私募基金投資者基本信息表模版

1、附件1-1：投資者基本信息表（自然人）姓名性別年齡證件類(lèi)型證件號(hào)碼國(guó)籍職業(yè)職務(wù)聯(lián)系方式座機(jī)移動(dòng)電話(huà)郵編電子郵箱住址資產(chǎn)規(guī)模金融資產(chǎn)不低于500萬(wàn)元人民幣，或者最近3年個(gè)人年均收入不低于50萬(wàn)元人民幣 是 否*私募基金或者資產(chǎn)管理計(jì)劃投資者，最近20個(gè)交易日金融資產(chǎn)均不得低于人民幣300萬(wàn)元，或者最近三年個(gè)人年均收入不低于人民幣50萬(wàn)元 是 否投資經(jīng)歷具有2年以上證券、基金、期貨、黃金、外匯、股權(quán)、非標(biāo)債權(quán)等投資經(jīng)歷，或者具有2年以上金融產(chǎn)品設(shè)計(jì)、投資、風(fēng)險(xiǎn)管理及相關(guān)工作經(jīng)歷的自然人投資者，或者屬于證券提貨投資者適當(dāng)性管理辦法第八條第（一）款所規(guī)定的專(zhuān)業(yè)投資者的高級(jí)管理人員、獲得職業(yè)資格認(rèn)證的從

2、事金融相關(guān)業(yè)務(wù)的注冊(cè)會(huì)計(jì)師和律師。 是 否是否存在實(shí)際控制關(guān)系否（ ），是（ ）請(qǐng)說(shuō)明：交易的實(shí)際受益人本人（ ），他人（ ）請(qǐng)說(shuō)明：是否有不良誠(chéng)信記錄否（ ），是（ ）請(qǐng)說(shuō)明：本人保證資金來(lái)源的合法性和所提供資料的真實(shí)性、有效性、準(zhǔn)確性、完整性，并對(duì)其承擔(dān)責(zé)任。投資者簽字： 年 月 日經(jīng)辦人簽章： 募集機(jī)構(gòu)蓋章：復(fù)核人簽章： 年 月 日*注：私募基金投資者須符合證券期貨投資者適當(dāng)性管理辦法第十四條“一定時(shí)期”的規(guī)定附件1-2：投資者基本信息表（機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱(chēng)*機(jī)構(gòu)類(lèi)型機(jī)構(gòu)證件類(lèi)型機(jī)構(gòu)證件編號(hào)有效期機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明資質(zhì)證書(shū)編號(hào)經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)地址辦公地址 注冊(cè)資本控股股東或?qū)嶋H控制人法定代表或負(fù)責(zé)人姓

3、名性別年齡證件類(lèi)型證件號(hào)碼職務(wù)電子郵箱證件有效期聯(lián)系方式座機(jī)移動(dòng)電話(huà)辦公郵箱辦公地址指定授權(quán)經(jīng)辦人姓名性別年齡證件類(lèi)型證件號(hào)碼職務(wù)電子郵箱證件有效期聯(lián)系方式辦公郵編辦公地址與該機(jī)構(gòu)關(guān)系是否為下列機(jī)構(gòu)符合證券期貨投資者適當(dāng)性管理辦法第八條第（一）款所規(guī)定的證券公司、期貨公司、基金管理公司及其子公司、商業(yè)銀行、保險(xiǎn)公司、信托公司、財(cái)務(wù)公司；或在中國(guó)證券投資基金業(yè)協(xié)會(huì)登記或者備案的證券公司子公司、期貨公司子公司、私募基金管理人；或者第（三）款所規(guī)定的合格境外機(jī)構(gòu)投資者（QFII），人民幣合格境外機(jī)構(gòu)投資者（RQFII）；或者第（四）款的規(guī)定，最近1年末凈資產(chǎn)不低于2000萬(wàn)元，最近1年末金融資產(chǎn)不低于1000萬(wàn)元，具有2年以上證券、基金、期貨、黃金、外匯等投資經(jīng)歷。（）是（）否資產(chǎn)規(guī)模*私募基金或者資產(chǎn)管理計(jì)劃投資者，最近三個(gè)月月末資產(chǎn)均超過(guò)（含）人民幣1000萬(wàn)元（）是（）否是否存在實(shí)際控制關(guān)系否（）是（）請(qǐng)說(shuō)明：交易的實(shí)際受益人本人（），其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人（），請(qǐng)說(shuō)明：是否有不良誠(chéng)估記錄否（），是（），請(qǐng)說(shuō)明：本機(jī)構(gòu)保證資金來(lái)源的合法性和所提供資料的真實(shí)性、有效性、準(zhǔn)確性、完整性，并對(duì)其承擔(dān)責(zé)任。機(jī)構(gòu)指定授權(quán)經(jīng)辦人簽字： 年 月 日經(jīng)辦人簽章：募集機(jī)構(gòu)蓋章：復(fù)核人簽章：年 月 日*注1:“機(jī)構(gòu)類(lèi)型”參照協(xié)會(huì)基金行