闌尾疾病5-9課件

1、闌尾炎 廣東醫(yī)學院附屬厚街醫(yī)院 外科教研室牛靖志內(nèi)容第一節(jié) 解剖生理概要第二節(jié) 急性闌尾炎（acute appendicitis）第三節(jié) 特殊類型闌尾炎第四節(jié) 慢性闌尾炎（chronic appendicitis） 解剖生理概要 絕大多數(shù)人的闌尾位于右髂窩部，外形蚯蚓狀，故有蚓突之稱； 長度220cm不等，一般長68cm，直經(jīng)0.50.7cm；起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，末端游離。 盲腸的三條結(jié)腸帶向下匯聚并延續(xù)為蘭尾的縱肌。門靜脈炎和細菌性肝膿腫。（4）闌尾靜脈與闌尾動脈伴行，最終流入門靜脈；闌尾炎 菌栓脫落 （5）淋巴回流： 淋巴管與系膜內(nèi)血管伴行引流到回腸淋巴結(jié)； 淋巴回流結(jié)腸系膜淋

2、巴結(jié)腸系膜動脈周圍淋巴結(jié)。 （6）神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)闌尾炎時常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。成人切除闌尾不不影響免疫功能。 粘膜和粘膜下層含 有豐富的淋巴組織 （參與B淋巴細胞的 產(chǎn)生和成熟)12 20歲為高峰，30歲 后這種作用逐漸減 弱60歲后消失（7）組織結(jié)構(gòu)：粘膜上皮細胞能分泌少量粘液；體表投影Mcburney點約在臍與髂前上棘連線中外1/3交界處，為手術切口標記點。絕大多數(shù)為腹膜內(nèi)位器官，位置隨盲腸位置而變異；根部固定盲端游離，借蘭尾系膜連于回腸系膜下方；20%為腹膜外位，沿結(jié)腸帶向下找不到蘭尾需切開腹膜翻起盲腸后壁方能找到蘭尾。

3、闌尾尖端方向與位置緊鄰闌尾尖端指向的6種類型決定臨床癥狀及壓痛部位回腸前位（03點位） 28%；盆位（36點位） 26%；盲腸后位（912點位） 24%；位于腹膜后、體征輕易誤診手術顯露及切除有一定難度盲腸下位（69點位） 6%；盲腸外側(cè)位（910點位 ）4%；回腸后位（03點位） 8%； 闌尾切口位置急性闌尾炎外科最多見的急腹癥病因：1.管腔阻塞（最常見病因）淋巴濾泡明顯增生60% 、糞石35% 、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等；管腔細、開口狹小、卷曲管腔阻塞后繼續(xù)分泌粘液，管腔內(nèi)壓力升高、血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 粘膜潰瘍管腔阻塞 細菌繁殖分泌內(nèi)、外毒素損傷粘膜上皮2.細菌入

4、侵壁間質(zhì)壓力高水腫闌尾缺血壞死梗塞和壞疽（多為G-桿菌）細菌入侵粘膜潰瘍闌尾肌層闌尾膿腫病因及病理生理分泌液潴留腔內(nèi)壓力增加闌 尾 腔 梗 阻（成人以糞石多見，小兒以粘膜下淋巴 組織增生多見）遠端粘膜分泌粘液粘膜萎縮粘液囊腫無感染腹膜炎膿毒血癥 休克壞疽穿孔水腫充血滲出物感染并發(fā)癥：梗阻臨床病理分型1.急性單純性闌尾炎（屬輕型或早期） 病變局限在粘膜及粘膜下層2.急性化膿性闌尾炎 潰瘍面加大深達肌層和漿膜 管壁各層 有小膿腫形成。3.壞疽及穿孔性闌尾炎（重型） 多在闌尾根部或近端管壁壞死或部分壞死 腔內(nèi)積膿。 4.闌尾膿腫急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎闌尾周圍膿腫臨床診斷1.癥狀：腹痛 70

5、80% 轉(zhuǎn)移性右下腹痛； 程度、性質(zhì)、部位可有不同胃腸道癥狀；全身癥狀 中毒癥狀Rovsing,s Sign3.實驗室檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高 （1020）109/L，可發(fā)生核左移。尿中一般無異常。如少量紅細胞說明闌尾與輸尿管或膀胱靠近。生育期有閉經(jīng)史婦女查-HCG。 腹部平片：偶爾可見鈣化的糞石B超；可見腫大的闌尾和糞石（與CT相似） 4.影像學檢查：急性闌尾炎CT表現(xiàn)闌尾增粗6mm周圍脂肪密度增高盲腸水腫闌尾腔糞石闌尾區(qū)膿腫，正常闌尾未見顯示CT圖像尋找闌尾的方法：找升結(jié)腸 找回盲部找闌尾根部追蹤闌尾全長確認。CT冠狀位重建 更加直觀顯示闌尾位置及走行、腔內(nèi)糞石鑒別診斷胃十二指腸

6、潰瘍穿孔右側(cè)輸尿管結(jié)石婦產(chǎn)科疾?。ó愇蝗焉锲屏眩宦殉矠V泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）急性腸系膜淋巴結(jié)炎其他（急性胃腸炎；膽系感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等） 潰 瘍 穿 孔中年男性多見，有潰瘍病史中上腹劇烈持續(xù)刀割樣痛，隨后擴散至全腹板樣腹，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)腹穿可抽出含胃液的膿液。 X線檢查有膈下游離氣體。潰瘍病穿孔膈下游離氣體右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，向會陰部、外生殖期放射。沿右輸尿管徑路深壓痛，尿中查到多量的紅細胞。B超或X線在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結(jié)石陰影。異位妊娠破裂 育齡婦女，有停經(jīng)史，急性腹痛、陰道流血量少、發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹

7、，有移動性濁音伴失血性休克征 ，B超腹腔積血。HCG陽性卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)劇烈腹痛可觸及壓痛包塊B超有助于診斷腸系膜淋巴結(jié)炎多見于兒童，有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)，不固定，可隨體位變動肺炎或胸膜炎膽囊炎膽囊腫大持續(xù)性右下腹痛不能用其他診斷解釋應排除急性闌尾炎時，應密切觀察根據(jù)病情及時探查。治療1、手術2、非手術治療 僅適用于單純性闌尾炎、病人不接受手術或伴存其他器質(zhì)性疾病情況不允許、有手術禁忌者。 主要包括：選擇有效的抗生素和補液治療。手術治療絕大多數(shù)闌尾炎一經(jīng)確診應盡早行闌尾 切除術（手術簡易，并發(fā)癥少）；術前即應用抗生素，有助于防止術后感染的發(fā)生。 臨床類型不同，手術方法選擇不同： 1

8、.單純性闌尾炎 2.化膿性或壞疽性闌尾炎 3.穿孔性闌尾炎 4.闌尾周圍膿腫1.單純性闌尾炎、化膿性或壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎可選擇闌尾切除術或經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術。 但術中注意保護、沖洗切口，要仔細清除膿液、也可經(jīng)右下腹腹直肌切口；術后注意觀察切口，有感染時及時引流。2.闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫包裹局限，病情較穩(wěn)定，宜應用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進膿腫吸收消退，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。 膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應切除闌尾，闌尾根部完整者施單純結(jié)扎。如闌尾根部壞疽穿孔，可行U字縫合關閉闌尾開口的

9、盲腸壁。術后加強支持治療，合理使用抗生素。闌尾切除術手術適應證急性單純性闌尾炎保守治療效果不佳，癥狀、體征加重，體溫、血象增高。急性化膿性和壞疽性闌尾炎，或伴有穿孔者。小兒、老年和孕婦急性闌尾炎，癥狀明顯者。慢性闌尾炎反復發(fā)作。闌尾膿腫經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，仍有慢性闌尾炎癥狀。闌尾的各種腫瘤。禁忌證除嚴重的出血性疾病及全身情況極差不能耐受手術者 無絕對禁忌證 闌尾切除術 ：闌尾切除術的技術要點 麻醉 切口選擇尋找闌尾（探查全腹腔臟器） 處理闌尾系膜.處理闌尾根部.腹腔鏡特點：損傷小，恢復快，可探查全腹腔臟器經(jīng)腹直肌探查切口術中闌尾提出闌尾處理殘端特殊情況下闌尾切除術 闌尾尖端粘連固定 盲腸后位闌尾 盲

10、腸水腫不宜用荷包埋入縫合時局部滲出或膿液 情況合并移動盲腸 并發(fā)癥及其處理1.急性闌尾炎的并發(fā)癥 （1）腹腔膿腫； （2）內(nèi)、外瘺； （3）門靜脈炎。2.闌尾切除術后的并發(fā)癥 （1）出血； （2）切口感染； （3）粘連性腸梗阻； （4）闌尾殘株炎；1cm （5）糞瘺。腹腔膿腫 闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見。 也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。 盆腔膿腫引流術膈下膿腫引流術特殊類型的闌尾炎 新生兒急性闌尾炎 小兒急性闌尾炎 妊娠期急性闌尾炎 老年人急性闌尾炎新生兒急性闌尾炎新生兒闌尾很少見，其闌尾呈漏斗狀，不易發(fā)生淋巴濾泡增生或者糞石阻塞。新生兒不能提供病史，其早

11、期臨床表現(xiàn)又無特殊性 。術前難于早期確診，穿孔率可高達80，死亡率也很高 。診斷時應仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征，并應早期手術治療。小兒急性闌尾炎小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護作用。 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀； 右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征； 穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。 治療原則是早期手術，并配合輸液、糾正脫水，應用廣譜抗生素等。妊娠期急性闌尾炎盲腸和闌尾被增大的子宮推擠向右上腹移位，壓痛部位也隨之上移。 炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓痛、肌緊張和反跳痛均不明顯； 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，腹膜炎不易被局限而

12、易在腹腔內(nèi)擴散。 以上特點妊娠中期急性闌尾炎難于診斷，若炎癥波及子宮漿膜，可誘發(fā)子宮收縮，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)或強直性子宮收縮，其毒素可導致胎兒缺氧甚至死亡，威脅母嬰安全。 妊娠期急性闌尾炎治療：妊娠早期：以闌尾切除術為主。妊娠中期：意見不一。但多數(shù)認為還是手術切除闌尾 ，此時手術治療的安全系數(shù)也比妊娠早期大。妊娠后期：此期診斷困難，易被延誤致腹腔感染難以控制，更應早期手術。圍手術期應加用黃體酮。手術切口須偏高，操作要輕柔，以減少對子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。 妊娠臨產(chǎn)期：急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴重時，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術同時切除病變闌尾。 老年人急性闌尾炎老年人對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御機能減退，主訴不強烈，體征不典型。臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻很重，體溫和白細胞升高均不明顯，容易延誤診斷 。老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變，易導致闌尾缺血壞死 。老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功能不全等，使病情更趨復雜嚴重 。一旦診斷應及時手術。 第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，粘膜層、漿肌層以淋巴細胞和嗜酸性白細胞為主；管壁中有異物巨細胞。闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規(guī)則，甚而閉塞。這些病變妨礙了闌尾的排空，壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛癥狀。 臨床表現(xiàn)和診斷常