2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷性休克容量復(fù)蘇

1、容量復(fù)蘇問題FengHu Dept. of Traumatic SurgeryHospital Affiliated to Xu Zhou Medical College第一頁，共三十五頁。一節(jié)、創(chuàng)傷性休克概述二節(jié)、失血量的估計(jì)和休克程度的分類三節(jié)、低血容量性休克的急救程序四節(jié)、容量復(fù)蘇原那么和常用的復(fù)蘇液五節(jié)、復(fù)蘇的監(jiān)測容量復(fù)蘇第二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述1731年：法國學(xué)者Henri首先提出19世紀(jì)中期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致生命機(jī)體的嚴(yán)重失調(diào)20世紀(jì)40年代：血容量和血管床容量間的矛盾，Cap灌流缺乏，生命細(xì)胞運(yùn)輸系統(tǒng)的停頓20世紀(jì)7080年代：脂質(zhì)代謝通過花生四烯酸代謝生成多種生

2、物活性物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞的損害第三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述近2030年：代謝方面：早期過度通氣、深快呼吸，以代償酸和循環(huán)混亂；高血鉀癥；代酸；高血糖癥；負(fù)氮平衡 內(nèi)源性阿片肽： 抑制心血管功能、呼吸功能、免疫功能 氧自由基：生成增多生成系統(tǒng)激活、損傷系統(tǒng)的再循環(huán)、內(nèi)源性去除系統(tǒng)的活力下降近15年藥物治療研究：液體復(fù)蘇輸血、輸液是關(guān)鍵性措施，升壓藥物，強(qiáng)心，體液因子抑制劑，受體阻斷劑第四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述創(chuàng)傷與失血性概念略微循環(huán)最新定義：直接參與組織細(xì)胞的物質(zhì)、信息和能量傳遞的血液、林把和組織液的流動(dòng)。第五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述休克微循環(huán)變化特征代償期 失代償期 難治期1.微動(dòng)脈

3、、前括約肌、 微靜脈收縮2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及AV 吻合支開放1.血管平滑肌反響性下降2.微血管的收縮逐漸消退3.微靜脈中WBC粘著、RBC聚集4.局部臟器中Cap.開放、血流淤滯1.血管反響性進(jìn)一步下降2.微血管麻痺擴(kuò)張3.Cap.血流停止4.局部病人有微血栓形成只流不灌 只灌不流 不灌不流第六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇概述創(chuàng)傷與失血性休克臨床特點(diǎn)：5P征：皮膚蒼白 pallor 冷汗 perspiration 虛脫 prostration 脈搏細(xì)弱 pulselessness 呼吸困難 pulmonary deficiency第七頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 二節(jié)失血量的估計(jì)1、休克

4、指數(shù)脈率 收縮壓 正常值為0.5左右 約為1時(shí)血容量喪失2030，約1000ml， 為2時(shí)血容量喪失3050,約2000ml2、收縮壓80mmHg以下時(shí) 失血達(dá)1500ml以上第八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 二節(jié)3、以下情況之一者，失血達(dá)1500ml以上：a.蒼白、口渴 b.頸外靜脈塌陷c.一側(cè)股骨開放性骨折或骨盆骨折d.快速輸平衡液1000ml，血壓不上升第九頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 二節(jié)創(chuàng)傷和失血性休克程度的分類工程 前期 輕度 中度 重度收縮壓 正?；蚱?8090 6080 60以下脈壓 30以上 2030 1020 010脈搏 100以下 100120 120以上 數(shù)不清休克指數(shù) 0.

5、51 11.5 1.52 2以上失血量 750以下 7501500 15002500 2500以上失血量 血容量 15以下 1530 3040 45以上CVP 510 5上下 05 負(fù)數(shù)臨床表現(xiàn) 無病癥冷汗、口渴、皮膚蒼白、情緒沖動(dòng)等呼吸急促、發(fā)紺、煩躁點(diǎn)頭呼吸、昏迷皮膚冷第十頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 三節(jié)低血容量休克急救程序病情評(píng)估：意識(shí)障礙、皮膚濕冷口干、面色蒼白心律加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無尿氣道通暢、吸氧、快速輸液、生命體征檢測護(hù)理與監(jiān)測：快速輸液CVP監(jiān)測尿量、相關(guān)檢查、保暖創(chuàng)傷失血性 非創(chuàng)傷失血性 失血漿為主 失水為主 內(nèi)臟破裂、骨折、血管及軟組織損傷包扎止血固定上消化道出

6、血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面積燒傷嚴(yán)重腹瀉備血、輸液輸血、晶：膠為2：1或1：1快速輸液輸血漿動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夂蜕w征、根據(jù)輸液公式精確補(bǔ)液補(bǔ)液以晶體為主；動(dòng)態(tài)監(jiān)測生化、血?dú)猓桓鶕?jù)情況止瀉；大便培養(yǎng)、應(yīng)用抗生素原發(fā)病治療：手術(shù)或保守治療平臥頭偏一側(cè)；準(zhǔn)備三腔管；五官科器械、鎮(zhèn)靜、止血藥、內(nèi)窺鏡應(yīng)用第十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇原那么： 先晶后膠、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀及三階段方案原那么 目的： 恢復(fù)有的循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為組織器官充分的氧供創(chuàng)造必要的條件。 第十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇的三階段方案第一階段：活動(dòng)性出血期傷時(shí)到止

7、血，約8小時(shí) 主要特點(diǎn)：急性失血或失液 治療：平衡液或濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例23：1；不主張高滲液、全血及過多的膠體液 高滲液：增加有效血容量，升高血壓是以組織間隙液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不利。 全血及膠體溶液：一些小分子蛋白質(zhì)在第二階段進(jìn)入組織間隙，引起過多的血管外液扣押，同時(shí)對(duì)后期復(fù)蘇不利。 葡萄糖液：創(chuàng)傷后的高血糖狀態(tài)，可以不補(bǔ)。第十三頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)第二階段：強(qiáng)制性細(xì)胞外扣押期歷時(shí)13天 主要特點(diǎn)：Cap.通透性增加，大量體液進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)水腫 體重增加。 治療：在心肺功能耐受下積極復(fù)蘇，維持足夠的有效血容量 不主張輸注過多的膠體液，特別是白蛋白，不主張用

8、 利尿劑，尿少或無尿是關(guān)鍵是補(bǔ)液。第十四頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)第三階段：血管再充盈期 主要特點(diǎn)：機(jī)體機(jī)能逐漸恢復(fù)，大量組脂液回流如血管內(nèi) 治療：減慢輸液速度，減少輸液量，在心肺功能檢測 下用利尿劑 第十五頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇時(shí)機(jī)： 即刻復(fù)蘇Immediately Resuscitation： 傳統(tǒng)觀點(diǎn)創(chuàng)傷或失血性休克立即液體復(fù)蘇， 應(yīng)用血管 活性物質(zhì)，盡快提升血壓。 延遲復(fù)蘇Delayed Resuscitation： 對(duì)活動(dòng)性出血休克者，徹底止血前，應(yīng)用少量 平衡液維持根本需要，手術(shù)止血后，在大量復(fù)蘇。第十六頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)補(bǔ)充液體的量： 失血量喪失的

9、功能性細(xì)胞外液擴(kuò)張的血管內(nèi)容積 總量約為失血量的24倍 補(bǔ)充液體的速度： 先快后慢，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整第十七頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)幾種晶體、膠體液： 晶體液：平衡液乳酸鈉林格液，其中鈉130mmol/L 乳酸28mmol/L及碳酸氫根離子的濃度幾乎相同于細(xì)胞外液 作用：在于補(bǔ)充細(xì)胞外液 一般不超過15002000ml， 或者RBC壓積大于30時(shí)仍可用。 缺點(diǎn)：保持血容量效果差2小時(shí)，80到達(dá)血管外第十八頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)兩種平衡液的配伍：1.86乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1：2第十九頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)膠體液： 常用

10、有：羥乙基淀粉706代血漿、全血、血漿、低分子右旋糖酐等 維持血容量較晶體效果好 降低血粘度、減少RBC聚集、利于疏通微循環(huán) 復(fù)蓋血小板和血管壁，出血傾向 不超過1500ml 電解質(zhì)相似于血漿、含碳酸氫根粘度低于血漿、PH值中性 降低血粘度、疏通微循環(huán) 無凝血障礙 RBC壓積小于25或Hb小于60g/L應(yīng)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞第二十頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)高滲液： 常用有7.5鹽水，平安劑量為4ml/Kg,效果快 適用于大血管輸入 可引起組織壞死、血栓形成、細(xì)胞脫水、血壓升高過快加重出血35鹽水，臨床上常用，特別在嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)。第二十一頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 四節(jié)容量復(fù)蘇的輔助治療： 糾正

11、酸中毒：寧酸勿堿 補(bǔ)堿公式：5NaHCO3(ml)60-CO2CP(容積)2.24體重Kg0.3 首次用量為計(jì)算量的1213 應(yīng)用血管活性物質(zhì) 激素應(yīng)用 體位、休克褲等第二十二頁，共三十五頁。容量復(fù)蘇 五節(jié)容量復(fù)蘇監(jiān)測內(nèi)容： 神志、皮膚、心率、脈搏、血壓、尿量、CVP、RBC壓積及特殊監(jiān)測如：PAWP、心排出量、心臟指數(shù)、血?dú)夥治龅?循環(huán)恢復(fù)良好指標(biāo)： 尿量到達(dá)0.5mlKg/h或30ml/h以上； SBP大于100mmHg； 脈壓大于30mmHg； CVP510cmH2O第二十三頁，共三十五頁。一般監(jiān)測精神狀態(tài)：冷淡、不安、譫妄、嗜睡、昏迷皮膚溫度、色澤：濕冷、毛細(xì)血管充血時(shí)間延長血壓：-不

12、是反響嚴(yán)重度的敏感指標(biāo)-心排出量，收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十四頁，共三十五頁。脈率：變化在BP之前休克指數(shù)：脈率/收縮壓mmHg)2.0嚴(yán)重休克尿量：反映腎臟灌注情況30ml/h-休克糾正容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十五頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測中心靜脈壓 CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)15cmH2O:心功能不全、靜脈血管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增加20 cmH2O:充血性心力衰竭容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十六頁，共三十五頁。中心靜脈壓與血壓變化處理原那么中心靜脈壓血壓原 因處理原則低正常輕度容量不足適當(dāng)補(bǔ)液低低明顯容量不足充分補(bǔ)

13、液高正常容量血管收縮擴(kuò)張血管高低心功能不全容量過多強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管正常低容量不足心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)第二十七頁，共三十五頁。肺毛細(xì)血管楔壓 PAWP： 反映左心房平均壓和左心室舒張末期壓正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)低：血容量缺乏高大于2.4kPa：輸液過量或心功能不全大于4.0kPa，出現(xiàn)肺水腫混合靜脈血分析特殊監(jiān)測容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十八頁，共三十五頁。特殊監(jiān)測心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率和每搏排量的乘積CI=CO/體外表積正常值：CO 4-6L/min; CI 2.5-3.5L/min/m2CO: 一般休克時(shí)降低，感染性休克增高。外周血管阻力(SVR)SVR

14、=(平均動(dòng)脈-CVP)/CO80正常值：100-130kPa.s/L容量復(fù)蘇 五節(jié)第二十九頁，共三十五頁?；旌响o脈血氧飽和度(SVO2)分光光度血氧計(jì)測定氧供給和氧消耗之間平衡正常值：0.75降低：氧供給缺乏-心排出量降低、HB或動(dòng)脈氧飽和度降低氧供給DO2和氧消耗VO2的關(guān)系氧供依賴性氧耗： VO2隨DO2相應(yīng)提高DO2 =1.34 SaO2 Hb CO 10VO2 =(CaO2-CvO2) CO 10特殊監(jiān)測容量復(fù)蘇 五節(jié)第三十頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鯝BGPaO280-100mmHg (10.7-13 kPa)PaCO236-44mmHg (4.8-5.8 kPa)降低：過度換氣升高：45-50 肺泡功能不全 60、吸氧無效-ARDS先兆pH：7.35-7.45容量復(fù)蘇 五節(jié)第三十一頁，共三十五頁。 特殊監(jiān)測動(dòng)脈血乳酸測定：估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢正常值：1-1.5mmol/L 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值升高 DIC檢測血小板3秒、血漿纖維蛋白原低于1.5g/L、3P實(shí)驗(yàn)陽性、血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%。容量復(fù)蘇 五節(jié)第三十二頁，共三十五頁。胃腸粘膜內(nèi)pH胃腸道較早處于缺血、缺氧狀態(tài)細(xì)菌移位-膿毒癥-MODS方法及計(jì)算：pHi=6.1+log動(dòng)脈HCO3/(0.33x胃囊