婦科手術(shù)選擇

1、婦科手術(shù)方式的選擇與思考 婦產(chǎn)科 佐滿珍第一頁，共三十三頁?，F(xiàn)代婦科醫(yī)師思維模式的改變宮腔鏡、腹腔鏡的問世對女性盆腔解剖與功能的重新認(rèn)識婦科臨床手術(shù)技巧不斷提高傳統(tǒng)的開腹手術(shù) 微創(chuàng)術(shù)式與改進的各種陰道手術(shù)為主流第二頁，共三十三頁?，F(xiàn)代婦科醫(yī)師思維模式的改變現(xiàn)代微創(chuàng)理念構(gòu)建醫(yī)生要重視從微創(chuàng)技術(shù)到微創(chuàng)理念的轉(zhuǎn)變作為一項原那么問題在于如何到達(dá)微創(chuàng)的目的，取得微創(chuàng)的效果第三頁，共三十三頁。如何選擇手術(shù)方式臨床醫(yī)師與患者同樣面對多種手術(shù)方式各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點、適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)效果等是醫(yī)患共同關(guān)注的問題如何選擇最佳答案的手術(shù)方式解除患者病痛是值得探討與思考的重點第四頁，共三十三頁。開腹手術(shù)利&弊優(yōu)點

2、：手術(shù)視野與盆腔解剖暴露清楚，縫扎止血徹底通過手的觸覺、肉眼的直視，技術(shù)成熟,手術(shù)在三維空間觀察,術(shù)者能完成各種較為復(fù)雜的手術(shù)是經(jīng)典的婦科惡性腫瘤手術(shù)治療的第一選擇 較好的預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥第五頁，共三十三頁。開腹手術(shù)利&弊開腹手術(shù)技巧根治婦科惡性腫瘤的手術(shù)中占主要地位(1878年)適于有盆腔手術(shù)史、盆腔嚴(yán)重粘連的患者在其他手術(shù)不能完成或失敗后的最后補救方式也是陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)無法完成時的第二選擇開腹手術(shù)是婦科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握的最根本功底，必須嫻熟掌握第六頁，共三十三頁。開腹手術(shù)利&弊傳統(tǒng)開腹手術(shù)缺點：腹部切口長不美觀胃腸道干擾多術(shù)后康復(fù)慢第七頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊近30多年開展起

3、來的主要微創(chuàng)手術(shù)之一主要優(yōu)點：腹部切口小創(chuàng)傷小盆腔胃腸干擾少視野大術(shù)后排氣快，患者下床活動早康復(fù)快，出院快圍手術(shù)期生活質(zhì)量高等第八頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊適于各種婦科手術(shù)解決婦科急腹癥首選各種婦科良性腫瘤的最佳答案手術(shù)方式如：宮外孕失血性休克、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等；在積極抗休克同時，可急診行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中因腹腔鏡的放大作用，出血點暴露清楚，搶救時間與手術(shù)時間明顯縮短于開腹手術(shù)，并可行自體血回收第九頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊不明原因慢性盆腔痛或腹水的探查如：子宮內(nèi)膜異位癥的術(shù)前診斷與分期；惡性腫瘤術(shù)前的活檢與診斷，為各種復(fù)雜婦科疾病的進一步診斷與治療提供最可靠的臨床依據(jù)輔助

4、各種陰道手術(shù)：成為手術(shù)醫(yī)師的第三只眼睛，減少陰道操作的難度，擴大陰道手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)后再次行腹腔鏡檢查，可檢查手術(shù)質(zhì)量、排除盆腔內(nèi)活動性出血、有效減少術(shù)后并發(fā)癥第十頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊妊娠期間合并婦科急腹癥腹腔鏡是較好方法妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、合并輸卵管扭轉(zhuǎn)、妊娠合并闌尾炎等。假設(shè)行開腹手術(shù)對妊娠子宮干擾大，術(shù)后流產(chǎn)率高 腹腔鏡小切口，經(jīng)各種微創(chuàng)器械操作對子宮干擾小，術(shù)后多數(shù)孕婦可繼續(xù)妊娠；因子宮增大，穿刺過程易損傷子宮，且術(shù)中操作困難，故最好在早中期妊娠時行婦科手術(shù)治療術(shù)中CO氣腹導(dǎo)致孕婦體內(nèi)的酸性環(huán)境可導(dǎo)致胎心變快，但一般腹腔鏡手術(shù)時間短，術(shù)中持續(xù)給氧，術(shù)后胎心可很快恢復(fù)正常

5、第十一頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊治療卵巢惡性腫瘤存在以下風(fēng)險： 醫(yī)源性腫瘤破裂， 腫瘤的分期缺乏 CO2氣腹時惡性腫瘤細(xì)胞的腹膜種植及轉(zhuǎn)移 穿刺部位的轉(zhuǎn)移最新的研究說明：對于早期或低危的卵巢癌患者,腹腔鏡完成卵巢癌的全面分期和探查手術(shù),其腹腔鏡下手術(shù)的5年存活率與開腹手術(shù)相似。因此,為未來腹腔鏡卵巢癌的手術(shù)奠定了理論根底第十二頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊治療子宮惡性腫瘤：在盆腔淋巴結(jié)與腹主動脈淋巴結(jié)清掃中有著明顯的優(yōu)勢鏡下清掃淋巴結(jié)盆腔解剖清晰術(shù)中出血少 主要用于早期惡性腫瘤的治療，目前已有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢第十三頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊缺點：腹腔鏡手術(shù)失去術(shù)者手的觸覺，

6、手術(shù)空間有限，不適于較大的子宮肌瘤、多發(fā)壁間小手術(shù)有的醫(yī)師認(rèn)為，此類手術(shù)也可在鏡下順利完成，在恥上打孔觸摸探雷，腹腔鏡輔助的子宮肌瘤剝除術(shù)有盆腔手術(shù)史、盆腔嚴(yán)重粘連的患者，盆腔解剖關(guān)系模糊、別離困難，術(shù)中損傷輸尿管、膀胱、腸道等部位的并發(fā)癥時機相對較多第十四頁，共三十三頁。腹腔鏡手術(shù)利&弊腹腔鏡下對子宮動靜脈切斷止血一般較徹底，但偶有術(shù)后因電凝部位血痂脫落導(dǎo)致盆腔內(nèi)大量出血者冰腎上腺素鹽水保守治療在子宮次全切除術(shù)中，宮頸殘端殘留相對較多，術(shù)后發(fā)生宮頸殘端癌病變、宮頸囊腫的幾率較高第十五頁，共三十三頁。宮腔鏡手術(shù)利&弊宮腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)典范診斷異常子宮出血性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡下檢查子宮內(nèi)膜病變準(zhǔn)

7、確率高。同時可用于子宮內(nèi)膜癌前病變和早期子宮內(nèi)膜癌的治療，取得很好的效果不孕癥診斷治療：宮腔鏡下近端輸卵管阻塞再通術(shù)、宮腔鏡下體外授精-胚胎移植術(shù)第十六頁，共三十三頁。宮腔鏡手術(shù)利&弊施行粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)宮腔粘連別離術(shù)子宮中隔切除術(shù)子宮內(nèi)膜取出術(shù)宮內(nèi)妊娠物殘留去除：刮吸、鉗夾與電切第十七頁，共三十三頁。宮腔鏡手術(shù)利&弊宮腔鏡常見并發(fā)癥：子宮穿孔胃腸道損傷體液超負(fù)荷綜合征空氣栓塞等 目前宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已成為成熟的技術(shù)，發(fā)揮著更完善的臨床作用第十八頁，共三十三頁。陰道手術(shù)利&弊古老的傳統(tǒng)手術(shù)，有上百年的歷史利用盆底陰道的天然通道施術(shù)，體表不留任何瘢痕，它是最實用的、最微創(chuàng)

8、的手術(shù)方式。此類手術(shù)更符微創(chuàng)理念三少四快一低： 出血少、干擾少、疼痛少 手術(shù)快、排氣快、康復(fù)快、出院快 費用低 第十九頁，共三十三頁。陰道手術(shù)利&弊傳統(tǒng)的陰道手術(shù)主要用于：子宮脫垂的陰式子宮切除術(shù)陰道前后壁脫垂的修補術(shù)張力性尿失禁的糾正術(shù)等第二十頁，共三十三頁。陰道手術(shù)利&弊其適應(yīng)證范圍極其有限，術(shù)后生殖道脫垂復(fù)發(fā)率高大子宮、盆腔粘連嚴(yán)重者難以獨立完成陰道手術(shù)視野小，通道窄，解剖復(fù)雜手術(shù)操作不熟練者有時會導(dǎo)致泌尿道、腸道損傷第二十一頁，共三十三頁。盆底解剖的現(xiàn)代理論觀點盆底整體理論學(xué)說 -Petros和Ulmstren于1990年提出吊床假說和陰道支持結(jié)構(gòu)的3個水平理論 -Delancey于1

9、994年提出第二十二頁，共三十三頁。盆底整體理論學(xué)說女性盆底的結(jié)構(gòu)與功能是一相互聯(lián)系的、動態(tài)的解剖學(xué)整體。附著于盆壁與器官的韌帶、肌肉和筋膜共同形成盆底支撐，維持盆腔功能。任一結(jié)構(gòu)的損傷都可能引起盆底支持缺陷。第二十三頁，共三十三頁。吊床理論觀點 尿道閉合壓的維持依賴于壓力沿著恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支撐結(jié)構(gòu)(hammock)向膀胱頸和尿道近端的有效傳導(dǎo) 肛提肌板是穩(wěn)定這一結(jié)構(gòu)的重要成分第二十四頁，共三十三頁。陰道支持三個水平理論水平一：為子宮、陰道上1/3支持結(jié)構(gòu) 主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體水平二：支持膀胱、陰道上2/3和直腸 肛提肌群及直腸/宮頸陰道筋膜水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu) 會陰體及括約肌第二十

10、五頁，共三十三頁。現(xiàn)代盆底重建手術(shù)注重保護盆底組織的整體結(jié)構(gòu)，減少對盆底組織的損害與干擾，利用聚丙烯網(wǎng)片材料進行補片加固、或吊帶進行懸吊，可很好的重建盆底及糾正生殖道脫垂,取得了很好的效果此類手術(shù)也可用腹腔鏡或腹部小切口等輔助下進行，擴大了手術(shù)適應(yīng)證第二十六頁，共三十三頁?，F(xiàn)代盆底重建手術(shù)盆底重建手術(shù)是陰道手術(shù)最獨特的手術(shù)方式，其他手術(shù)不能取代。此類手術(shù)時間短，多在半小時內(nèi)完成。手術(shù)技術(shù)較易掌握，但術(shù)者必須對女性盆底解剖有詳細(xì)的了解，也是婦科手術(shù)中較難掌握的術(shù)式第二十七頁，共三十三頁。如何選擇： 開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腔鏡手術(shù)？第二十八頁，共三十三頁。掌握適應(yīng)癥 選擇最適宜的手術(shù)方式什么是適宜的

11、選擇 病人，疾病 or 醫(yī)生，方式適應(yīng)癥的選擇 相對的，絕對的or 有限制的醫(yī)生與技術(shù) 一個醫(yī)生對于各種技術(shù) 一種技術(shù)對于各位醫(yī)生第二十九頁，共三十三頁。如何做一位優(yōu)秀的婦產(chǎn)科醫(yī)生掌握適應(yīng)癥 選擇最適宜的手術(shù)方式掌握診治原那么 遵循處理標(biāo)準(zhǔn)掌握技術(shù)要領(lǐng)防止并發(fā)癥掌握訓(xùn)練要求循序漸進四大方針第三十頁，共三十三頁。掌握四項根本原那么醫(yī)源性創(chuàng)傷最小的原那么：在療效相同的情況下，選擇最小創(chuàng)傷。風(fēng)險最低原那么：醫(yī)療行為是有風(fēng)險的行為。為了患者的平安，醫(yī)生選擇首選的是自己熟悉的方法。費用最低原那么：醫(yī)療行為是經(jīng)濟行為，醫(yī)療費用是某些患者選擇治療的第一前提。也成為能否完成醫(yī)療行為的前提之一。創(chuàng)新的原那么：醫(yī)生是最聰明和最勤勞的人群之一。醫(yī)生的所有人的努力，才使患者治療的方法創(chuàng)傷越來越小，療效越來越好。而創(chuàng)新是這個開展方向的原動力第三十一頁，共三十三頁。謝謝聆聽第三十二頁，共三十三頁。內(nèi)容總結(jié)婦科手術(shù)方式的選擇與思考。醫(yī)生要重視從微創(chuàng)技術(shù)到微