食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)殘余食管胃功能的研究

1、食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)剩余食管胃功能的研究【摘要】目的:討論賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后胸腔內(nèi)剩余食管胃的功能及反流情況.方法:對41例賁門癌切除術(shù)后患者進(jìn)展內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測定和24hph監(jiān)測.結(jié)果:內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口上方食管黏膜有異常改變者占70.7%29/41.測壓顯示41例患者術(shù)后吻合口壓力低于對照組食管下括約肌和剩余食管壓力(p0.05).術(shù)后組平均剩余食管靜息壓高于對照組平均食管靜息壓和胸內(nèi)胃的平均靜息壓(p0.05)；24h食管ph監(jiān)測結(jié)果說明兩組間ph4的立位、臥位、ph4總時間、反流次數(shù)等均存在統(tǒng)計學(xué)差異(p0.01)，臥位與立位ph4的總時間有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.

2、01).結(jié)論:賁門癌切除食管胃機(jī)械吻合術(shù)后，必然存在食管反流；吻合口處雖存在高壓區(qū)，但不具有抗反流作用.【關(guān)鍵詞】賁門腫瘤；機(jī)械吻合；測壓；ph監(jiān)測0引言賁門癌術(shù)后，胃代食管重建上消化道，原有消化道的解剖、生理發(fā)生很大改變,患者食管胃蠕動功能受到影響.本研究應(yīng)用內(nèi)窺鏡檢查、食管腔內(nèi)壓力測定和24h食管ph監(jiān)測等多項客觀指標(biāo),評估賁門癌術(shù)后胸腔剩余食管胃的生理功能變化和反流情況,以期改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量.1對象和方法1.2方法剩余食管行病理學(xué)檢查，以排除腫瘤復(fù)發(fā).統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以表示,用stata7.0統(tǒng)計軟件進(jìn)展處理，組間比照采用t檢驗，p0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義.2結(jié)果2.1壓力測定

3、術(shù)后組41例患者吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力(p0.05)，也高于對照組食管靜息壓和術(shù)后組剩余食管靜息壓(p0.05),但低于對照組食管下括約肌壓力(p0.05).術(shù)后組剩余食管靜息壓均高于對照組食管靜息壓和術(shù)后組胸內(nèi)胃的靜息壓(p0.05，表1).表1兩組患者壓力測定2.2上消化道ph監(jiān)測對照組與術(shù)后組24h食管ph監(jiān)測結(jié)果說明：兩組ph4的立位、臥位時間及ph4的總時間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(p0.01)，反流次數(shù)、長時間反流次數(shù)及最長酸反流時間均有統(tǒng)計學(xué)差異(p0.01,表2).表2兩組24hph監(jiān)測值及deeester評分3討論食管胃正常的解剖構(gòu)造決定了正常的生理功能，賁門部的生理功能尤為復(fù)雜

4、，食管下括約饑胃底、膈角和his角的存在，除能保證食物由食管順利進(jìn)入胃以外，更重要的是防止酸性胃內(nèi)容物向食管反流.賁門癌術(shù)后，切除了食管下括約肌，剩余食管胃部分生理解剖發(fā)生很大改變.近幾年來，我們均采用機(jī)械吻合術(shù),患者術(shù)后反流現(xiàn)象仍然嚴(yán)重.王其彰等1-2對手工吻合食管胃的術(shù)后患者，進(jìn)展了多項監(jiān)測指標(biāo)的觀察，發(fā)現(xiàn)廣泛存在胃食管反流.臨床理論證明，賁門癌切除術(shù)后不管是機(jī)械吻合還是手工吻合，術(shù)后普遍存在胃食管反流.本研究中，24hph監(jiān)測結(jié)果顯示：術(shù)后吻合口壓力高于胸內(nèi)胃的壓力和剩余食管靜息壓；吻合口處有高壓區(qū)存在，雖然此壓力高于胸腔胃內(nèi)壓,但明顯低于正常人食管下括約肌壓力,患者術(shù)后有明顯反流病癥，

5、顯然這一高壓帶不具有抗反流作用,或至少缺乏以完全阻止胃內(nèi)容物反流.賁門癌手術(shù)所致食管胃吻合口處高壓區(qū)的形成、切除食管下括約饑膈食管韌帶和his角等抗胃食管反流屏障作用的消失、剩余食管與胃之間形成共通腔及胸腔胃內(nèi)ph值的升高等因素，使得賁門癌術(shù)后發(fā)生胃食管反流較常見.許多學(xué)者積極討論抗反流手術(shù)的方法及進(jìn)展相關(guān)實驗研究，以期進(jìn)步術(shù)后患者生活質(zhì)量.金家?guī)r等3報道在犬胃底前壁剝除84漿膜層成形為漿膜管，食管粘膜延長約1.5，與胃部成形粘膜管分層吻合，具有良好的抗反流效果.這些說明賁門部手術(shù)無論采用手工吻合還是機(jī)械吻合法,術(shù)后胃食管反流都是不可防止的，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)果一樣4.由此提示食管胃吻合口處雖存

6、在高壓區(qū),但與正常食管下括約肌不同的是這一高壓區(qū)不具有抗反流作用.高壓區(qū)產(chǎn)生的原因可能是吻合口水腫或部分瘢痕的形成對灌注導(dǎo)管開口形成的阻力而形成5.賁門癌切除術(shù)后,剩余的食管胃發(fā)生病理生理性改變，雙側(cè)迷走神經(jīng)干切斷及胃血供減少等6,胸胃的分泌功能受到很大影響，本研究說明患者術(shù)后的胃內(nèi)ph較正常對照組有明顯的增高.食管24hph監(jiān)測是診斷胃食管反流性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)7.文獻(xiàn)中病理性的反流與食管體部運動功能失調(diào)有關(guān)8，本組41例賁門癌24h食管ph監(jiān)測結(jié)果說明患者均存在病理性胃食管酸反流，且多數(shù)病例的反流均發(fā)生在臥位，尤其是取右側(cè)臥位時明顯,而半臥位及立位時幾乎沒有，提示反流與體位的關(guān)系最為親密，可能

7、是重力作用加快食管對酸的去除，而降低反流發(fā)生的程度及持續(xù)的時間，ph監(jiān)測結(jié)果也顯示臥位與立位ph4的總時間有顯著差異(p0.01).監(jiān)測中我們還注意到餐后的12h左右賁門癌術(shù)后患者反流現(xiàn)象也明顯，原因可能是胃的蠕動增快所致.內(nèi)鏡和病理學(xué)檢查進(jìn)一步證實術(shù)后患者有不同程度的反流性食管炎，即使內(nèi)鏡檢查正常的患者,并不能排除存在反流的可能，當(dāng)反流次數(shù)少、反流物量孝食管排空才能較好時,而食管黏膜炎癥表現(xiàn)細(xì)微.因此,組織學(xué)的檢查結(jié)果與反流病癥的輕重并不完全相關(guān).胃食管反流常見于賁門癌術(shù)后近期，而術(shù)后遠(yuǎn)期那么有所減少9-10.但從上述客觀指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果來看,反流并不因術(shù)后時間的增長而有所減輕，本組中24hph

8、監(jiān)測時間為30580d，術(shù)后監(jiān)測的時間差異較大，但患者大都存在較嚴(yán)重的反流病癥，說明反流的發(fā)生與術(shù)后時間的長短無關(guān)，胃食管反流是術(shù)后患者終生存在的問題.有的患者術(shù)后遠(yuǎn)期反流病癥不明顯,可能因為長期慢性炎癥的刺激，導(dǎo)致食管黏膜增厚,感覺減退,故患者的主觀病癥有所不同.【參考文獻(xiàn)】1王其彰,劉俊峰,趙新明,等.食管胃吻合口能否抗胃食管反流j.中華外科雜志,1999,37(2):71-73.2李繼昌.胃食管反流的新觀點j.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2022,12(6),581-582.3金家?guī)r,陳傳波,張均娜,等.胃粘膜成形食管胃吻合犬形態(tài)學(xué)觀察j.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,23(4):360-362

9、.4許國銘.重新認(rèn)識,深化研究胃食管反流病j.中華消化雜志,2022,23(1):5-6.5kadan,nishiura,sakurait,etal.gastrifuntininpatientsiththeintrathraistahafteresphagealsurgeryj.asurg,1986,204:114-116.6hassalleay.ehanissfgastresphagealrefluxandgastresphagealrefluxdiseasej.jpediatrgastrenterlnutr,2002,35:119-136.8xenses.therlefesphagealtilityandhiatalherniainesphagealexpsuretaidj.surgends,20