高血壓腦出血相關(guān)詳解課件

1、高血壓腦出血 內(nèi)三科 史園紅概念 高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn) 。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。發(fā)病年齡多在50-60 歲，但30-40 歲的高血壓患者也可發(fā)病。據(jù)我國6 城市調(diào)查，腦出血的患病率為112/10 萬 高血壓腦出血的診斷1.中年以上，有高血壓病史，多在活動狀態(tài)時（如激動、用力）

2、起病。 2.常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙、抽搐、尿失禁等。 3.頸強(qiáng)直，血壓增高，脈率慢，呼吸深而慢，帶有鼾音，后期可有呼吸衰竭癥狀。 4.出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。 5.腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋白定量增高。 6.腦血管造影，顯示占位性病變征象。 7.掃描或：顯示出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫及腦室受壓移位元情況。輔助檢查1.大腦半球高血壓腦出血，顱腦檢查可確診?？梢姵鲅罡呙芏扔啊?.小腦高血壓腦出血或腦干出血，可行頭顱或核磁共振檢查，后者優(yōu)于前者。 3.需手術(shù)清除血腫者，應(yīng)行基本檢查。 4.必要時行腦血管造影檢查，以排除腦血管畸形或動

3、脈瘤。 5.誘發(fā)電位可確定有無繼發(fā)性腦干損害，可有助于了解局部腦的功能。高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH），腦出血又稱腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。 其中豆紋動脈破裂最為多見，其它依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等（大腦中動脈的中央動脈 又叫豆紋動脈或前外

4、側(cè)中央動脈，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支 ）大腦動脈環(huán) 高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位， 55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。常見出血部位及其特征表現(xiàn)高血壓腦出血的常見部位有大腦基底節(jié)出血(也叫內(nèi)囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣。現(xiàn)將其特征分述如下：內(nèi)囊出血大腦基底節(jié)出血（內(nèi)囊出血）是高血壓腦出血

5、最常見的出血部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。具體的來說，偏癱：即出血病灶的對側(cè)肢體發(fā)生癱瘓;偏身感覺障礙：即出血病灶的對側(cè)偏身感覺減退;偏盲：即出血病灶的對側(cè)視野缺損。 橋腦出血橋腦出血常突然起病，頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開始，很快影響到對側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好。 小腦出血小腦出血大

6、多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、嚴(yán)重眩暈、瞳孔縮小、意識障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。 小腦出血輕型病人起病時神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 治療原則1.安靜臥床，密切監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢； 2.脫水降顱壓； 3.控制血壓：維持在（）為宜； 4.維持水鹽及

7、酸堿平衡； 5.預(yù)防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥瘡等并發(fā)癥； 6.腦室或血腫穿刺引流； 7.開顱手術(shù)清除血腫； 8.適當(dāng)應(yīng)用止血藥； 9.應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑。治療非手術(shù)治療包括絕對臥床2-4周、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢。內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況，（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4) 患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為5

8、0-90%。 手術(shù)方法：(1)開顱清除血腫(2)穿刺吸除血腫： 根據(jù)CT 定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處。 顱骨鉆孔 (3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫 (4)腦室穿刺外引流：主要是針對腦室內(nèi)出血 護(hù)理要點(diǎn)1：嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常 及時報告醫(yī)生。 2：有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。 3：觀察肢體活動情況。 4：特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg) 應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。 5：不能進(jìn)食者術(shù)后3

9、-5天開如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無消化道 出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。 6：保證各種藥物按時輸入。 2護(hù)理措施 2 1病情觀察 術(shù)后意識狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一。通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。瞳孔的觀察對判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。如術(shù)前散大的瞳孔術(shù)后縮小后又散大。說明是病情加重的表現(xiàn)。多為再次出血的可能。若能及時觀察并做好記錄，為準(zhǔn)確診斷，再次手術(shù)贏得時間其療效將顯著提高。 2 2控制血壓 術(shù)后有效地控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵之一。 甘露醇首選&有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象&甘露醇用量不宜過大，用藥

10、時間不宜過長，停藥時應(yīng)逐漸減量 。甘油果糖-改善腦代謝， 無腎臟損害作用滲透壓是人體血漿的7倍;可通過血腦屏障，參與腦代謝并提供熱量，增強(qiáng)腦細(xì)胞活力，改善微循環(huán)，增加腦血流量及供氧量。速尿主要用于協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用心功能或腎功能不全的患者中應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對腎小管的損害 白蛋白由于高濃度白蛋白溶液能在血液中維持80的膠體滲透壓，因而能及時有效地清除腦水腫降低顱內(nèi)壓。白蛋白半衰期長（約20天），能維持較長時間的脫水作用，并且作用溫和，不易滲漏至腦循環(huán)外和因突然停藥后出現(xiàn)的反跳，因而優(yōu)于甘露醇等其它脫水劑高滲鹽水用高滲鹽水降顱內(nèi)壓是目前

11、學(xué)者們研究的熱點(diǎn)之一 ，血漿滲透壓過高、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、中心性腦橋髓鞘破壞等副作用。下一步需要解決的問題是用高滲鹽水降顱壓的最佳用量與時機(jī)；如何避免副作用的發(fā)生；該藥能否成為一線降顱壓藥物。皮質(zhì)類固醇激素大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。 早期可采用靜滴硝酸甘油或微泵推注硝普鈉，利喜定?？蛇M(jìn)食者或有胃管者改用口服降壓藥。維持血壓在140160/90100mmHg，不宜過度降血壓，否則導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血，缺氧性損傷，不利腦功能恢復(fù)。2 2呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 2 2 1由于腦出血直接影響丘腦下部，腦干功能，造成植物神經(jīng)功能紊亂，加之氣管插管或氣管切開，咳嗽

12、，吞咽反射的減弱導(dǎo)致呼吸道粘膜屏障受損。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退排痰功能降低，致痰積墜肺內(nèi)造成肺部感染。氣體交換障礙，低氧血癥。 3對短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多粘稠時可在吸痰前注入少量（一般2ml）氣管滴液(NS20ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可達(dá)到稀釋痰液及增濕作用。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔，吸力適當(dāng)。時間不宜過長以免氣管支氣管粘膜損傷并繼發(fā)出血，缺氧。4做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。2 3 引流管的護(hù)理 高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放置35天，拔管，最長者可達(dá)16天。 對引流管的護(hù)理

13、固定，通暢，無菌，觀察。檢查是否通暢，可用一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管。這樣可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色。顏色鮮紅，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，并作好記錄。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時報告醫(yī)生處理?？商Ц叽差^1530度，有利于靜脈血的回流。減輕腦水腫，減少引流液的分泌。拔管后注意傷口敷料的干燥，合理按排20%甘露醇靜滴降壓，保持大便通暢，避免用力咳嗽。以免顱內(nèi)壓過高，腦脊液從未愈合傷口處滲出。不利傷口愈合，增加顱內(nèi)感染機(jī)會。2 5 心理護(hù)理 這類病人待神志轉(zhuǎn)清，意識到自已癱瘓后，部分病人可出現(xiàn)不同程度的心理問題。多表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒震動。如極度消沉，自暴自棄，

14、脾氣暴躁，出言不遜，不配合治療?；驊n郁重重，不愿講話，不愿活動等。護(hù)理的關(guān)鍵是要有心理護(hù)理的技巧。護(hù)士要有耐心，經(jīng)常用解釋，開導(dǎo)，勸慰的語言。在治療護(hù)理中給予鼓勵調(diào)動病人的積極性，積極配合治療。對病人每一點(diǎn)進(jìn)步，做以充分及時的肯定。針對不同心理狀態(tài)，年齡，職業(yè)，文化程度，做出相應(yīng)的心理護(hù)理。 2 4 消化道的護(hù)理高血壓腦出血術(shù)后常會導(dǎo)致消化道出血。清醒者，術(shù)后6h可給予 少量溫開水喝，無嘔吐可少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3天未清醒可行插胃管飼流質(zhì)飲食。通過進(jìn)食可減輕胃酸對胃粘膜的刺激，減少消化道出血。同時通過對胃液的觀觀察了解消化道是否有出血及出血量，是預(yù) 防性用藥及臨時性用藥的途徑之一。功能鍛煉 鍛煉

15、方法： 開始時做深呼吸及簡單的主動運(yùn)動，著重偏癱一側(cè)手腳的伸展運(yùn)動：肩外展、上肢伸展、下肢彎曲。 運(yùn)動間隙用枕墊、木架維持肢體功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。 可逐步增加坐、立、行走練習(xí)，進(jìn)行正確步態(tài)行走、上下樓。注意加強(qiáng)保護(hù)，防止跌傷等意外。 上肢活動功能初步恢復(fù)后，著重做爬墻、抓放物品、盤核桃等運(yùn)動，加強(qiáng)自理能力練習(xí)：進(jìn)餐、梳洗、穿脫衣等。 情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，可進(jìn)行寫字、編織、園藝等勞動治療。 病情 穩(wěn)定 后常有不同程度的意識障礙、吞咽困難時，應(yīng)采用鼻飼飲食，將易消化的流汁狀飲食，如濃米湯、豆?jié){、牛奶、新鮮蔬菜汁、果汁等分次灌入，或56次灌入混合奶10002000毫升，灌入食物不宜過熱過

16、冷，以3739為宜。若病人神智清醒，但進(jìn)食時有時發(fā)生嗆咳，則應(yīng)給予糊狀飲食，其飲食內(nèi)容為蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末 菜末爛面條、牛奶沖藕粉、水果泥或?qū)埐擞脫v肉機(jī)搗爛后給病人食用 。病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。 首先，應(yīng)限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟、肥肉等，因?yàn)檫@些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動脈硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進(jìn)膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而達(dá)到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動脈硬化目的。 其次，飲食中應(yīng)有適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦肉、魚類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨其酸。一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制體內(nèi)膽固醇的合成，降低血脂及膽固醇的含量。飲牛奶時可將奶皮去掉。豆類含豆固醇，也有促進(jìn)膽固醇排出的作用。 第三，要多吃新鮮蔬菜和水果，因其中含維生素C和鉀、鎂等。維生素C可降低膽固醇，增強(qiáng)血管的致密性，防止出血，鉀、鎂對和因管有保護(hù)作用。 第四，可多吃上結(jié)含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦米等，碘可減