超聲診斷學(xué)：肌肉、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲診斷

1、1肌肉、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲診斷重點：軟組織疾病超聲診斷難點：1.骨關(guān)節(jié)疾病超聲診斷 2.骨關(guān)節(jié)超聲解剖23一、骨關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)組成:關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)腔4關(guān)節(jié)的輔助結(jié)構(gòu)：韌帶，關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)盂骨關(guān)節(jié)超聲檢查方法及聲像圖一.超聲檢查方法（一）使用儀器：首選710MHz 線陣探頭，輔以3.55.0 710MHz 凸陣探頭（二）檢查方法：直接掃查法，間接掃查法 新技術(shù)：如寬景成像5（三）超聲檢查技術(shù)1.超聲觸診2.動態(tài)檢查：實時性是超聲不同于其他影像學(xué)的特點之一，在肌肉及骨關(guān)節(jié)病變檢查中有重要意義3.對比檢查4.面對面檢查67正常骨關(guān)節(jié)聲像圖成人正常骨關(guān)節(jié)聲像圖8小兒正常骨關(guān)節(jié)聲像圖9腕部正常聲像圖正常腕

2、部手掌側(cè)腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)（教材中有錯誤）：正中神經(jīng)、肌腱（指淺、深屈肌腱共8條，拇長屈肌腱）、尺動脈、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)。（不是腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)）FCR:橈側(cè)腕屈肌腱，F(xiàn)PL：拇長屈肌腱，F(xiàn)DST:指淺屈肌腱，F(xiàn)DST：指深屈肌腱PL：掌長肌(掌腱膜),N:正中神經(jīng)10正常腕部手背側(cè)cdefhgi11正常膝關(guān)節(jié)聲像圖12股四頭肌腱及髕腱髕上囊正?？捎猩倭糠e液（2mm）屈膝3045顯示髕上囊積液效果最好13三、骨關(guān)節(jié)疾病原發(fā)性骨腫瘤（一）骨肉瘤是原發(fā)性惡性骨腫瘤中發(fā)病率最高的，惡性程度最大的腫瘤典型癥狀：疼痛，腫物生長迅速骨肉瘤的超聲表現(xiàn)：1.骨質(zhì)破壞：骨破壞與腫瘤骨形成2.骨膜反應(yīng)3.骨破壞周圍的軟組織腫物4

3、.彩色多普勒表現(xiàn)：血流極其豐富141510歲，骨肉瘤超聲價值：1.判定腫瘤大小及其對周圍組織的影響2.動態(tài)觀察：復(fù)發(fā)、療效3.超聲引導(dǎo)下活檢：避開血管和壞死組織16軟骨肉瘤：突出征象：鈣化一般無骨膜反應(yīng)其他超聲表現(xiàn)類似于骨肉瘤17骨腫瘤樣病變骨軟骨瘤干骺端向外突出的骨性突起，表面有軟骨帽。18骨巨細胞瘤病理分I、II、III級骨端限局性膨隆，骨皮質(zhì)變薄至連續(xù)性中斷，可形成軟組織腫塊內(nèi)部為低回聲血運較豐富一般不產(chǎn)生骨膜增厚19孤立性骨囊腫20病理：沒有真正的腫瘤組織，可能是骨髓出血液化而形成。膨脹性骨破壞，皮質(zhì)變薄。超聲表現(xiàn)：膨脹性骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，骨內(nèi)可見一圓形或橢圓形無回聲區(qū)；無血流信號

4、21動脈瘤樣骨囊腫：病理：由擴張的海綿狀血管囊腔構(gòu)成，外觀有較薄的骨樣組織，其內(nèi)呈海綿狀結(jié)構(gòu)，充滿不凝固的血液、血漿、血液分層超聲表現(xiàn)：囊狀膨脹性骨破壞，骨皮質(zhì)變薄，正常骨組織被破壞呈蜂窩狀無回聲，可見液液分層現(xiàn)象；無骨膜反應(yīng)；無血流信號22組織細胞增殖癥（嗜酸性肉芽腫、慢性特發(fā)性黃色瘤病、非類脂組織細胞增多癥統(tǒng)稱）嗜酸性肉芽腫單骨病變，骨質(zhì)破壞，呈實性低回聲。四.骨關(guān)節(jié)其他疾病半月板囊腫2324半月板損傷2525盤狀半月板超聲表現(xiàn) 正常半月板冠狀切面為三角形或楔形，呈均勻中等回聲。 盤狀半月板較正常半月板增寬，可失去三角形形態(tài)呈雙凹面鏡狀或板狀 。2626Osgood-Schlatters病

5、27第四節(jié).軟組織疾病一、軟組織腫瘤2828軟組織成分復(fù)雜，包括來自間葉及神經(jīng)外胚層的各種組織（纖維、脂肪、橫紋肌、淋巴管、間皮、滑膜、組織細胞等），因此腫瘤腫瘤繁多，分布廣泛。29聲像圖表現(xiàn)：表現(xiàn)多樣，鑒別診斷困難聲像圖觀察方法：1.判斷層次：皮膚、皮下脂肪、肌肉、肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)、骨骼等，不同層次的腫瘤有差異。2.腫瘤聲像圖表現(xiàn)形態(tài)：圓形、橢圓形、分葉、不整形邊界：清晰、不清晰、不規(guī)則內(nèi)部回聲：低、中、高、均勻性、有無液化血流分布：多、少周圍組織受累情況：肌纖維中斷、骨骼浸潤、血管受侵、其他臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫物硬度：探頭加壓是否變形腫物移動度3.病史及年齡超聲提示：（解剖位置）（層次

6、）（囊/實/囊實混合性）腫物，（考慮/注意/建議進一步除外）（腫瘤名稱）30部分較有特點腫瘤聲像圖表現(xiàn)（1）.脂肪瘤：可發(fā)生于任何有脂肪的組織，常見于皮下脂肪層（淺表脂肪瘤），也可見于深部組織（深部脂肪瘤）。 淺表脂肪瘤：長軸與皮膚平行的橢圓形或扁形腫物；多邊界清晰；內(nèi)部回聲以低回聲者居多，部分成高回聲，多伴有平行于皮膚的線狀高回聲是特征性表現(xiàn)； 深部脂肪瘤：長軸與肌肉平行的偏高回聲腫物，邊界清或不清 內(nèi)部多無血流信號良性腫瘤31脂肪層32肌層33（2）.血管瘤：血管瘤分為毛細血管瘤、海綿型、靜脈型、混合型。（教材） 皮下血管瘤：低回聲或無回聲，邊界清楚，血流豐富 肌間血管瘤：不均質(zhì)回聲（常見

7、偏高、也可為低回聲），周邊常為高回聲。大部分邊界清。少許血流。 靜脈型和混合型可見迂曲擴張的血管，有時可伴有血栓 血管瘤可有鈣化（靜脈石）（擴展）毛細血管瘤多發(fā)生在皮下，表現(xiàn)為不均勻的略高回聲或低、高混合回聲，無包膜，血運較豐富，有一定的壓縮性。海綿狀血管瘤與靜脈血管瘤，二者表現(xiàn)相似， (1)腫瘤形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清晰,無包膜、內(nèi)呈網(wǎng)格狀、蜂窩狀暗區(qū)和迂曲管狀的非均勻性結(jié)構(gòu),部分病例可見靜脈石。 (2)彩色多普勒血流表現(xiàn)為:腫瘤內(nèi)有較豐富樹枝狀血流信號,加壓時瘤內(nèi)血流被擠壓加速流動,放松后血流又較快回流入瘤體內(nèi),可以觀察彩色血流信號的明顯變化; (3)脈沖多普勒顯示內(nèi)部多為靜脈頻譜，少部分動脈

8、頻譜,流速較慢 3435毛細血管瘤36海綿狀血管瘤3738血管瘤伴靜脈石39（3）成結(jié)締組織纖維瘤（侵襲性纖維瘤、韌帶樣纖維瘤）：部分含纖維成分較多又名硬性纖維瘤。腫瘤可位于腹壁(49%)，腹壁外 (43%)，腹內(nèi)(8%)。良性腫瘤，浸潤性生長邊界模糊不清，形態(tài)不規(guī)則，無包膜，內(nèi)部為不均勻的低回聲，血流信號不豐富。4041424344（4）神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤：二者均成橢圓形，邊界清晰光滑，有包膜，內(nèi)部多成均勻低回聲，神經(jīng)鞘瘤較易發(fā)生液化，腫瘤發(fā)生部位與神經(jīng)走行有關(guān)，沿神經(jīng)干走行，發(fā)生于較粗大神經(jīng)者腫瘤兩端可見神經(jīng)成條索狀。 超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤兩端與之相連的神經(jīng)是判斷神經(jīng)來源腫瘤的可靠征象。45腓總

9、神經(jīng)鞘瘤（0.8x0.6cm）46（5）.神經(jīng)纖維瘤?。ú灰螅?為常染色體顯性遺傳性疾病，分為神經(jīng)纖維瘤病I型（周圍型神經(jīng)纖維瘤?。┖蜕窠?jīng)纖維瘤病II型（中樞型神經(jīng)纖維瘤?。?神經(jīng)纖維瘤病I型主要臨床表現(xiàn)為咖啡色小斑、不同類型的神經(jīng)纖維瘤和多種復(fù)雜的并發(fā)疾病，神經(jīng)纖維瘤表現(xiàn)為三種不同的類型：局限性神經(jīng)纖維瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤和彌漫性神經(jīng)纖維瘤。4748495051（6）.橫紋肌肉瘤肌層或肌層附近腫塊 ,邊緣基本清楚 ,無包膜回聲 ,切面呈橢圓形、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形 ,內(nèi)部為基本均質(zhì)的低回聲 ,后方聲衰減不明顯。彩色多普勒超聲掃查可見腫瘤內(nèi)新生滋養(yǎng)血管豐富 ,血流方向各異的細小血管走行迂曲，血

10、流速度較快惡性腫瘤（不要求）5253（7）.惡性纖維組織細胞瘤老年人肢體最多見的惡性腫瘤，多見于肢體肌層內(nèi)，位置較深超聲表現(xiàn)為邊界清晰的實性腫物，內(nèi)部多為低回聲，血運豐富，瘤周常有肌纖維的破壞54超聲臨床價值：軟組織腫瘤聲像圖多不具備特異性，很多不能提供確切的病理診斷超聲可以提供腫瘤的形態(tài)學(xué)信息（部位，可能的來源、周圍組織關(guān)系、囊實性、血供狀態(tài)）超聲引導(dǎo)下穿刺活檢555657二、肌肉病變1.外傷主要表現(xiàn)為肌肉撕裂或血腫血腫的形態(tài)取決于出血位置、程度及有無軟組織斷裂。 位于肌肉內(nèi)者成類圓形或不整形，長軸平行于肌束， 位于肌腹之間者成梭形， 位于肌腹周圍則成新月形或環(huán)形包繞肌腹。58內(nèi)部回聲：剛發(fā)

11、生的血腫用510MHz探頭成高回聲光點（用2.5-3.0MHz則成無回聲），96小時內(nèi)隨血塊溶解，內(nèi)部回聲逐漸消失，46天后血塊完全溶解變?yōu)闊o回聲，有時血腫內(nèi)出現(xiàn)分隔。受損傷肌肉可表現(xiàn)為局限性或彌漫性增厚，肌肉的紋理紊亂。若合并大的肌肉斷裂，肌纖維連續(xù)性中斷，斷端被血腫包繞。59大收肌不完全斷裂606162（2）骨化性肌炎病因:慢性反復(fù)性損傷聲像圖特點:在肌肉內(nèi)或筋膜上出現(xiàn)局限性腫塊,腫塊回聲隨時間長短表現(xiàn)不同，有人根據(jù)聲像圖表現(xiàn)大體分為三個期（不要求）：早期或稱假炎癥期：局部肌組織成梭形增厚，肌束間見散在低回聲區(qū), 邊界較清楚,無聲影。中期或稱假腫瘤期，增厚的肌組織成不均勻低回聲或中等回聲，

12、其間可見散在點狀高回聲,外層周邊部出現(xiàn)具有特征意義的薄層骨化強回聲帶或環(huán)。成熟期(完全骨化期),腫塊呈不規(guī)則多層較密集強回聲團,邊緣回聲不清,有明顯聲影。636465臨床價值：快速、實時評估肌肉損傷，尤其是運動損傷肌肉損傷分級，對臨床處理和評估預(yù)后具有重要價值超聲引導(dǎo)穿刺活檢或巨大血腫的抽液減壓66673.肌腱疾病（1）肌腱外傷：腫脹、部分性撕裂、完全性撕裂，急性撕裂可伴有血腫超聲在肌腱主動或被動時檢查有助于發(fā)現(xiàn)病變及確定病變范圍68跟腱斷裂一月69（2）腱鞘炎與肌腱炎腱鞘炎70肌腱炎多發(fā)生于肌腱與骨附著處附近急性期肌腱腫大增厚，層次結(jié)構(gòu)消失，血運豐富慢性者肌腱可發(fā)生鈣化（肌腱?。┡R床價值超聲的動態(tài)檢查特點在評價肌腱病變中