休克病例分享

1、休克 -病例分享 西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院兒科 楊霞第一頁，共二十七頁。 病例回憶患兒、男、2歲代訴：不語、反響遲鈍1小時現(xiàn)病史：1小時前被蜂蟄傷后突然哭鬧，全身疼痛、瘙癢不適，繼之出現(xiàn)反響遲鈍、不語，無頭痛、頭暈、胸悶、氣短，無腹痛、腹脹、抽搐等，嘔吐1次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質，大便失禁，無小便失禁。 近4天來流涕、輕微咳嗽第二頁，共二十七頁。入院查體：P：116次/分，R：23次/分，Bp：80/50mmHg，意識模糊、反響遲鈍，面色蒼白，手足冰涼、發(fā)紺，毛細血管充盈時間6秒，口唇發(fā)紺、枯燥，口腔黏膜枯燥，雙側瞳孔等大等圓，直徑3cm，對光反響靈敏，頸部略抵抗，雙肺、心腹無異常

2、，四肢肌張力低，雙側巴氏征陰性。第三頁，共二十七頁。診斷：1.休克早期代償期 2.蜂蟄傷 3.急性支氣管炎第四頁，共二十七頁。實驗室檢查第五頁，共二十七頁。第六頁，共二十七頁。第七頁，共二十七頁。第八頁，共二十七頁。第九頁，共二十七頁。第十頁，共二十七頁。處理：1.擴容生理鹽水、2:1液、維持輸液2.抗休克1:1000腎上腺素3.糖皮質激素抗過敏4.保護臟器心、腦、腎5.局部處理，全身抗感染等第十一頁，共二十七頁。疾病演變過程入院后1小時，患兒四肢末梢轉溫，毛細血管再充盈時間4秒，但仍無尿、口腔粘膜枯燥、發(fā)紺，四肢肌張力低。提示血容量仍缺乏。 給予生理鹽水再次擴容，氫化可的松抗過敏，多巴胺改善

3、微循環(huán)、保護腎臟，大劑量維生素C保護心臟，甘露醇防止腦水腫等。 血氣：輕微酸中毒。血糖升高15.58moml/l。血常規(guī)回報白細胞計數(shù)及中性增高，給予頭孢曲松抗感染。第十二頁，共二十七頁。入院后3小時 患兒有尿，意識恢復、哭鬧。四肢末梢溫暖，毛細血管再充盈時間2秒，口腔粘膜濕潤、紅潤，四肢肌張力正常。開始進食。復查血糖下降。復查血常規(guī)白細胞及中性仍高。入院 6小時患兒血糖再次上升，降低糖速，并給予2/3張低糖液體，監(jiān)測血糖。第十三頁，共二十七頁。入院12小時 患兒軀干、四肢皮膚出現(xiàn)紅斑，壓之褪色，瘙癢不適，考慮毒素過敏，靜點甲強龍，口服西替利嗪抗過敏治療。皮疹逐漸好轉。入院第3日皮疹消失，僅有

4、零星抓痕。血糖正常。復查血常規(guī)白細胞及中性仍高。入院第4日患兒精神、進食正常，家長要求出院。第十四頁，共二十七頁。缺乏之處擴容液選擇不當，出現(xiàn)血糖高血壓監(jiān)測尿量監(jiān)測感染指標未恢復正常，患兒出院吸取教訓： 疾病識別很重要，書本知識用 于臨床才能靈活。第十五頁，共二十七頁。液體復蘇：1.擴容:生理鹽水/2:1液的使用 量:10-20ml/kg,可用第2劑、第3劑 液速:30分鐘-1小時 液體選擇:一般用生理鹽水，有酸中毒時可選擇2:1液。 第十六頁，共二十七頁。2：1液的配制如需要100ml2:1液液體總量：100ml10%NaCL:100mlx2/3x0.9/10=6ml5%NaHCO3:100

5、mlx1/3x1.4/5=10ml但：休克處于應激狀態(tài)，血糖較高，對機體不利，故此期不宜使用含糖溶液，尤其是純葡萄糖溶液。第十七頁，共二十七頁。為防治心衰，第一次擴容總量應控制在200-300ml以內(nèi)，年長兒稍多，但不應超過400ml控制血糖的方法：第1h液體復蘇不用含糖液，當血糖大于11.1mmol/l，可靜脈滴注胰島素0.05/kg.h。經(jīng)驗證明，隨著病情好轉血糖會逐步降至正常。此時要及時給予含糖溶液，以防止低血糖的危險。第十八頁，共二十七頁。2.繼續(xù)和維持輸液：休克時血液重新分布，低血容量可能還要維持數(shù)日。繼續(xù)輸液：1/2張-2/3張液體 30-60ml/kg 5-10ml/kg.h 6

6、-8小時內(nèi)輸入維持液： 1/3張-1/5液體 60-80ml/kg 2-4ml/kg.h 24小時內(nèi)輸入24小時后根據(jù)病情調(diào)整治療方案。第十九頁，共二十七頁。液體復蘇擴容成功終點1.毛細血管再充盈時間1ml/kg.h6.意識正常。第二十頁，共二十七頁。血壓并不能單獨作為判定液體復蘇足夠的可信指標，血壓一旦下降，心血管功能衰竭會很快發(fā)生。新生兒：50-70/30-40mmHg1歲：年齡x2+80mmHg舒張壓為收縮壓的2/3低血壓：低于以上標準20mmHg第二十一頁，共二十七頁。液體過度的判斷與處理肝腫大肺部啰音處理：強心 暫停液體復蘇第二十二頁，共二十七頁。腎上腺素0.1%：0.01-0.03

7、mg/kg 靜推、皮下注射第二十三頁，共二十七頁。休克治療過中觀察的指標1.粘膜、皮膚彈性等2.尿量多少、尿比重， 休克糾正后輸注甘露醇觀察尿量3.血氣分析4.脈壓差5.HCT及Hb6.CRT毛細血管再充盈時間第二十四頁，共二十七頁。正性肌力藥、升壓藥、擴血管藥多巴胺、多巴酚丁胺北京兒童醫(yī)院的經(jīng)驗公式:體重x3mg/50ml=泵速nml/h =nug/kg.min第二十五頁，共二十七頁。謝謝大家第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容總結休克。4.保護臟器心、腦、腎。量:10-20ml/kg,可用第2劑、第3劑。液體選擇:一般用生理鹽水，有酸中毒時可選擇2:1液。2.繼續(xù)和維持輸液：休克時血液重新分布，低血容量可能還要維持數(shù)日。