呼吸一科個案追蹤

1、呼吸一科個案追蹤查房目的患者病情簡介科室內各護理學組追蹤護士長追蹤并總結主要內容查房目的：評價慢阻肺患者整體護理效果。目的陽性體征各輔助檢查：胸部CT示雙下肺炎癥伴胸腔積液痰培養(yǎng)示廣泛耐藥菌鮑曼不動桿菌血紅蛋白HGB：114g/L紅細胞RBC：3.78*1012/L白蛋白(ALB)ALB：33.8g/L尿素氮(BUN)BUN：11.19mmol/L鈉(NA)NA：125.0mmol/LC反應蛋白：48.90mg/L追蹤點評當日護理組長追蹤： 壓瘡評分不準確，這個人的感覺評估應該是輕微受限（之前是嚴重受限），當前12分，應該減1分，11分更 準確。各護理學組組長追蹤點評 壓瘡組： 存在問題：07

2、-05患者雙下肢水腫，骶尾部壓紅，全身大面積青紫。已給予氣墊床、局部（骶尾部）減壓敷料應用，左大腿脂肪瘤一枚，針對雙下肢水腫無明顯措施。07-05 18:00追蹤已提供軟枕，用來抬高雙下肢。08-04 08:00再次追蹤，水腫消退，08-06 08:00骶尾部皮膚及脂肪瘤完好，無破損。追蹤點評感控組： 07-10 10:00手衛(wèi)生到位，多重耐藥菌的隔離措施到位。提個建議：該病人專用體溫計盤內紗布有消毒液浸漬泛黃，及時更換清潔的比較好。 07-10 11:00追蹤已更換清潔紗布。追蹤點評基護組： 07-11口腔查看有霉菌斑，無對應措施。建議使用碳酸氫鈉溶液進行口腔護理。 07-12追蹤已使用碳酸

3、氫鈉溶液進行口腔護理。 07-25再次追蹤口腔已無霉菌斑。氣道組： 存在問題： 07-10 10:00無創(chuàng)呼吸機的濕化水未及時更換。（呼吸機各通路是易污染通道，應及時更換濕化水，防止加重感染。） 07-10 16:00追蹤已更換無菌濕化水。追蹤點評靜療組： 優(yōu)點：08-01輸液工具選擇正確。 存在問題： 08-01標識不清晰，輸入血制品、高濃度刺激性藥物（白蛋白、復方氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺）未另開一條靜脈通路。 08-02追蹤標識已更改清晰規(guī)范、采用兩條靜脈通路。追蹤點評護士長追蹤：一、07-05該患者的氣道護理是重中之重，加強翻身、拍背，必要時給予吸痰。責任護士給予翻身拍背后，患者自行咳出痰

4、液在口中，應用吸引器吸出。 07-11該患者翻身拍背后可自行咳出痰液，責任護士及時擦拭。二、07-05該患者目前是型呼衰，最主要的并發(fā)癥是肺型腦病，對于年輕護士來說尤其不能只依賴心電監(jiān)護儀提供的數(shù)據(jù)來觀察患者病情，必須每小時觀察患者的呼吸形態(tài)及神志的變化，強調病情變化的預見性。 07-06 20:00患者躁動，急查血氣二氧化碳分壓呈上升趨勢，遂予以無創(chuàng)呼吸機應用。07-08 15:00復查血氣呈好轉趨勢。追蹤點評三、基礎護理落實到位，以下問題須加強：1.對于危重患者由護理組長負責，年輕護士主動參與并學習，及時申請各護理學組會診，提供專業(yè)指導并幫助。2.各種評分應每天動態(tài)評價，提高準確評估能力。3.病人痰培養(yǎng)示廣泛耐藥菌鮑曼不動桿菌，加