乳腺癌科普教育

1、乳腺癌科普知識概要疾病介紹乳腺癌是女性排名第一的常見惡性腫瘤。2011年美國CA: A Cancer Journal for Clinicians雜志(2010年影響因子94.262)公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國2011年預計將有230480例女性罹患乳腺癌，占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。在我國北京、上海、天津等大城市的統(tǒng)計顯示乳腺癌同樣是我國女性最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。 乳腺癌發(fā)病的年齡分布在東西方國家有所不同，在高發(fā)區(qū)如北歐、北美等國家，乳腺癌從20歲左右開始出現(xiàn)，在絕經(jīng)期即45-50歲之前保持快速上升勢頭，大約年齡每增長10-20歲發(fā)病率上升

2、1倍，絕經(jīng)期后上升相對緩慢，75-85歲達到最高。而在亞洲等低發(fā)地區(qū)，乳腺癌的發(fā)病率在絕經(jīng)后會略下降，一般乳腺癌的發(fā)病高峰在45-55歲之間，亞洲人移居西方國家后仍保持這種年齡分布特征。 發(fā)病原因： 病因尚未完全闡明，但許多研究資料表明，乳腺癌的發(fā)生除去出生地的因素外，還與下列因素有關(guān)： 1. 內(nèi)源性或外源性雌激素的長期刺激：雌激素的活性對乳癌的發(fā)生有重要作用。月經(jīng)過早來潮（小于12歲）或絕經(jīng)晚（遲于55歲），未生育，晚育（第一胎在35歲以后或生育后不哺乳，乳癌的發(fā)生率較高。 2. 病毒：致癌性RNA病毒可能與乳腺癌相關(guān)。 3 . 乳腺非典型增生：有乳腺導管和小葉非典型增生者發(fā)生乳腺癌的危險性

3、增加。（注意：這里說的是非典型增生，不是通?？谡Z中的乳腺增生） 4. 遺傳和家族史：乳癌在家族中的多發(fā)性也在統(tǒng)計中獲得證實。具有乳腺癌家族史（一級直系親屬患乳腺癌）的女性，發(fā)生乳腺癌的危險性是一般人群的2-3倍。乳房生理解剖女性的乳房位于胸大肌上，通常是從第二肋骨延伸到第六肋骨的范圍，內(nèi)側(cè)到胸骨旁線，外側(cè)可達腋中線。主要由結(jié)締組織、脂肪組織、乳腺、大量血管和神經(jīng)等組織構(gòu)成。位于胸大肌上的淺筋膜中。由15-20個乳腺葉組成，其主要功能是泌乳，。乳腺葉由許多乳腺小葉構(gòu)成，乳腺小葉含有很多腺泡。血管和淋巴管的主要功能是供給養(yǎng)分和排除廢物。神經(jīng)與乳房皮膚的感覺器相連，感知外邊刺激。 臨床表現(xiàn):乳腺癌的

4、早期可無癥狀，隨著病情發(fā)展，可能表現(xiàn)出局部及全身癥狀。1. 乳房腫塊：是乳腺癌最常見的表現(xiàn)。2. 乳頭改變：乳頭溢液多為良性改變，但對50歲以上，有單側(cè)乳頭溢液者應警惕發(fā)生乳癌的可能性；乳頭凹陷；乳頭瘙癢、脫屑、糜爛、潰瘍、結(jié)痂等濕疹樣改變常為乳腺佩吉特病（Paget?。┑呐R床表現(xiàn)。3. 乳房皮膚及輪廓改變：腫瘤侵犯皮膚的Cooper韌帶，可形成“酒窩征”；腫瘤細胞堵塞皮下毛細淋巴管，造成皮膚水腫，而毛囊處凹陷形成“橘皮征”；當皮膚廣泛受侵時，可在表皮形成多數(shù)堅硬小結(jié)節(jié)或小條索，甚至融合成片，如病變延伸至背部和對側(cè)胸壁可限制呼吸，形成鎧甲狀癌；炎性乳腺癌會出現(xiàn)乳房明顯增大，皮膚充血紅腫、局部皮

5、溫增高；另外，晚期乳腺癌會出現(xiàn)皮膚破潰形成癌性潰瘍。4. 淋巴結(jié)腫大：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大，晚期乳腺癌可向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起腫大；另外有些情況下還可觸到同側(cè)和或?qū)?cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)。乳腺癌病理分型 1、乳腺導管癌：這是乳腺癌最常見的類型,癌細胞局限于導管內(nèi)，未突破管壁基底膜.2、浸潤性導管癌：亦是乳腺癌的最常見的形式 ,診斷時癌癥已經(jīng)超越了管道蔓延到周圍的墻壁結(jié)構(gòu)，甚至超出了乳腺導管擴張，成為轉(zhuǎn)移性癌。 3、小葉癌：小葉癌發(fā)生于小葉內(nèi)，癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜的小葉癌，小葉增大，管、泡增多，明顯變粗，充滿無極性的癌細胞。 4,三陰性乳腺癌：這些都是乳腺癌的行為，至于類基底細胞型乳癌

6、基因通常表現(xiàn)為Her-2/neu陰性，激素受體(包含ER及PR二者)亦為陰性，因此又被稱為“三陰性乳腺癌”。 此亞型病人，預后極差，易早期轉(zhuǎn)移，并轉(zhuǎn)移至遠處臟器。目前認為肌上皮細胞可能是此型乳癌的來源。5、其他罕見癌。如分泌型癌，富脂質(zhì)癌，腺纖維瘤癌變及乳頭狀瘤病癌變、伴化生的癌。其中尤以腺纖維瘤癌變及乳頭狀瘤病癌變較為常見。腺纖維瘤癌變可表現(xiàn)為導管癌或小葉原位癌，亦可進一步發(fā)展成為浸潤性癌。而乳頭狀瘤病癌變，則出現(xiàn)灶性癌組織，且兩者在邢臺上有過渡性改變。癌變區(qū)常表現(xiàn)為導管內(nèi)癌。 診斷鑒別：視診觸診：輔助檢查1. 乳腺鉬靶 2. 乳腺B超： 3. 動態(tài)增強核磁共振 鑒別1. 乳腺纖維腺瘤 2.

7、 乳腺囊性增生病 3. 漿細胞性乳腺炎 4. 乳腺結(jié)核 疾病治療手術(shù)治療手術(shù)切除一直是乳腺癌主要的治療手段。目前的手術(shù)方式正在朝著縮小切除范圍的方向發(fā)展。包括保乳術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。1）保乳術(shù)：可手術(shù)的早期乳腺癌患者，具有安全切緣的保乳術(shù)加術(shù)后放療，療效與全乳切除相當，但患者形體良好，患者本人和家人的生活質(zhì)量大不一樣，治療指南并不強調(diào)一定要保乳，但醫(yī)生應該提供患者和家人選擇保留乳房的機會。針對局部腫瘤較大的患者還可以進行新輔助化療后使腫瘤降期保乳。2）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：以往乳腺癌手術(shù)，在切除乳房的同時或即使保留乳房，都要進行腋窩淋巴結(jié)清掃。現(xiàn)在越來越多的研究表明，如果前哨淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，就可

8、以不進行腋窩淋巴結(jié)清掃。前哨淋巴結(jié)活檢預測腋窩淋巴結(jié)陽性的準確率可達90-98%，而假陰性率可以控制在5-10%，同時由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后上肢水腫的發(fā)生率1%，目前在美國已經(jīng)成為常規(guī)的處理。3）乳腺癌根治手術(shù)適應癥1.乳癌局限于乳腺內(nèi)，無腋窩淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移（乳癌期）。2.乳癌存在于乳腺內(nèi)，直徑小于3cm，腋窩有散在腫大、可推動的淋巴結(jié)，無遠處轉(zhuǎn)移（乳癌期）。切開皮膚，剝離皮瓣 .切斷胸大、小肌 遇到胸肩峰動靜脈，將其分離、切斷胸大肌的內(nèi)側(cè)分切斷胸小肌切斷 .解剖腋窩、清掃淋巴結(jié) 進入胸壁動脈一一結(jié)扎 清除血管周圍的脂肪、淋巴結(jié)，脂肪 胸大肌切除沿皮瓣分離有時尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前層

9、縫合皮膚,腋腔頂部放入硅膠管引流 , 5天無流液可以拔除 皮瓣太緊時作中厚皮片植皮皮瓣太緊時作中厚皮片植皮 ,包裹縫扎固定 根據(jù)最近發(fā)表的一項研究，對于早期的乳腺癌患者，切除額外的腋窩淋巴結(jié)對存活率基本上沒有影響。 淋巴結(jié)是人體免疫系統(tǒng)的一部分，當身體的某一部位出現(xiàn)癌癥時，癌細胞往往會擴散到附近的淋巴結(jié)?，F(xiàn)在的乳腺癌手術(shù)通常會選擇將腋窩的淋巴結(jié)切除，這樣，醫(yī)生可以檢查癌細胞是否已經(jīng)擴散到這些淋巴結(jié)，但是，這樣做也會導致手臂的腫脹和僵硬。這項研究共有800位早期的乳腺癌患者參與，她們都做了部分切除術(shù)，并進行了放射治療和化療。在大約一半的病人中，每個人還切除了至少10腋窩淋巴結(jié)，其中 27% 的病

10、人在她們的腋窩淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有癌細胞。對比分析顯示，做了腋窩淋巴結(jié)切除的病人，她們的5年存活率是 91.8%，沒有做這種額外切除的病人，她們的5年存活率是 92.5%。這個結(jié)果與之前的一些研究結(jié)果一致，都提示少一點手術(shù)，結(jié)合多一點放療和化療，可改善乳腺癌患者的生存。切除腋窩淋巴結(jié)并不改善乳腺癌患者的存活乳腺癌清掃淋巴結(jié)數(shù)目問題 取淋巴結(jié)多沒依據(jù)，其實取淋巴結(jié)少也沒有確切的證據(jù)。目前被最廣泛引用的證據(jù)是NSABP實驗中說：當淋巴結(jié)清掃超過十個可以評價預后，并沒有說更多會不好，六十分及格的學生和95分的學生肯定不一樣。 另一個實驗說腋窩放療和腋窩清掃等效但是目前腋窩不常規(guī)放療。也有研究認為腋窩清掃能

11、造成較高的上肢水腫發(fā)生率，但我做過那么多手術(shù)從沒見過上肢水腫，有的專家發(fā)生率特別高，是否與手術(shù)操作有關(guān)。既然取多取少證據(jù)都不是很足，那為什么不給患者更安全的治療呢？現(xiàn)在有很多資料認為清掃第三站和腋尖對預后影響有限，但是，看看那些腋窩復發(fā)的病例有多么慘就明白了！當然，內(nèi)科醫(yī)生可以說患者是死于上肢水腫和感染的，不是死于乳腺癌，那就是不是腫瘤相關(guān)死亡了。但是，作為外科醫(yī)生我不認為患者死于腋窩復發(fā)導致的上肢水腫和丹毒不是腫瘤相關(guān)死亡的說法。舉手之勞，給患者更多的安全，為什么不做呢?；颊叩纳谠谥v課醫(yī)生僅僅是數(shù)據(jù)，但是對患者可不是概率問題了。 病人，腋尖、外三角、鎖上復發(fā)，當初的病理是0/12 ,第一

12、次手術(shù)認真點也不至于一年就樣。 乳腺癌保乳術(shù)后的輔助放療乳腺癌保乳術(shù)后的輔助放療 所有保乳手術(shù)患者，包括浸潤性癌、原位癌早期浸潤和原位癌的患者，均應予術(shù)后放療。但對于年齡70歲，T1N0M0且ER陽性的患者可考慮術(shù)后單純內(nèi)分泌治療，不做術(shù)后放療。 照射部位：全乳腺：所有患者；鎖骨上下區(qū)：T3、T4患者或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)4個的患者；腋窩：腋窩淋巴結(jié)未清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陽性未做腋窩清掃的患者；內(nèi)乳：不做常規(guī)放療。乳房切線照射：乳房切線照射分內(nèi)外兩個切線野加楔形板，上界在第二肋間(設鎖骨上野時)或平胸骨切跡處(不設鎖骨上下野時)，下界在乳腺下溝下1.52.0cm，內(nèi)切界可設在中線(不包括內(nèi)乳區(qū)時)

13、或過中線向健側(cè)3cm(包括內(nèi)乳區(qū)時)，或與內(nèi)乳野鄰接。外切界在腋中線水平，切線深度包括乳腺底部胸壁和部分肺組織，切肺深度一般要求在3cm之內(nèi)，切線野的高度要超過乳頭2cm以上。內(nèi)乳區(qū)照射：內(nèi)界在胸骨中線，上界與鎖骨野下界相連，下界達第4肋上緣，野寬5cm。鎖骨上下野照射：上界平環(huán)甲膜，下界平第二前肋，內(nèi)界沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣下達胸廓入口沿中線向下，外界在肱骨頭內(nèi)緣。為了避開脊髓和喉頭，照射右側(cè)時機架角為510角;照射左側(cè)時機架角為350355角。 瘤床追加野的設計：可采用B超、CT或MRI定位，或根據(jù)術(shù)前鉬靶片及術(shù)中放置銀夾定位。對于無以上資料者，建議沿切口外放3cm。 分割方式和照射劑量：區(qū)域性

14、淋巴結(jié)預防性照射時，每次1.8Gy2.0Gy，每日一次，每周5次，參考點劑量為50Gy/2528次/555周。胸壁照射可用適當能量的電子線照射，保留乳房術(shù)后照射乳房時，內(nèi)外切線野同照，每次1.82.0Gy，每日一次，每周5次，中平面劑量為45005000cGy/2325次/5周，然后縮野采用適當能量的電子線對瘤床追加照射1015Gy?；熑橄侔┑幕熕幬飶?0世紀70年代的環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶，到80年代的蒽環(huán)類藥物阿霉素、表阿霉素，再到90年代的紫杉類藥物紫杉醇、多西紫杉醇的問世，已經(jīng)成為乳腺癌治療中重要的治療方式，無論在乳腺癌的術(shù)前新輔助、術(shù)后的輔助治療還是復發(fā)轉(zhuǎn)移患者的解救治療中

15、都占有非常重要的位置。目前蒽環(huán)類和紫杉類仍然是乳腺癌治療中非常重要的兩大類藥。其他常用乳腺癌化療藥物還有：長春瑞濱、吉西他濱、卡培他濱、鉑類、烷化劑、氨甲喋呤等。 內(nèi)分泌治療乳腺癌的內(nèi)分泌治療是腫瘤內(nèi)分泌治療中研究歷史最久、最成熟，也是最有成效的。最主要的包括雌激素拮抗劑（如三苯氧胺）和芳香化酶抑制劑（現(xiàn)在常用的為第三代芳香化酶抑制劑，如來曲唑、阿那曲唑和依西美坦）。三苯氧胺既可以應用在絕經(jīng)前女性也可以應用在絕經(jīng)后的女性，但對于絕經(jīng)后的女性，芳香化酶抑制劑的療效更好。另外還有可以代替手術(shù)和放療的藥物去勢藥物（如諾雷德），在絕經(jīng)前（包括圍絕經(jīng)期）的患者應用或與三苯氧胺、芳香化酶抑制劑聯(lián)用。預防 乳癌的早期發(fā)現(xiàn) 建立早期癌的新概