心電圖講義新課件

1、正常心電圖及常見心律失常貴州省人民醫(yī)院護(hù)理部副主任 李 宜 正常心電圖正常心電圖1、P 波 指正常竇性心律P波，P波形態(tài)決定于激動起源于竇房結(jié)的部位。 （1）P波形態(tài)呈圓鈍形，少數(shù)呈尖頂形、平頂 形或P波頂部有輕微切跡。一般以、avF 導(dǎo)聯(lián)P波最清楚。 （2）P波方向 竇性P波在、avF、V5V6 導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。3、QRS波群 QRS形態(tài)、avF、V4V5導(dǎo)聯(lián)主波向上，avR導(dǎo)聯(lián)主波向下，、avL波形變化較大。QRS時間在60100s，超過110S為QRS時間延長。4、ST段 QRS波群終點(diǎn)在T波起點(diǎn)的一段基線成為ST段。正常情況下，ST段位于基線上。5、U波 胸壁導(dǎo)聯(lián)在U波較肢導(dǎo)

2、聯(lián)明顯，正常U波0.1s，不能T波，U波增大及倒置，其臨床意義往往比T波改變更重要。心臟的正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動引起的心律均為竇性心律，其頻率為60-100次/分。心肌的主要電生理特性自律性 是指心肌起搏細(xì)胞在沒有外來刺激的條件下，能自動節(jié)律地產(chǎn)生激動。正常情況下，竇房結(jié)的自律性最高，成為主導(dǎo)整個心臟興奮和跳動的部位，也稱為正常起搏點(diǎn)。當(dāng)竇房結(jié)激動不能控制心臟時，其他起搏點(diǎn)可取而代之控制心臟，形成異位心律。興奮性 是指心肌細(xì)胞具有在受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。在一次興奮過程中，出現(xiàn)規(guī)律性的時相變化：絕對不應(yīng)期，此時心肌對任何刺激均不起反應(yīng)；相對不應(yīng)期，此時心肌對較強(qiáng)刺激可起興奮反應(yīng)，

3、但興奮傳導(dǎo)速度緩慢，不應(yīng)期縮短，容易出現(xiàn)單向阻滯及形成折返激動，發(fā)生心律失常。【心電圖表現(xiàn)】electrocardiogram 心律失常的分類按照心律失常的發(fā)生原理，可將其分為沖動形成異常和沖動傳導(dǎo)異常兩大類。（一）沖動形成異常竇性心律失常 竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏 一、竇性心動過速當(dāng)竇性心律的頻率超過100次/分時稱竇性心動過速心電圖特點(diǎn)： （1）竇性心律 （2）P波頻率100次/分二、竇性心動過緩當(dāng)竇性心律頻率低于60次/分時，稱竇性心動過緩。心電圖特點(diǎn)：（1）竇性心律。（2）P波頻率60次/分 四、過早搏動過早搏動又稱期前收縮，簡稱早搏。早搏是最常見的心律失常，根據(jù)異

4、位節(jié)律點(diǎn)不同，可將早搏分為房性、房室交界性和室性，其中以室早最常見。主要因過度勞累、情緒激動、過量的吸煙、飲酒等生理情況以及各種器質(zhì)性心臟病，電解質(zhì)紊亂、藥物作用等均可引起早搏。（二）房室交界性早搏心電圖特點(diǎn)：（1）提前發(fā)生的QRS波群，其形態(tài)與正常竇性者 基本相同。（2）在QRS波群之前，之中或之后可出現(xiàn)逆行 波。（3）早搏后往往有一個完全性代償間歇。五、陣發(fā)性心動過速（一）室上性陣發(fā)性心動過速心電圖特點(diǎn)：（1）三個或三個以上連續(xù)而迅速的室上性早搏；頻率達(dá)150250次/分；節(jié)律絕對勻齊。（2）P波不易分辨。（3）絕大多數(shù)患者QRS波群形態(tài)與時限正常。（二）室性陣發(fā)性心動過速心電圖特點(diǎn)：（1

5、）三個或三個以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率范圍達(dá) 100250次/分，節(jié)律較規(guī)則或稍有不齊。（2）QRS波群形態(tài)畸形，時限0.12秒，有繼發(fā)ST-T改變。（3）如有P波，則P波與QRS無關(guān)，且其頻率比QRS頻率緩慢。六、心房撲動與顫動（一）心房撲動心電圖特點(diǎn)：（1）P波消失，代之以F波，波幅一致，間隔規(guī) 則，頻率為250350次/分。（2）T波與QRS波群形成某種固定比例，如2：1或 4：1。（一）心房顫動心電圖特點(diǎn)：（1）P波消失，代之以f波,大小不等，形態(tài)各 異，頻率為350600次/分。（2）QRS波群間距絕對不規(guī)則。七、心室撲動、心室顫動病因：室撲與室顫常見于缺血性心臟病，如急性心肌梗

6、死。此外，嚴(yán)重缺氧，嚴(yán)重低血鉀，奎尼丁、洋地黃藥物中毒，心臟手術(shù)，電擊傷等也可以引起，室撲和室顫是猝死的常見表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：室撲、室顫一旦發(fā)生，很快便引起暈厥，隨之出現(xiàn)意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡，體檢血壓、脈搏無法測出，聽診心音消失。（一）心室撲動心電圖特點(diǎn)： 心室撲動時，無正常QRS-T波群，代之以連 續(xù)快速而相對規(guī)律的大振幅波動，頻率達(dá)200-250次/分。（二）心室顫動心電圖特點(diǎn)： 心室顫動時，QRST波群完全消失，出現(xiàn)波形、振幅、頻率均不規(guī)制的波動。八、過早搏動房早、房室交界性早搏一般無需治療，如出現(xiàn)明顯癥狀或引發(fā)室上性心動過速才治療，對于急性心梗伴發(fā)室早，首選利多卡因靜注，以防

7、止室早發(fā)展為室性心動過速或心室纖顫。九、室性陣發(fā)性心動過速的治療要點(diǎn)1、室性陣發(fā)性心動過速容易發(fā)展成為心室顫動，因此必須緊急處理。藥物首選利多卡因靜脈注射，有效后靜滴維持。如藥物無法終止發(fā)作，且病人出現(xiàn)低血壓、休克、腦血管灌注不足等危重表現(xiàn)，應(yīng)立即給予同步直流電復(fù)律。十、室上性陣發(fā)性心動過速發(fā)作時，可采取以下方法終止發(fā)作。1）刺激迷走神經(jīng)，可引起減慢心率，終止發(fā)作的作用。方法：（1）刺激懸雍垂誘發(fā)惡心、嘔吐。（2）深呼吸后屏氣，再用力做呼氣動作。（3）頸動脈竇按摩等，上述可重復(fù)使用。2）藥物終止發(fā)作。3）如出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的室上性心動過速病人，可采用同步直流電復(fù)律，不適宜電復(fù)律，可嘗試食道調(diào)搏方法

8、。十一、室撲、室顫的治療要點(diǎn)室撲、室顫發(fā)生后，如不迅速采取搶救措施，病人一般在3-5分鐘內(nèi)死亡。因此必須爭分奪秒，盡快恢復(fù)竇性心律，一旦心電監(jiān)測為心室撲動和顫動時，立即采用除顫器非同步除顫，同時配合胸外心臟按壓及人工呼吸等心肺復(fù)蘇術(shù)，并注射利多卡因以及其他復(fù)蘇藥物如腎上腺素。 十二、房撲、房顫的治療要點(diǎn) 房撲、房顫伴有較快心室率時，可使用洋地黃類藥物減慢心室率，以保持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，此法可轉(zhuǎn)為竇性心律。對于持續(xù)房顫病人，藥物無效時，可使用電復(fù)律。十三、房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 指沖動自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)。房室傳導(dǎo)阻滯可以發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同部位。房室傳導(dǎo)

9、阻滯分為三度。一度、二度稱為不完全房室傳導(dǎo)阻滯，其中二度又分為型、型；三度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生時，因全部沖動均不能下傳，故稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（一）病因冠心病、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、高血壓病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等是引起房室傳導(dǎo)阻滯的常見病因。此外，少數(shù)患者的房室傳導(dǎo)阻滯可與迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯常無癥狀。二度型患者常有心悸及心搏脫落感。二度型患者可出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶、頭暈等癥狀。三度房室傳導(dǎo)阻滯患者心室率緩慢，可出現(xiàn)心功能不全及腦缺血癥狀，若心室率不足20次/分，可出現(xiàn)阿斯綜合征。（三）心電圖特點(diǎn)一度房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期0.20秒，無QRS波群脫落。二

10、度房室傳導(dǎo)阻滯 型： （1）PR間期逐漸延長，直至QRS波群脫落。 （2）脫落后PR間期又趨縮短，之后又延長， 周而復(fù)始。 型： PR間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波 群。 度房室傳導(dǎo)阻滯 （1）心房與心室活動各自獨(dú)立，互不相關(guān)。 （2）心房率快于心室率。（三）心電圖特點(diǎn)十四、觀察心臟節(jié)律是否正常，順序如下：有無P波，P波形態(tài)如何P-R間期，R-R間期QRS波是否正常有無“漏搏”ST段及T波是否正常十五、如何有效保證心電監(jiān)護(hù)儀的使用中年以上的手術(shù)患者或老年危重病人，常見的心電圖改變有心房撲動和顫動；房室傳導(dǎo)阻滯；ST段及T波的改變；室性、房性心律失常；左右心室肥大；房室傳導(dǎo)阻滯；T

11、波高尖等。40歲以上患者異常心電圖明顯增加，一般異常率超過20%。70歲以上患者異常率高達(dá)40%50%。有效心電監(jiān)護(hù)儀的使用將保證患者手術(shù)的安全性。（一）概 述1.及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常 手術(shù)操作、危重患者的各種有創(chuàng)治療、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等均可引發(fā)心律失常。心電監(jiān)護(hù)對早期發(fā)現(xiàn)心律失常，判斷其性質(zhì)，了解藥物治療的效果，均有重要意義。2.預(yù)防心肌缺血或心肌梗死 心率的增快和血壓的升高，可使心肌耗氧量增加，進(jìn)一步引發(fā)或加重心肌缺血甚至心肌梗死，因此，對心律失常的患者進(jìn)行持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)并給予必要的治療能有效地預(yù)防心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生。3.監(jiān)測電解質(zhì)改變 危重病人的治療中，很容易出現(xiàn)低鉀和低鈣

12、等電解質(zhì)紊亂，這些電解質(zhì)濃度的改變會使心電圖的波形出現(xiàn)異常，所以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)能早期發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂以便于及時的糾正。4.觀察起搏器的功能 安裝臨時或永久起搏器的病人，監(jiān)測其心電圖的改變，對觀察心臟起搏器的正常功能十分重要。若在手術(shù)中使用高頻電刀，也應(yīng)對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，防止意外情況的發(fā)生。 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)是監(jiān)護(hù)病房的主要任務(wù)之一，危重病人搶救和心跳呼吸驟停初級復(fù)蘇成功后，維持循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，直接關(guān)系著病人的預(yù)后。所以必須嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)功能，中心靜脈壓及血流動力學(xué)的監(jiān)測等。1.臨床觀察 要注意發(fā)現(xiàn)問題，及時治療護(hù)理。監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括臨床觀察、心電監(jiān)護(hù)、動脈血壓、注意觀察病人意識、表情，呼吸狀態(tài)，皮膚

13、顏色、溫濕度，有無咳嗽、咳痰。并注意觀察脈率、心率，心律等情況，初步估計心功能及循環(huán)狀態(tài)，獲得第一手資料，在臨床治療護(hù)理工作中具有重要的參考意義，這是護(hù)士的基本功。2.心電監(jiān)護(hù) 是最普通和非創(chuàng)傷性的心臟監(jiān)護(hù)，一般心電監(jiān)護(hù)用顯示屏持續(xù)顯示心電波形，可觀察心率、心律變化，有不正常的可隨時警告和記錄。（二）心電監(jiān)護(hù)的方法1.心電監(jiān)護(hù)儀的種類（1）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)：危重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)一般均配有心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，由一臺中央監(jiān)測儀和46臺床旁監(jiān)測儀組成。床旁監(jiān)測儀的心電圖信號可通過導(dǎo)線、電話線或遙控裝置輸入中心監(jiān)護(hù)儀中。中心及床旁心電監(jiān)護(hù)儀均具有以下功能：1）顯示、打印和記錄心電圖的波形和心率。2）一般均設(shè)有心率上

14、下限的報警裝置，報警的同時可記錄和打印。有心律失常分析功能的監(jiān)護(hù)儀，若患者出現(xiàn)每分鐘超過5次的室性早搏即可報警，心臟停搏4秒鐘以上也自動報警。3）圖像凍結(jié)功能，可使心電圖波形顯示停下來以供觀察和分析。4）數(shù)小時至24小時的儲存記錄。5）有些心電監(jiān)護(hù)儀配有計算機(jī)，可幫助分析多種類型的心律失常，識別T波的改變，診斷心肌缺血。2. 監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)及選擇監(jiān)護(hù)的心電圖連接方式?？墒褂?只電極、4只電極或5只電極不等。選擇能夠反映患者心電改變最敏感的電極粘連部位作為放置導(dǎo)聯(lián)電極的最佳位置。（1）綜合導(dǎo)聯(lián) 正極放在左鎖骨中點(diǎn)下緣，負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，無關(guān)電極放于劍突右側(cè)。該種導(dǎo)聯(lián)的優(yōu)點(diǎn)是電極脫落機(jī)會少，不影響

15、正常心電圖的描記，但心電圖振幅較小。其心電圖波形類是標(biāo)準(zhǔn)（2）綜合導(dǎo)聯(lián)，正極放在左腋前線第4或第6肋間，負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，無關(guān)電極放于劍突右側(cè)。其優(yōu)點(diǎn)是心電圖振幅較大，缺點(diǎn)是電極易脫落。心電圖波形似于V5導(dǎo)聯(lián)。（3）心電電極的安放位置如下：RA（右臂）電極安放在鎖骨下，靠近右肩。LA（左臂）電極安放在鎖骨下，靠近左肩。LL（左腿）電極安放在左下腹。RL（右腿）電極安放在右下腹。V （胸部）電極安放在胸部。 每種心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，都有電極放置示意圖，應(yīng)參照說明書使用。3.放置方法（1）清潔局部皮膚：為保證心電圖記錄的質(zhì)量，必須盡可能減少皮膚的阻力，不能使用純乙醇，它可增加皮膚的阻抗性。（2）安

16、放電極：目前常采用一次性電極，使用時揭去電極的后蓋，直接粘貼于局部皮膚。（3）連接導(dǎo)線：電極導(dǎo)線從頸部引出，插入床旁監(jiān)護(hù)儀內(nèi)，注意不要從腋下或劍突下穿出，防止拉脫、折斷等。4. 心電監(jiān)護(hù)時常見的偽差原因及預(yù)防：心電監(jiān)護(hù)時，心臟電活動以外的因素造成心電圖波形的變化均為偽差，常見的原因有： （1）肌肉震顫波：也稱肌電干擾波。當(dāng)電極放于胸壁肌肉較多的部位時可發(fā)生肌電干擾，是一種細(xì)小不規(guī)則的波動，摻雜在心電波中，容易辨認(rèn)。當(dāng)受檢查者情緒過分緊張，肌肉未能松弛或甲亢患者也可出現(xiàn)該波。目前，新型的心電監(jiān)護(hù)儀均有防肌肉震顫的功能，減少了雜波的干擾，可得到清晰的圖像。（2）基線不穩(wěn)：指基線發(fā)生上下大幅度的擺動，可能是由于電極固定不良，病人