EHF-流行性出血熱

1、流行性出血熱epidemic hemorrhagic fever EHF南京市第二醫(yī)院感染科朱 平第一頁，共七十一頁。概述病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS)自然疫源性疾病主要傳染源：鼠根本病理變化：全身廣泛小血管、毛細血管損害臨床特征：發(fā)熱、休克、出血及腎臟損害。 典型病例呈五期經(jīng)過第二頁，共七十一頁。病原學(xué)流行性出血熱病毒布尼亞病毒科， 漢坦病毒屬負性單鏈RNA病毒形態(tài)：圓形或卵圓形包括外膜和核心第三頁，共七十一頁。EHFV基因組S基因：核衣殼蛋白NP)M基因：膜蛋白一種糖蛋白L基因：聚合酶第四頁，共七十一

2、頁。免疫原性核蛋白免疫原性強，抗原決定簇穩(wěn)定。核蛋白抗體有利于早期診斷膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原誘導(dǎo)機體產(chǎn)生保護性抗體中和抗體血凝抗原有利于病毒感染靶細胞第五頁，共七十一頁。血清學(xué)分型至少可分16型：漢灘病毒野鼠型漢城病毒家鼠型普馬拿病毒棕背鲆型希望山病毒田鼠型漢灘病毒、漢城病毒、普馬拿病毒、何貝爾格萊德-多布拉伐病毒引起人類HFRS我國主要流行漢灘病毒和漢城病毒第六頁，共七十一頁。抵抗力對外界抵抗力不強對乙醚、氯仿和去氧膽酸鹽敏感不耐熱、不耐酸對紫外線、酒精和碘酒敏感第七頁，共七十一頁。流行病學(xué)傳染源： 鼠黑線姬鼠和褐家屬、大林姬鼠 人不是主要傳染源黑線姬鼠褐家鼠第八頁，共七十一頁。傳播途

3、徑動物傳播 呼吸道傳播接觸傳播消化管傳播 蟲媒傳播螨媒傳播 垂直傳播：母嬰傳播 第九頁，共七十一頁。易感人群人群普遍易感本病隱性感染率低: 野鼠型為1%4%，家鼠型為5%16% 感染后大多發(fā)病并獲得穩(wěn)定的免疫力第十頁，共七十一頁。第十一頁，共七十一頁。第十二頁，共七十一頁。流行特征地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國疫情最重季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，有明顯頂峰季節(jié)黑線姬鼠：11月-次年1月頂峰，5-7月小頂峰家鼠：3-5月頂峰林區(qū)姬鼠：夏季頂峰人群分布：男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。男:女為2:1，1660歲年齡段人群發(fā)病占發(fā)病90%，農(nóng)民占發(fā)病的80%。與接觸傳染源時機的多少有關(guān)第十三頁，共七十

4、一頁。發(fā)病機制EHFV侵入人體 血流 全身 與血小板、內(nèi)皮細胞和單核細胞外表受體結(jié)合進入細胞并侵入骨髓、肝、脾、肺、腎及淋巴結(jié)等組織 增殖 入血病毒血癥第十四頁，共七十一頁。細胞和器官損害機制病毒直接作用病毒血癥期，中毒病癥病癥的輕重與病毒抗原的差異和毒力相關(guān)組織中能檢出病毒抗原，有抗原分布的細胞發(fā)生病變EHFV可引起培養(yǎng)細胞病變第十五頁，共七十一頁。免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷型變態(tài)反響：免疫復(fù)合物是血管和腎臟損害的原因其他免疫應(yīng)答：早期特異性IgE抗體升高，存在型變態(tài)反響血小板減少和腎小管損害與型變態(tài)反響有關(guān)通過CTL細胞介導(dǎo)損傷機體細胞，型變態(tài)反響淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞第十六頁，共七十

5、一頁。各種細胞因子和介質(zhì)的作用EHFV誘導(dǎo)巨噬細胞和T細胞釋放細胞因子和介質(zhì)IL-1和TNF：發(fā)熱TNF：休克和器官衰竭內(nèi)皮素、血栓素B2、AT-2升高，減少腎血流量和腎小球濾過率，促進腎功衰竭第十七頁，共七十一頁。休克的發(fā)生機制原發(fā)性休克：血管通透性增加，血漿外滲，血容量下降血液濃縮，血粘度升高和DIC 循環(huán)淤滯 有效血容量進一步降低繼發(fā)性休克：大出血繼發(fā)感染水電解質(zhì)補充缺乏第十八頁，共七十一頁。出血的發(fā)生機制血管壁損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機制異常第十九頁，共七十一頁。急性腎功能衰竭的發(fā)生機制腎血流缺乏腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形

6、成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔阻塞第二十頁，共七十一頁。病理解剖根本病理變化：全身廣泛小血管損傷導(dǎo)致多臟器病變血管變化：小血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死管壁呈不規(guī)那么收縮和擴張纖維素樣壞死和崩解管腔內(nèi)可有微血栓形成第二十一頁，共七十一頁。腎臟變化腫大,水腫,包膜緊張破裂皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)充血出血腎小球病變輕微,充血、基底膜增厚、微血栓形成,腎小管病變嚴重,上皮細胞變性、壞死，管腔內(nèi)出現(xiàn)各種脫落細胞及管型第二十二頁，共七十一頁。A腎小球大局部呈凝固性壞死，毛細血管襻及鮑曼氏囊結(jié)構(gòu)破壞，模糊 不清，細胞色淡，內(nèi)殘存少數(shù)細胞核；B腎小球普遍壞死，上皮細胞及基底膜別離，多數(shù)小管內(nèi)批細胞破碎消

7、失。第二十三頁，共七十一頁。心臟心內(nèi)膜下出血,心纖維變性,炎癥細胞浸潤腦垂體水腫出血,變性壞死,皮層、海馬回基底節(jié)炎癥細胞浸潤肺間質(zhì)水腫、出血、肺實變、肺泡壁增厚、肺內(nèi)水腫肝、脾、腎上腺、胸腺、胰腺、胃腸 充血、出血,灶性壞死第二十四頁，共七十一頁。 HFRS患者尸檢所見，大腦腦回血管普遍擴張，充血（如圖所示）第二十五頁，共七十一頁。臨床表現(xiàn)潛伏期：446天，2周多見典型病例具有三大主癥：發(fā)熱，出血和腎臟損害典型病例病程分5期：發(fā)熱期低血壓休克期少尿期多尿期恢復(fù)期重癥病例可有二或三期重疊，而輕癥不典型病例那么可越期而不具備五期經(jīng)過第二十六頁，共七十一頁。發(fā)熱期發(fā)熱：39-40C之間，稽留熱和弛

8、張熱。體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒病癥：三痛、胃腸道病癥、中毒性神經(jīng)精神病癥毛細血管損害：充血、出血和滲出水腫滲出水腫越重，病情越重腎損害：蛋白尿和管型，尿中膜狀物，少尿或無尿第二十七頁，共七十一頁。 男34歲，發(fā)病后第2天，左眼球結(jié)膜明顯出血第二十八頁，共七十一頁。 女，31歲，發(fā)病后第4天。面部、軀干、四肢及內(nèi)臟器官均出血。圖片顯示為胸壁皮膚搔抓出血（ 所示）第二十九頁，共七十一頁。尿膜狀物提示腎損害程度嚴重第三十頁，共七十一頁。發(fā)熱三紅酒醉貌，頭眼腰痛像感冒，腋腭鞭擊出血點，惡心嘔吐蛋白尿。第三十一頁，共七十一頁。低血壓休克期病程4-6日持續(xù)1-3天。多發(fā)生在第46d持續(xù)時間長短

9、與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。發(fā)熱漸退，但其他病癥反而加重一般出現(xiàn)在退熱前12d，或熱退同時血壓下降促進DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能衰竭的發(fā)生第三十二頁，共七十一頁。意識障礙末梢循環(huán)障礙少尿無尿CVP 6mmH2O難治性休克：休克24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上第三十三頁，共七十一頁。少尿期病程第5-8天繼低血壓休克期出現(xiàn)。少尿500ml/24小時，無尿2000ml/24h，腎功能未見改善多尿后期：尿量3000ml/24h，腎功能改善注意水電解質(zhì)補充，防止繼發(fā)感染，防止繼發(fā)性休克第三十六頁，共七十一頁。恢復(fù)期尿量2000ml/24h精神、食欲根本恢復(fù)1-3個月體力才能完全恢

10、復(fù)后遺癥少數(shù)患者留有高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退第三十七頁，共七十一頁。臨床分型根據(jù)發(fā)熱上下、中毒病癥輕重、出血和休克、腎功能損害程度分5型：輕型：中型：重型：危重型：非典型型：第三十八頁，共七十一頁。特殊臨床表現(xiàn)胃腸類型:吐瀉,休克和腎衰傷寒型:持續(xù)高熱,相對緩脈,脾腫大,WBC降低肝炎型:乏力,納差,惡心,嘔吐,黃疸,肝腫大腎炎型:發(fā)熱出血不明顯,浮腫,貧血,蛋白尿,氮質(zhì)血癥急腹癥型:腹痛,惡心,嘔吐,壓痛,反跳痛腦炎型:發(fā)熱,頭痛,嘔吐,反射性亢進,昏迷,幻覺肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困難,哮喘-ARDS,預(yù)后極差暈厥型:心律失常紫癜型腔道出血型第三十九頁，共七十一頁。實驗室檢

11、查第四十頁，共七十一頁。血常規(guī)改變與病期和病情輕重有關(guān)第3病日起，WBC升高，初期中性粒細胞增多，4-5病日后，淋巴細胞增多，可見異淋第2病日起，PLT減少，可見異型血小板血液濃縮，RBC和血紅蛋白升高第四十一頁，共七十一頁。尿常規(guī)尿蛋白：第2病日可出現(xiàn)，蛋白量逐漸增多膜狀物：蛋白和脫落上皮細胞的凝聚物巨大融合細胞：管型和紅細胞第四十二頁，共七十一頁。血液生化檢查BUN和Cr：血氣分析：發(fā)熱期：呼吸性堿中毒休克期和少尿期：代謝性酸中毒血鉀、鈉、氯，血鈣：第四十三頁，共七十一頁。凝血功能血小板：減少，粘附、聚集和釋放功能降低DIC：高凝期：凝血時間縮短消耗性低凝期：纖維蛋白原降低，PT延長纖溶亢

12、進期：FDP升高第四十四頁，共七十一頁。免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查：血液、尿沉渣細胞免疫熒光ELISA膠體金特異性抗體檢查：血清第四十五頁，共七十一頁。PCR技術(shù)其他檢查肝功能：ALT 、TBIL心電圖：竇性心動過緩、 傳導(dǎo)阻滯、心肌損害表現(xiàn)眼壓增高，視乳頭水腫X-線：肺淤血、肺水腫，胸腔積液和胸膜反響第四十六頁，共七十一頁。并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥:腦炎、腦水腫肺水腫急性呼吸窘迫綜合征ARDS)：肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致低氧血癥心源性水腫：其他：腎破裂，繼發(fā)感染等第四十七頁，共七十一頁。診斷流行病學(xué)資料：臨床特征性病癥和體征：早期3種主要表現(xiàn)：發(fā)熱、毛細血管損傷、腎損傷病程的5期經(jīng)過：實驗室檢查

13、：血常規(guī)：血液濃縮、異淋出現(xiàn)，血小板減少尿常規(guī)：大量蛋白血清學(xué)檢查RT-PCR檢測EHF病毒RNA第四十八頁，共七十一頁。鑒別診斷發(fā)熱期：上呼吸道感染敗血癥急性胃腸炎和菌痢休克期：其他感染性休克少尿期：急性腎炎其他原因急性腎功能衰竭第四十九頁，共七十一頁。鑒別診斷出血：消化性潰瘍出血血小板減少性紫癜其他原因所致DICARDS：其他原因引起的ARDS腹痛：急腹癥第五十頁，共七十一頁。預(yù)后與病情輕重、治療遲早，措施正確與否相關(guān)早期診斷，治療措施改進，預(yù)后改善第五十一頁，共七十一頁。治療治療原那么：三早一就早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療，就近治療綜合療法為主早期抗病毒治療中晚期對癥治療防治休克、腎功能

14、衰竭和出血第五十二頁，共七十一頁。發(fā)熱期治療原那么：控制感染減輕外滲改善中毒病癥預(yù)防DIC第五十三頁，共七十一頁。控制感染發(fā)病4天內(nèi)抗病毒治療：利巴韋林第五十四頁，共七十一頁。減輕外滲早期臥床休息降低血管通透性：路丁、VC補充平衡鹽液和葡萄糖鹽水甘露醇提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫第五十五頁，共七十一頁。改善中毒病癥高熱：物理降溫。防止大汗中毒病癥嚴重：地塞米松嘔吐：止吐藥第五十六頁，共七十一頁。預(yù)防DIC降低血液粘滯性：低分子右旋糖酐、丹參檢查凝血時間，及時給與小劑量肝素抗凝第五十七頁，共七十一頁。低血壓休克期治療原那么補充血容量糾正酸中毒改善微循環(huán)第五十八頁，共七十一頁。補充血容量早期

15、快速：4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定適量：晶膠結(jié)合，平衡鹽為主。第五十九頁，共七十一頁。糾正酸中毒5%碳酸氫鈉溶液改善微循環(huán)血管活性藥物：多巴胺腎上腺皮質(zhì)激素第六十頁，共七十一頁。少尿期治療原那么穩(wěn)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促：促進利尿?qū)В簩?dǎo)瀉透：透析治療第六十一頁，共七十一頁。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境補液量：前一日尿量+嘔吐量+500-700ml補液成分：高滲葡萄糖液。糾正代謝性酸中毒：5%碳酸氫鈉第六十二頁，共七十一頁。促進利尿減輕腎間質(zhì)水腫：甘露醇利尿藥物：呋塞米血管擴張劑：酚妥拉明、654-2第六十三頁，共七十一頁。導(dǎo)瀉和放血療法少尿期防止高血容量綜合征和高血鉀導(dǎo)瀉：甘露醇口服、硫酸鎂、中藥大黃放血：少用。可放300-400m

16、l。透析療法明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀、高血容量綜合征第六十四頁，共七十一頁。多尿期治療原那么：移行期和多尿早期同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡防治繼發(fā)感染第六十五頁，共七十一頁。維持水電解質(zhì)平衡半流質(zhì)和含鉀食物口服補液為主防治繼發(fā)感染注意口腔衛(wèi)生室內(nèi)空氣消毒感染及時診斷治療禁用腎毒性藥物第六十六頁，共七十一頁。恢復(fù)期治療原那么：補充營養(yǎng)恢復(fù)工作定期復(fù)查第六十七頁，共七十一頁。并發(fā)癥治療消化道出血：病因治療：DIC：補充凝血因子、血小板尿毒癥：透析治療凝血酶口服中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：抽搐：鎮(zhèn)靜-安定腦水腫或顱內(nèi)高壓：脫水-甘露醇無尿：透析第六十八頁，共七十一頁。并發(fā)癥治療心力衰竭肺水腫：停止輸液強心：西地蘭鎮(zhèn)靜：地西半擴血管和利尿藥物導(dǎo)瀉和透析治療ARDS：大劑量腎上腺皮質(zhì)激素呼吸機治療自發(fā)性腎破裂：手術(shù)第六十九