水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

1、關(guān)于水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂第一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月水和電解質(zhì)是生命不可缺少的物質(zhì)水和電解質(zhì)平衡：體內(nèi)水容量 分布 溶解于水的電解質(zhì)濃度細(xì)胞內(nèi)外體液的容量 電解質(zhì)濃度 滲透壓 維持在一定范圍內(nèi)人體調(diào)節(jié)功能第二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月水電解質(zhì)平衡是維持生命的必要條件 水和電解質(zhì)平衡 水和電解質(zhì)紊亂 水電解質(zhì)平衡紊亂不等于疾病本身 是疾病引起的后果或同時(shí)伴有的現(xiàn)象 治療水電解質(zhì)紊亂不能脫離原發(fā)病診治疾病創(chuàng)傷感染不適當(dāng)?shù)闹委煹谌龔垼琍PT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體液和電解質(zhì)失調(diào)的重要性水和電解質(zhì)處理是外科病人治療 重要組成部分水和電解質(zhì)失調(diào)處理 對(duì)部分病人

2、的治療而言 至關(guān)重要！第四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史悠久的話題1874法生理學(xué)家Bernard C提出“內(nèi)環(huán)境the inner environment ”概念 生命過程 生化、生理活動(dòng)細(xì)胞外液(包括血漿、淋巴、腦脊液及一切組織間液)是高等動(dòng)物機(jī)體的內(nèi)環(huán)境 也就是細(xì)胞直接生活的環(huán)境他以哲學(xué)家口吻寫道：“一切生命機(jī)制不管它們?cè)鯓幼兓挥幸粋€(gè)目的，即在內(nèi)環(huán)境中保持生活條件的穩(wěn)定”第五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 歷史悠久的話題 1939美國醫(yī)學(xué)家Cannon WB: homeostasis 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境恒定現(xiàn)象及其中的調(diào)節(jié)過程 不是事物固定、不動(dòng)、停滯 而是

3、一種可變 但又相對(duì)恒定的情況 第六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月歷史悠久的話題1952 Moore FD The Metabolic care of the surgical patient.外科史上里程碑之一 激起許多臨床醫(yī)生 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)工作者 對(duì)創(chuàng)傷后機(jī)體生理 生化變化的重視和廣泛研究 新進(jìn)展不多第七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正常的體液、電解質(zhì)含量 是機(jī)體維持正常代謝器官功能正常進(jìn)行的前提 疾病、創(chuàng)傷、外科手術(shù) 對(duì)水和電解質(zhì)產(chǎn)生的影響 遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于進(jìn)食、進(jìn)飲減少 對(duì)體液和電解質(zhì)的影響第八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體液的總量成年男性60% 女性50%15

4、%變化范圍脂肪含水較骨胳肌少, 相差可達(dá) 25%30% 機(jī)體水的總量(Total Body Water,TBW) 50-70%體重第九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體液的總量新生兒7580%1歲 65% 維持到青春期14歲成年人隨年齡增大,TBW減少,脂肪增多 男性52%, 女性47%第十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月組織間液15%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40%正 常等滲性脫水低滲性脫水細(xì)胞水腫細(xì)胞脫水高滲性脫水臨床表現(xiàn)：口渴？休克？第十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ICF(60%)ECF(40%)血漿5%淋巴組織間液15%無功能ECF:CSF、消化液細(xì)胞內(nèi)液(I

5、CF)占體重40%(男)30%(女) 細(xì)胞外液(ECF)占體重20%體液的分布透細(xì)胞液(2%)Transcelluiar fluid第十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 70Kg男人ICF(40%)+血漿(5%)+組織間液(15%)=60%(體重)28,000ml+3,500+10,500ml=42, 000ml第十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ICF陽離子K+, Mg2+陰離子HPO42- 蛋白質(zhì)ECF陽離子Na+, Mg2+陰離子Cl-, HCO3-蛋白質(zhì)體液中離子的分布第十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月滲透壓(290310mOsm)維持由細(xì)胞膜分隔

6、的ICF和ECF不同離子成分第十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月血容量減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS) 增加腎Na+重吸收 水重吸收第十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦-腦垂體后葉 -抗利尿激素系統(tǒng)ADH分泌增加口渴 腎重吸收水增加尿量減少 尿濃度增高滲透壓增高第十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月酸堿平衡的維持體液的緩沖系統(tǒng)肺的呼吸腎的排泄第十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體液平衡失調(diào)的分類容量失調(diào) ECF改變 ICF不變或少變 如等滲性失水濃度失調(diào) 滲透壓改變 Na+改變成分失調(diào) K+ Ca2+ Mg2+ pH第十九張，PP

7、T共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月水和鈉代謝紊亂 脫水 失水 缺水 失鈉脫水(Dehydration) 體液容量明顯減少水、鈉代謝紊亂關(guān)系密切 常同時(shí)發(fā)生按ECF滲透壓不同分 三種類型水、鈉成比例丟失 等滲性(急性、混合性)脫水失水為主高滲(原發(fā))性脫水失鈉為主低滲(繼發(fā))性脫水第二十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月等滲性缺水 最常見 即使不按比例丟失 但經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié) 血鈉濃度仍維持 135145mmol/L滲透壓仍保持 280310mOsm/L 亦屬等滲性脫水1.原因 (1)腸液喪失 (2)胸水 腹水 腸梗阻(3)燒傷、軟組織積液等第二十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨

8、床表現(xiàn)厭食 惡心嘔吐 粘膜干燥 汗少 皮膚彈性低 尿量少 但不口渴 眼窩凹陷 眼球張力低下 血容量減少迅速而嚴(yán)重失水量為體重5% ECF 25% 血容量不足脈搏快而弱 肢端濕冷血壓不穩(wěn)或下降失水量為體重的67% ECF 30-35% 發(fā)生休克 代謝性酸中毒第二十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 病史 血液濃縮 血清Na+ Cl-變化不大治療治療原發(fā)病 補(bǔ)充等滲液體 血容量不足 相當(dāng)于減少體重的5% 給3000ml 注意Cl-過多 0.9% NaCl 中Na+和Cl-各154mmol/L血清Cl-103mmol/L高氯性酸中毒 用平衡鹽溶液注意補(bǔ)充K+第二十三張，PPT共七十一頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月低滲性缺水(繼發(fā))失鈉多于失水 血清鈉135mmol/L ECF滲透壓280 mOsm/L 原因和機(jī)制 喪失大量消化液 只補(bǔ)充水分 最常見 嘔吐 腹瀉 胃腸減壓只補(bǔ)水或輸注GS 大汗后只補(bǔ)充水 汗雖低滲大面積燒傷 可發(fā)生低滲性脫水 腎性失鈉 長期用排鈉利尿劑如速尿 鈉從尿中丟失 而忽略補(bǔ)鈉 *低滲性脫水發(fā)生多與措施不當(dāng)有關(guān)第二十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)機(jī)體的影響ECF容量末減少時(shí) ECF滲透壓降低ADH分泌減少 腎小管對(duì)水重吸收減少 腎臟排出水分增多 早期患者排出低滲尿 使ECF滲透壓得到一定恢復(fù)但使ECF進(jìn)一步減少 如ECF滲透壓得不到恢復(fù) 則水向

10、滲透壓相對(duì)高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移ICF無丟失而ECF減少 易發(fā)生休克 這是本型脫水的主要特點(diǎn)第二十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有效循環(huán)血量減少 使腎臟入球小動(dòng)脈壓力降低 牽張感受器被興奮 RAAS增強(qiáng) 腎素釋放增多 血鈉濃度低 致密斑的鈉負(fù)荷減輕 RAAS活性增強(qiáng)容量減少也使ADH分泌增多 腎鈉重吸收增強(qiáng) 尿Na+ Cl-排出減少第二十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)休克傾向 靜脈塌陷 動(dòng)脈血壓降低 脈搏細(xì)速 四肢厥冷 尿量減少 氮質(zhì)血癥ECF特別組織間液減少 皮膚彈性喪失 眼窩 囟門內(nèi)陷 第二十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀輕度

11、 血Na+135 mmol/L 相當(dāng)于成人缺氯化鈉0.5g/Kg 感疲乏 頭暈 尿中氯化鈉很少或缺如中度 血清Na+130 mmol/L 缺失氯化鈉0.50.75g/Kg 厭食 惡心嘔吐 視力模糊 收縮壓輕度降低 起立時(shí)昏倒 心率加快 脈搏細(xì)弱 皮膚彈性減弱 面容消瘦第二十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)缺鈉程度和臨床癥狀重度 血清Na+120 mmol/L 缺失氯化鈉0.75g1.25g/Kg 表情淡漠 木僵 昏迷 嚴(yán)重休克第二十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 病史 尿比重(體重6% 除上述外 躁狂 幻覺 譫妄 昏迷診斷 病史 尿比重1.020 血清Na+1

12、50mmol/L RBC輕度升高第三十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療防治原發(fā)疾病補(bǔ)液 5%葡萄糖溶液或0.45% NaCl估計(jì)方法喪失體重1%，補(bǔ)充400500 ml公式:補(bǔ)水量ml=血鈉測量值-正常值X體重X4 (142 mmol/L) 例 70Kg 血清鈉濃度152 mmol/L解：補(bǔ)水量ml=(152-142)X70X4 =2,800 ml第三十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)鉀的異常正常血漿鉀濃度3.55.5mmol/L鉀總量98%在細(xì)胞內(nèi)ECF僅占2%第三十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月鉀在人體的主要生理作用(1)參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝(

13、2)維持細(xì)胞內(nèi)容量、離子、滲透壓及 酸堿平衡(3)維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞應(yīng)激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+(4)維持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+ 第三十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥血漿鉀濃度3.5mmol/L 原因 長期進(jìn)食不足腎排出過多補(bǔ)充不足腎外丟失ICF第四十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低鉀血癥臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉細(xì)胞的興奮性降低骨胳肌(肢體、軀干、呼吸)胃腸道平滑肌心肌 T波低平 倒置 ST段降低 QT延長，U波低鉀性堿中毒 3個(gè)K+由細(xì)胞內(nèi)移出 2個(gè)Na+、1個(gè)H+移入細(xì)胞內(nèi) K+、Na+交換減

14、少 Na+、H+交換增加，腎排H+增加*ECF減少時(shí)缺水鈉明顯 低鉀不明顯 補(bǔ)液后低鉀加重第四十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 補(bǔ)鉀(10%KCl) 原則 盡量口服，35天總量36g/天濃度3g/L速度40ml/hr 第四十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月高鉀血癥原因鉀攝入過多 補(bǔ)鉀過量 輸入大量庫血腎排鉀減少 腎功能不全 鹽皮質(zhì)激素減少 潴鉀利尿劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鉀從細(xì)胞內(nèi)移出過多溶血 燒傷 炎癥壞死 缺氧 休克 急性酸中毒有效血容量減少重度失水 休克 血液濃縮 腎血流量減少 進(jìn)入腎遠(yuǎn)曲小管Na+減少 K+、Na+交換減少第四十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)

15、作于2022年6月臨床表現(xiàn) 無特異性神經(jīng)肌肉癥狀 高K+影響神經(jīng)肌肉復(fù)極 應(yīng)激性減弱 疲乏 四肢軟弱 呈松弛性癱瘓和肌麻痹高K+使血管收縮 肌肉酸痛 四肢蒼白 濕冷 似缺血表現(xiàn)第四十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)心血管癥狀 高K+抑制心肌 可使心臟停搏于舒張期 心率緩慢 心律失常 室性期前收縮 房室傳導(dǎo)阻滯 心室顫動(dòng) 血壓早期可稍升高 晚期降低 ECG隨K+上升變化 T高尖 基底窄 QT延長 QRS增寬第四十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 停用含鉀藥或溶液降低血清鉀濃度鈣對(duì)抗鉀 10%葡萄糖酸鈣1020ml第四十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6

16、月治療 降低血清鉀濃度促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成ECF暫時(shí)性堿中毒 鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 45%碳酸氫鈉溶液100200ml 快速靜脈滴入胰島素:葡萄糖(1:4)25%50%GS100ml靜脈注射或滴注10%葡萄糖酸鈣1020ml腸道排鉀 陽離子交換樹脂腸道與鉀交換透析療法 病情重者需緊急采用第四十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月體內(nèi)鈣的異常 正常血鈣濃度 2.252.75mmol/L鈣多在骨胳內(nèi)(99%, CaCO3) ECF鈣僅總鈣0.1%但Ca2+維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞應(yīng)激性重要!神經(jīng)肌肉細(xì)胞應(yīng)激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K

17、+ +Mg2+H+ 第四十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈣血癥 血清Ca2+2.25mmol/L原因 急性胰腺炎 甲狀旁腺受損等 臨床上并非少見 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉細(xì)胞的興奮性增高 易激動(dòng)、焦急、譫妄 肌肉抽動(dòng) 手足搐搦 耳前叩擊和上臂壓迫試驗(yàn)陽性第四十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月低鈣血癥診斷 病史 臨床表現(xiàn) 血清Ca2+2mmol/L時(shí)明顯治療 處理原發(fā)病 補(bǔ)充鈣劑 10%葡萄糖酸鈣1020ml第五十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝性酸中毒1原因(1) 堿性物質(zhì)丟失過多 腹瀉 腸瘺 胰瘺 腸減壓丟失含HCO3-達(dá)4060mmol/L堿性液輸尿管乙

18、狀結(jié)腸吻合 結(jié)腸吸收Cl-多 HCO3吸收少 高氯性酸中毒碳酸酐酶抑制劑使HCO3-從尿排出增多高鉀飲食 尿排鉀多 抑制腎小管H+和Na+交換 H+潴留酸中毒第五十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多高熱 嚴(yán)重感染 外傷 燒傷 分解代謝亢進(jìn)過多酸性物質(zhì)休克 循環(huán)衰竭 呼吸衰竭致缺氧 肝用乳酸能力減低乳酸生成過多用氯化銨 鹽酸精氨酸和大量NS高氯性酸中毒第五十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)腎功能不全腎臟疾病時(shí)酸性物質(zhì)排泄障礙 腎小管分泌H+ 合成氨的能力減低 HCO3重吸收減少慢性代謝性酸中毒最常見原因第五十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022

19、年6月代償機(jī)制緩沖作用 ECF的HCO3-/H2CO3緩沖系統(tǒng) ICF的蛋白和磷酸鹽緩沖系統(tǒng) 首先與酸性物質(zhì)中和 產(chǎn)生H2CO3經(jīng)肺分解排出CO2 酸性磷酸鹽從腎排泄離子轉(zhuǎn)移也是緩沖方式 H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 或進(jìn)入骨內(nèi) 換出K+ 以保持ECF之pH值第五十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸代償pH7.35 刺激呼吸中樞增加呼吸的深度及頻率PCO2降低 H2CO3濃度降低 pH恢復(fù)血漿HCO3-每降低1.0mmol/LPCO2約下降0.133kPa(1mmHg)但很少能低至 2.01.33kPa(1510mmHg) 代償作用有限第五十五張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎排出酸

20、增多腎合成NH3增多 體內(nèi)過多的酸以NH4+形式排出 如腎功能正常 酸排出 可達(dá)平時(shí)的510倍腎重新合成及重吸收HCO3-增多第五十六張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)輕者 由于代償良好可無癥狀 早期 病人感疲倦、乏力、頭暈 突出表現(xiàn) 是呼吸代償 出現(xiàn)呼吸加深加快 尤以急性酸中毒為明顯第五十七張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)病情加重 惡心 嘔吐 食欲不振 煩躁不安 嗜睡 昏迷 酸中毒常伴有原發(fā)病表現(xiàn) 如糖尿病酮癥呼氣有爛蘋果味 尿毒癥者有尿昧 失水者皮膚粘膜干燥等第五十八張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷臨床表現(xiàn)對(duì)診斷只有參考價(jià)值 代謝性

21、酸中毒無特異表現(xiàn) (特別慢性酸中毒) 而酸中毒所伴原發(fā)病臨床表現(xiàn) 僅可提供診斷的線索第五十九張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷確診必需依靠實(shí)驗(yàn)室檢查 特征性改變 血HCO3降低 CO2結(jié)合力降低 代償期pH在正常范圍 失代償期pH降低 如除外呼吸性堿中毒 則CO2結(jié)合力下降為代謝性酸中毒第六十張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療積極治療原發(fā)病 補(bǔ)液、糾正缺水 使用堿性藥物第六十一張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療堿性藥物的使用 HCO310 mmol/L 常用堿性藥 碳酸氫鈉 乳酸鈉 THAM碳酸氫鈉溶液濃度有1.5%、4%、5% 1.5%為接近等滲

22、溶液 用于高滲性失水并發(fā)酸中毒 而需補(bǔ)液較多 如補(bǔ)液量不宜太多 用5%溶液第六十二張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月HCO3-需要量(mmol)正常值(mmol/L)測得值體重(kg)0.4 1ml 5%Na HCO3=0.6mmol的HCO3- 補(bǔ)一半常給100150ml NaHCO3 再調(diào)整第六十三張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月女性 46歲 因腹痛以急性腹膜炎入院.入院后作血、尿、腎功能檢查診為急性彌漫性腹膜炎。急診開腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)彌漫性腹膜炎、闌尾炎，切除闌尾，并作腹腔引流。術(shù)后病人高熱不退，送來我院。查：體重50Kg, 皮膚干燥松弛，眼窩深陷。血壓12/5.3kPa，脈搏101次/min，呼吸28次/minK+5.0mmol/L、Na+140mmol/LCl-104 mmol/L、HCO3- 9.9mmol/L病例第六十四張，PPT共七十一頁，創(chuàng)作于2022年6月水電解質(zhì)失調(diào)處理每日需要量5%GNS 500ml 510%GS 15002000ml中度失水 失水相當(dāng)