乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑

1、乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑（ 2012 年版）、乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。.第一診斷為乳腺癌（ICD-10 ： C50 D05 ）， 行乳腺癌保留乳房手術(shù)（ ICD-9-CM-3:85.21 或 85.22 或 85.23 ，以 下簡稱保乳手術(shù)） 。.可手術(shù)乳腺癌0、I、部分n期患者，及部分n、 iii期（炎性乳腺癌除外）經(jīng)新輔助化療降期患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)乳腺癌診療規(guī)范（ 2011 年版） （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011 78 號） ， NCCN 乳腺癌臨床實踐指南（2011 年） 等。. 病史：發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，可無腫塊相關(guān)癥狀。.體征：乳腺觸及腫塊， 腺體局灶性增厚，

2、 乳頭溢液等。.輔助檢查：乳腺超聲，乳腺X 線攝影，乳腺MRI 、乳管鏡等。. 病理學診斷明確（組織病理學、細胞病理學） 。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)乳腺癌診療規(guī)范（ 2011 年版） （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011 78 號） ， NCCN 乳腺癌臨床實踐指南（2011 年） 等。. 早期乳腺癌行保乳手術(shù)加放療可獲得與乳房切除手術(shù)同樣的效果。.保乳手術(shù)相對乳房切除手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且可獲得良好的美容效果。.需要強調(diào)的是：1 ）應(yīng)當嚴格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證；2 ）開展保乳手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)當能夠獨立完成手術(shù)切緣的組織病理學檢查，保證切緣陰性；3 ）開展保乳手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)當具備放療的設(shè)備和技術(shù)，否則術(shù)后應(yīng)

3、當將患者轉(zhuǎn)入有相應(yīng)設(shè)備的醫(yī)院進行放射治療。四）標準住院日為w 12天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合ICD-10 ： C50D05 乳腺癌疾病編碼。.患者有保乳意愿且無手術(shù)禁忌；乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣；可獲得良好的美容效果。. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備2-4 天。. 必需的檢查項目：1 ）血常規(guī) + 血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；2 ）心電圖、胸部X 線平片；3 ） B 超：雙乳、雙腋下、鎖骨上、腹盆；雙乳腺X線攝影。.根據(jù)

4、情況可選擇的檢查項目：1 ）腫瘤標志物；2 ） ECT 全身骨掃描；3 ）雙乳 MRI 、超聲心動圖、血或尿妊娠試驗；4 ）檢查結(jié)果提示腫瘤有轉(zhuǎn)移時，可進行相關(guān)部位 CT或 MRI 檢查；5） ERPR、 HER2 檢查；6 ）合并其他疾病相關(guān)檢查：如心肌酶譜、 24 小時動態(tài)心電圖、心肺功能檢查等。（七）手術(shù)日為入院第 3-5 天。. 麻醉方式：全身麻醉。.手術(shù)內(nèi)固定物：如切緣鈦夾標志等。.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥等。.輸血：視術(shù)中情況而定。.病理：1 ）術(shù)中病理診斷：保乳手術(shù)標本的規(guī)范處理包括原發(fā)灶標本進行上下、內(nèi)外、前后標記；鈣化灶活檢時行鉬靶攝片；由病理科進行標本周圍斷端冰凍檢查，明確是

5、否切緣陰性，切緣陰性即保乳手術(shù)成功。2 ）術(shù)后病理診斷：病理報告中對保乳標本的評價應(yīng)包括以下內(nèi)容：大體檢查應(yīng)明確多方位切緣情況（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）（八）術(shù)后住院恢復 5-7 天。全麻術(shù)后麻醉恢復平穩(wěn)后，轉(zhuǎn)回外科病房。術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、輸液、維持水電解質(zhì)平衡治療?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，I類手術(shù)切口原則上可不使用抗菌藥物；如為高齡或免疫缺陷者等高危人群，可預防性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)前30 分鐘至 2 小時內(nèi)給藥，總的預防性應(yīng)用抗菌藥物時間不超過24 小時， 個別情況可延長至 48小時。（九）出院標準。. 病人一般情況良好，體溫正常，完

6、成復查項目。.傷口愈合好：引流管拔除或引流液每日 50ml 以下，傷口無感染，傷口無皮下積液或皮下積液小于 20ml, 無皮瓣壞死。.沒有需要住院處理的與本手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥。（十）變異及原因分析. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。.術(shù)中保乳標本切緣陽性表示保乳失敗，建議改為乳房切除手術(shù)。.術(shù)前診斷行Core needle 穿刺活檢 （包括真空輔助活檢） 。. 圍手術(shù)期并發(fā)癥,可能造成住院日延長或費用超出參考費用標準。.醫(yī)師認可的變異原因。.其他患者方面的原因等。（十一）參考費用標準:1.2-1.8 萬元。乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑二、乳腺癌保留乳房手術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷

7、為 乳腺癌（ICD-10: C50/ D05）:臨床0、I、部分H期患者，及部分n、III期（炎性乳腺癌除外）經(jīng)新輔助化療降期患者行乳腺癌保留乳房手術(shù)（ICD-9-CM-3:85.21 或85.22或85.23 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日 標準住院日：w 12天時間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口完成入院病歷書寫口開具化驗單及相關(guān)檢查口 完成術(shù)削準備與術(shù)前評估口三級醫(yī)師查房術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口完成上級醫(yī)師查房記錄等口向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項口穿刺活檢（

8、視情況而定）口簽署手術(shù)及麻醉同意書、自費 藥品協(xié)議書、輸血同意書口完成必要的相關(guān)科室會診口 初步確定手術(shù)方式和日期口麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄口 手術(shù)（包括手術(shù)安全核對）口完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項口手術(shù)標本常規(guī)送病理檢查重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口乳腺腫瘤護理常規(guī)口三級護理口普通飲食口患者既往合并用藥臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、凝 血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、 血糖、感染性疾病篩查口胸片、心電圖口雙乳腺X線攝影口 超聲：雙乳、雙腋下、雙鎖 上、腹盆腔口 根據(jù)病情可選擇：雙乳MRI、 超聲心動圖、腫瘤標志物長期醫(yī)囑：口患者既往合并用藥臨時醫(yī)囑：

9、口備皮術(shù)前禁食禁飲口其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口全麻卜乳腺癌保乳術(shù)后護理 常規(guī)口禁食禁飲口吸氧（酌情）口心電監(jiān)護（酌情）口 口腔護理（酌情）口保留閉式引流口 腋卜負壓引流管接負壓引流 裝置口會陰護理（酌情）臨時醫(yī)囑：口導尿（酌情）口其它特殊醫(yī)囑口輸液、維持水電平衡口酌情使用止吐、鎮(zhèn)痛藥物主要 護理 工作口入院介紹口入院評估口指導患者進行相夫輔助檢查口術(shù)前準備術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食 禁飲）口沐浴、剪指甲、更衣口心理護理口患肢康復操指導口觀察患者病情變化口術(shù)后生活護理口術(shù)后疼痛護理口定時巡視病房病情 變異 記錄口無 口有，原因：.口無口有，原因：口無 口有，原因：護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第4-

10、6天 （術(shù)后第1日）住院第7-9天（術(shù)后第2-4日）住院第10-12天（術(shù)后第5-7日）主 要 診 療 工 作口上級醫(yī)師查房，觀察 病情變化口住院醫(yī)師完成常規(guī)病 歷書寫口注意引流量口上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫口觀察引流量口 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口 評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切 口愈合不良情況，明確是否出院口 根據(jù)引流情況確定拔出引流管 時間完成出院記錄、病案首頁、出院 證明書等口 向患者交代出院后的注意事項， 如返院復診時間，發(fā)生緊急情況 時處理等重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 一級護理口普通飲食口霧化吸入（酌情）口肢體功能治療臨時醫(yī)囑：口輸液、維持水電平衡口 酌情使用止吐、止痛藥物長期醫(yī)囑：口二級護理（術(shù)后第二天 開始）臨時醫(yī)囑： 口換藥出院醫(yī)囑：口出院帶藥主要 護理