2022醫(yī)學(xué)課件從2010年中國2型糖尿病防治指南更新談起

1、與時(shí)俱進(jìn)、順勢而行從2022?中國2型糖尿病防治指南?更新談起第一頁，共五十三頁。中國2型糖尿病及IGT患病率顯著上升 患病率 (%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al. N Engl J Med, 2022, 362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.楊文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.第二頁，共五十三頁。中國患者大血管及微血管并發(fā)癥均較高中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)

2、慢性并發(fā)癥調(diào)查組.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào). 2002, 24:447-451.患病率(%)010203040506070高血壓腦血管心血管下肢動(dòng)脈視網(wǎng)膜腎臟神經(jīng)31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全國住院患者中慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變的總患病率為73.2%第三頁，共五十三頁。中國糖尿病HbA1c達(dá)標(biāo)率雖有所上升但仍不容樂觀Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2022;25(1):39-4501020304050百分比 (%) HbA1c7%HbA1c6.5%41.117.89.726.8P0.012006年1998年8.7%平均HbA1

3、c值7.6%第四頁，共五十三頁。治療理念及治療方案的調(diào)整可能是血糖控制得以改善的原因之一Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2022;25(1):39-4501020304050百分比 (%) 口服藥口服藥+胰島素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰島素第五頁，共五十三頁。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)糖尿病治療指南聲明相繼亮相，新指南呼之欲出2022.1 美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)推出新指南國際糖尿病聯(lián)盟和(IDF)世界衛(wèi)生組織(WHO)指南修訂正在進(jìn)行中國2型糖尿病防治指南(2022版)討論稿2022年CDS年會(huì)亮相新指南正式公布指日可

4、待第六頁，共五十三頁。2022年?中國糖尿病防冶指南?討論稿更新要點(diǎn)一覽中國糖尿病患病率中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病控制目標(biāo)高血壓控制目標(biāo)新型降糖藥物在中國的上市降糖藥物的選擇及高血糖治療流程胰島素起始治療的選擇手術(shù)治療糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病變的治療第七頁，共五十三頁。2022?指南?更新之一：中國糖尿病患病率高達(dá)9.7%中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32022年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%每4個(gè)中國成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者中國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育 20

5、22?中國2型糖尿病防治指南?討論稿第八頁，共五十三頁。2022?指南?更新之二：中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)我國目前采用WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/Lmg/dl1. 糖尿病病癥典型病癥包括多飲、多尿和不明原因的體重下降加隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖或2) 空腹血糖空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量或3) 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖2. 無糖尿病病癥者需另日重復(fù)檢查明確診斷11.12007.012611.1200注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT，只有相對應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時(shí)血糖12.2mmol/L(220mg

6、/dl)IGT：2小時(shí)8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220mg/dl)2022?中國2型糖尿病防治指南?討論稿第九頁，共五十三頁。2022?指南?更新之三：糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%新版指南：HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0% 選定7.0%源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與IDF即將公布的新指南保持一致多項(xiàng)大型循證醫(yī)學(xué)研究如UKPDS、DCCT等證明，HbA1c 降至7%能顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生率， HbA1c進(jìn)一步降低可能對微血管病變有益，但低血糖甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)有所升高三項(xiàng)大型臨床研究VADT、ADVANCE和ACCORD說明，從死亡風(fēng)險(xiǎn)考慮應(yīng)選擇較平安的H

7、bA1c 范圍2022?指南?更新之三：糖尿病控制目標(biāo)：HbA1c7.0%作為T2DM啟動(dòng)或調(diào)整治療方案的重要標(biāo)準(zhǔn)2022?中國2型糖尿病防治指南?討論稿第十一頁，共五十三頁。聚焦胰島素治療：2022?指南?對胰島素治療方案的推薦口服藥治療的患者應(yīng)何時(shí)開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇何種治療方案第十二頁，共五十三頁。2022?指南?：應(yīng)盡早開始胰島素治療T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的根底上，如果血糖仍未到達(dá)控制目標(biāo)，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應(yīng)考慮啟動(dòng)胰島素治療。2022?中國2型糖尿病防治指南?討論

8、稿第十三頁，共五十三頁。2007?中國糖尿病防治指南?： 根底胰島素是口服降糖藥失效時(shí)實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥 患者血糖較高時(shí)可選用預(yù)混胰島素起始治療2022年?指南?：預(yù)混胰島素起始治療方案被推薦2022?中國糖尿病防治指南?討論稿：胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括根底胰島素和餐時(shí)胰島素兩局部的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次根底胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素。第十四頁，共五十三頁。從2007到2022，新?指南?增加預(yù)混胰島素起始治療理由 我國多數(shù)患者合并餐后高血糖，嚴(yán)格控制HbA1c達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時(shí)針對空腹和餐后血糖第十五頁，共五十三頁。Mon

9、nier 研究：空腹及餐時(shí)血糖共同決定了HbA1c 的水平Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.50%線70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范圍對HbA1c 的貢獻(xiàn) (%)空腹血糖餐后血糖第十六頁，共五十三頁。改善根底高血糖無法降低餐后血糖增幅adapted from Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.100200300正常A1C 5%血漿葡萄糖 (mg/dL)080012001800080

10、0Time of Day降低根底血糖: A1C 7%治療前: A1C 9%根底+餐時(shí): A1C 6%第十七頁，共五十三頁。Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.同時(shí)控制空腹與餐后血糖可有更多患者HbA1c 達(dá)標(biāo)達(dá)到HbA1c7%的患者比例（）單純控制空腹血糖達(dá)標(biāo)（5.6mmol/l）同時(shí)控制餐后血糖達(dá)標(biāo)（7.8mmol/l）第十八頁，共五十三頁。從2007到2022，新?指南?增加預(yù)混胰島素起始治療的理由預(yù)混胰島素作為起始胰島素治療- 有據(jù)可循第十九頁，共五十三頁。口服藥不達(dá)標(biāo)的患者起始預(yù)混胰島素治療比繼續(xù)強(qiáng)化口服藥降低HbA1c更顯著R

11、askin P, et al. Diabetes Obes Metab 2022;11:27326.6%7.7%8.58.07.57.06.56.05.55.008.1%7.9%P0.0001HbA (%)1C基線終點(diǎn)門冬胰島素30+口服藥繼續(xù)口服藥第二十頁，共五十三頁。與根底胰島素相比，預(yù)混胰島素對HbA1c的改善更顯著0.36P=0.015Kalra S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2022;88(3):282-8第二十一頁，共五十三頁。預(yù)混胰島素帶來更好血糖控制的同時(shí)并未明顯增加低血糖發(fā)生率Kalra S, et al. Diabetes Res Cl

12、in Pract 2022;88(3):282-8預(yù)混胰島素組 vs 基礎(chǔ)胰島素組：低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似低血糖發(fā)生率 (次/人/年) P=0.15024686.24.5 預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島素第二十二頁，共五十三頁。小結(jié)：胰島素起始治療口服藥不能有效控制血糖時(shí)需要盡早起始胰島素治療預(yù)混胰島素與根底胰島素的重度低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似，但總體血糖控制更好，且并未造成患者體重的顯著增加在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素第二十三頁，共五十三頁。2022年?指南?：適時(shí)開始胰島素強(qiáng)化治療2022?中國糖尿病防治指南 ?討論稿在胰島素起始治療的根底上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整

13、，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案可采用餐時(shí)+根底胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療預(yù)混胰島素類似物每日三次注射可作為強(qiáng)化治療方案被推薦2022?中國2型糖尿病防治指南?討論稿第二十四頁，共五十三頁。Heise T et al. Diabetes Care. 2022;32:1431-33時(shí)間h諾和銳 30 每日三次注射甘精胰島素OD+谷賴胰島素 TID葡萄糖輸注率mg/kg/min諾和銳 30每日三次注射與根底-餐時(shí)方案有類似藥效學(xué)作用曲線第二十五頁，共五十三頁。諾和銳 30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c (%)時(shí)間 (weeks

14、)基線 Tid: 9.6% Bid: 9.5%終點(diǎn) Bid: 7.0% Tid: 6.7%Tid HbA1c改變: 2.82%Bid HbA1c改變: 2.52%諾和銳 30 每日二次注射 諾和銳 30 每日三次注射 Yang wenying et al. Diabetes Care 2022; 31: 852-856第二十六頁，共五十三頁。諾和銳 30隨注射次數(shù)增多，血糖達(dá)標(biāo)率逐漸提高Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866Yoshioka N. et al. Diab. Res. Clin. Pract. 2022 Epub before

15、printYang wenying, et al. Diabetes Care 2022;31: 852-856 HbA1c7% 達(dá)標(biāo)率%77.0%39.4%0%20%40%60%80%100%70.0%48.5%中國2針3針41.0%21.2%美國1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次預(yù)混胰島素類似物每日三次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)第二十七頁，共五十三頁。諾和銳 30每日三次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 門冬胰島素 30 Bid N ( %) Event門冬胰島素 30 TidN ( %) Event暴露的患者人數(shù)160161 重度 1 ( 1%) 1 3 (

16、2%) 5 輕度37 ( 23%) 9130 ( 19%) 65*不同治療方案低血糖的危險(xiǎn)沒有顯著性差異Yang wenying et al. Diabetes Care 2022; 31: 852-856第二十八頁，共五十三頁。李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2022; 24: 620-622諾和銳 30 每日三次注射與根底-餐時(shí)方案的有效性和平安性相似第二十九頁，共五十三頁。小結(jié)：胰島素強(qiáng)化治療根底-餐時(shí)屢次注射 及 胰島素泵是傳統(tǒng)有效的胰島素強(qiáng)化治療方案循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，預(yù)混胰島素類似物每日三次注射其療效及平安性與根底-餐時(shí)屢次注射相似諾和銳 30 每日三次注射可有效降低HbA1c 水平，同

17、時(shí)并未增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，是一種簡單的胰島素強(qiáng)化治療方案第三十頁，共五十三頁。聚焦胰島素治療：2022中國?指南?與2022ADA指南的差異Vs.第三十一頁，共五十三頁。不同的人群，不同的指南2022中國?指南?與 2022ADA指南的區(qū)別胰島素治療胰島素治療2011年ADA指南2010年中國指南胰島素起始治療口服藥不達(dá)標(biāo)，首選基礎(chǔ)胰島素每日一次治療OAD不達(dá)標(biāo)患者，根據(jù)患者情況可以選擇基礎(chǔ) 或 預(yù)混胰島素胰島素強(qiáng)化治療基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素 或 預(yù)混胰島素類似物每日三次注射2022?中國2型糖尿病防治指南?討論稿Diabetes Care 2022, 34(supl 1),s11-61

18、第三十二頁，共五十三頁。東方患者血糖異常分布以餐后高血糖為主DECODE studyDECODA studyDECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475東西患者血糖異常分布的差異第三十三頁，共五十三頁。中國腹型肥胖患者比例低于美國USA data from Earl S et al. JAMA 2002；287：356-359.China data from Gu DF et al. Lancet 2005; 365: 1398405腹型肥胖的比例()Criterion of abdominal obesity ：腹型肥胖 - U

19、S M102cm F 88cm - China M 90cm F 80cmM F第三十四頁，共五十三頁。Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.東方人種細(xì)胞功能低于西方人種校正腹圍及空腹血糖受損、甘油三酯、酒精攝入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites第三十五頁，共五十三頁。Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 268602040608

20、0100120140160180-300306090120150180210胰島素濃度(U /ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分鐘NGT 白種人IGT 白種人NGT 日本人IGT 日本人日本正常人及IGT患者胰島素分泌量均低于白種人，早時(shí)相減退更為嚴(yán)重亞洲人群早時(shí)相胰島素分泌受損較白種人更為明顯第三十六頁，共五十三頁。中國糖尿病前期患者，胰島素分泌量明顯減少LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2022; 25: 144149糖尿病早期，胰島素敏感性降低不明顯P 0.05 vs NGT,P 0

21、.05 vs IGT, P 0.05 vs IFG糖尿病早期，胰島素分泌量已明顯下降第三十七頁，共五十三頁。不同的人群，不同的指南第三十八頁，共五十三頁?？偨Y(jié)：2022年?中國2型糖尿病防治指南?推薦胰島素起始治療方案：胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括根底胰島素和餐時(shí)胰島素兩局部的補(bǔ)充。兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次根底胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素。胰島素強(qiáng)化治療方案：在胰島素起始治療的根底上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案可采用餐時(shí)+根底胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療第三十九頁，共

22、五十三頁。從理論到實(shí)踐：諾和銳 30臨床使用病例分享第四十頁，共五十三頁。諾和銳 30臨床病例分享患者根本信息， 性別：女；年齡：42歲，體重：62kg 主訴：3年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，血糖控制不佳3 個(gè)月余，伴四肢麻木追問病史，既往口服藥降糖藥治療經(jīng)過如下2005年4月體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)BG 7.5mmol/L，PPG 10.8mmol/L2006年底開始二甲雙胍治療：500mg TID，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治療2007年改為：二甲雙胍 1000mg BID + 格列比嗪控釋片 10mg QD第四十一頁，共五十三頁。本次就診2022年5月血糖情況血糖情況空腹血糖：8.4mmol/L，餐后2小時(shí)血糖：12.2mmol/L糖化血紅蛋白： A1C 8.9 BMI: 24.9 kg/m2口服使用情況 二甲雙胍：1000mg BID格列比嗪：10mg QD阿卡波糖：50mg 每餐前第四十二頁，共五十三頁。繼續(xù)優(yōu)化口服藥治療 難以達(dá)標(biāo)，開始根底胰島素聯(lián)用口服藥治療