化工企業(yè)各類事故案例學(xué)習(xí)分析匯編參考模板范本

1、化工企業(yè)各類事故案例學(xué)習(xí)分析匯編化工企業(yè)各類事故案例學(xué)習(xí)分析匯編PAGE PAGE 158化工企業(yè)各類事故案例學(xué)習(xí)分析匯編化工企業(yè)各類事故案例學(xué)習(xí)分析匯編大華化工廠重大爆炸事故案例一.事故情況1996年6月26日下午4點多鐘，天津西大華化工廠河南籍女工巫某發(fā)現(xiàn)位于廠房中部的備料車間北面西側(cè)窗戶往外冒黑煙，巫便大聲喊救火。廠長及部分工人和村民等數(shù)十人跑向冒煙車間，有人發(fā)現(xiàn)車間內(nèi)的氯酸鈉冒煙，就潑了幾桶水，災(zāi)情繼續(xù)發(fā)展，廠長叫人拿鐵鍬運沙子壓火，僅幾分鐘，發(fā)出兩聲巨響，爆炸后一股黑煙沖向天空。爆炸事故，死亡19人，受傷14人，建筑嚴(yán)重破壞，1.5噸重的反應(yīng)釜被拋出65米，且罐體嚴(yán)重變形：爆炸中心形

2、成長軸為14.3米，短軸為13.1米，最深達(dá)4.1米的橢圓形大坑。沖擊波波及范圍達(dá)500米以上。直接經(jīng)濟(jì)損失120多萬元。該廠有長36米、寬10米的大廠房一座，內(nèi)分為3個車間，東車間生產(chǎn)2，4-二硝基苯胺(中間產(chǎn)品)，有兩個反應(yīng)釜：西車間生產(chǎn)6溴-2，4-二硝基苯胺，內(nèi)有三個反應(yīng)釜;中間為備料車間，內(nèi)存有1噸左右氯酸鈉、1噸多2，4-二硝基苯胺、1噸多不合格的溴代物、1.5噸左右從沉淀池和水溝挖出的廢溴代物等。據(jù)調(diào)查，天津6月26日的前幾天持續(xù)高溫，26日當(dāng)天33，廠房房頂是石棉瓦，隔熱性差，估計室內(nèi)溫度在40以上，高溫促使了氧化劑的燃燒過程：強氧化劑NaClO3與有機(jī)物發(fā)生氧化反應(yīng)放熱，熱量

3、又加速了其氧化反應(yīng)，該循環(huán)反應(yīng)最終導(dǎo)致有機(jī)物和可燃物燃燒;救火過程中潑向NaClO3的酸性水加速了氧化劑的分解過程，產(chǎn)生大量氯酸，氯酸在40以上極易發(fā)生爆炸。氯酸及NaClO3混合物爆炸產(chǎn)生的高溫高壓氣體引起了2，4-二硝基苯胺的爆炸。調(diào)查認(rèn)為該廠管理混亂，強氧化劑與有機(jī)物混放造成重大事故隱患：易燃易爆物品的包裝、存放不符合國家規(guī)定。按規(guī)定NaClO3應(yīng)用牢固干燥的鐵桶進(jìn)行外包裝，內(nèi)還要加一層塑料袋和牛皮紙袋進(jìn)行防潮，而該廠使用的NaClO3只用塑料袋和編織袋兩層包裝，不符合要求;廠區(qū)布局不合理，廠房、辦公室、宿舍、倉庫相距太近，這是爆炸后導(dǎo)致廠內(nèi)建筑物被毀的主要原因。如果廠方對職工進(jìn)行了認(rèn)真

4、教育，工人掌握了該廠主要原料和產(chǎn)品的物理和化學(xué)性質(zhì)，懂得災(zāi)變時的對策和注意事項，那么工人決不會盲目沖向已冒煙的車間，更不會向燃燒處潑酸性水來加速災(zāi)變過程。職工素質(zhì)低，安全和救災(zāi)知識缺乏是導(dǎo)致眾多人員傷亡的主要原因。村農(nóng)工商總公司作為該廠的上級部門與該廠簽定了承包合同，合同只規(guī)定了產(chǎn)值和上交利潤指標(biāo)，而對安全及工人的工作條件等未作具體要求，實際上以包代管;有關(guān)安全管理和監(jiān)督部門未對該廠的安全設(shè)施進(jìn)行嚴(yán)格的“三同時”把關(guān)，使該廠長期存在的事故隱患未能及時消除，最后釀成大禍。二.評析這起事故，人員傷亡之多，經(jīng)濟(jì)損失之大，是令人十分痛心的。從 HYPERLINK 事故后的調(diào)查情況來看，該廠在 HYPE

5、RLINK 安全生產(chǎn)問題上存在著以包代管、“三同時”不把關(guān)，廠區(qū)布局不合理、管理混亂、職工素質(zhì)差等因素。再從化工生產(chǎn)安全管理最基本的要求來看，該廠違反了化工生產(chǎn)最忌諱的二條：一是沒有按“易燃易爆物質(zhì)貯存規(guī)則”貯存危險物品。該廠使用的氯酸鈉按“規(guī)則”要求劃分為組別，屬氧化劑，規(guī)定除惰性氣體2(氮、二氧化碳、二氧化硫、氟利昂等)外，不準(zhǔn)和其它種類的物品共同貯存。對2，4-二硝基苯胺在“化學(xué)危險品安全保管”規(guī)定中，要求貯存時應(yīng)與易燃物、氧化劑隔絕。如果該廠能嚴(yán)格照有關(guān)規(guī)定辦事，即使氯酸鈉受天氣溫度升高發(fā)生燃燒爆炸，有可能避免殃及2，4-二硝基苯胺連鎖爆炸，即有可能避免造成特大人員傷亡后果。二是缺乏自

6、我保護(hù)意識的錯誤滅火方法。氯酸鈉著火，雖可以用水救火，因遇水可發(fā)生飛濺灼傷，受熱可以爆炸，滅火人員須在有防爆掩體處操作。2，4-二硝基苯胺著火，因受熱可發(fā)生爆炸，遇大火，只有靠遠(yuǎn)處操作的滅火設(shè)施或用無人操縱的定點水龍頭噴射，人員必須遠(yuǎn)離失火地點，當(dāng)這場火災(zāi)發(fā)生時，數(shù)十人盲目直接靠近火場救火，這等于“送死”。如果該廠在這場化學(xué)物品事故中，能掌握自我保護(hù)的滅火措施，特大人員傷亡的后果也有可能避免的。該廠因這二條失誤，遭受滅頂之災(zāi)。案例再次提示人們，辦企業(yè)一定要尊重科學(xué)，按科學(xué)辦事，才能有序地進(jìn)行生產(chǎn)。溫州電化廠液氯鋼瓶爆炸事故一、事故概況 1979年9月7日13時55分，浙江省溫州電化廠液氯工段一

7、只容積為415L、充裝量為0.5t的液氯鋼瓶發(fā)生了猛烈的爆炸。爆炸氣瓶的碎片撞擊到其附近的液氯鋼瓶上，加上爆炸時產(chǎn)生的沖擊波，又導(dǎo)致4只液氯鋼瓶爆炸，5只液氯鋼瓶被擊穿，另有13只鋼瓶被擊傷和產(chǎn)生嚴(yán)重變形。爆炸時不但有震耳欲聾的巨響，而且隨著巨響產(chǎn)生的沖天氣浪高達(dá)40余米。強大的氣浪將414m?鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)的液氯工段廠房全部摧毀，并造成周圍辦公樓及廠區(qū)周圍280余間民房不同程度的損壞。爆炸中心水泥地面上留下了深1.82m、直徑為6m的大坑，爆炸碎片最遠(yuǎn)的飛出830余米。爆炸后共泄出10.2t液氯，其擴(kuò)散后共波及7.35km?面積，由于爆炸以及爆炸后散溢氯氣的毒害，共造成59人死亡，779人住

8、院治療，420余人到醫(yī)院門診治療，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬余元。 二、事故原因分析最初爆炸的液氯鋼瓶，是9月3日由溫州市藥物化工廠送到溫州電化廠來充裝液氯的。溫州藥物化工廠的液化石蠟工段是以液體石蠟和液氯為原料生產(chǎn)氯化石蠟。該工段由于生產(chǎn)管理混亂，設(shè)備簡陋，在液氯鋼瓶與生產(chǎn)設(shè)備的連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其他防倒灌裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶。電化廠液氯工段無安全操作規(guī)程和管理制度，操作人員缺乏嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)和安全教育，在液氯充裝前沒有對液氯鋼瓶進(jìn)行檢查和清理，致使液氯鋼瓶內(nèi)倒灌入氯化石蠟，在再次充裝液氯時，氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力驟然升高，致使鋼瓶發(fā)生粉碎性爆炸?？傊?/p>

9、管理混亂是爆炸的主要原因。三、預(yù)防同類事故的措施1.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)必須樹立管生產(chǎn)必須管安全的思想，提高安全生產(chǎn)意識，承擔(dān)安全生產(chǎn)責(zé)任，以科學(xué)態(tài)度加強管理，對生產(chǎn)人員進(jìn)行安全教育。2.液氯鋼瓶及液氯的使用單位，要制定安全使用的管理規(guī)定，在液氯鋼瓶與生產(chǎn)設(shè)備的連接管線上，必須安裝逆止閥、緩沖罐或其他防止倒灌的裝置，以避免生產(chǎn)系統(tǒng)內(nèi)的物料倒灌進(jìn)入液氯鋼瓶內(nèi)。3.液氯充裝單位要制定嚴(yán)格的充裝前檢查制度。操作人員必須嚴(yán)格培訓(xùn)后方可上崗操作，并嚴(yán)格執(zhí)行各項制度。液氯鋼瓶在充裝前應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行檢查，對不符合要求的氣瓶應(yīng)先進(jìn)行清理并符合要求后方可充裝。1991年江蘇淮陰有機(jī)化工廠高壓反應(yīng)釜爆炸一、 HYPERLINK

10、事故概況及經(jīng)過1991年10月8日6時50分，淮陰有機(jī)化工廠中試室，一臺生產(chǎn)高分子聚醚的100升高壓反應(yīng)釜突然發(fā)生爆炸，聯(lián)接釜蓋和釜體的緊團(tuán)螺栓被拉斷，重量約為80公斤的釜蓋飛落到離原地80米遠(yuǎn)的地方，高壓反應(yīng)釜上安裝的安全閥、壓力表等也被炸毀。爆炸產(chǎn)生的氣浪將房頂掀掉，約20平方米的中試室完全倒塌，三名操作人員當(dāng)場被炸死。二、事故原因分析經(jīng)事后調(diào)查分析，該起高壓反應(yīng)釜的爆炸是由于超溫超壓引起的。以環(huán)氧乙烷和環(huán)氧丙烷為原料生產(chǎn)高分子聚醚的生產(chǎn)工藝要求，操作者嚴(yán)格按規(guī)程操作，在加料時皮采用“滴”加法，控制加料量，以避免反應(yīng)劇烈后失控造成危害。但該廠操作人員違反了操作工藝，采用了“批”加法，一次投

11、料過多，反應(yīng)速度過快。1991年9月以前，該反應(yīng)釜在生產(chǎn)過程中曾發(fā)生過超壓現(xiàn)象，因采取了緊急放空措施，沒有發(fā)生爆炸。但該廠并沒有從中吸取教訓(xùn)，制定嚴(yán)格的操作工藝，按規(guī)定調(diào)好安全閥的起跳壓力，也沒有按規(guī)定定好爆破片壓力。該廠沒有對操作人員進(jìn)行必要的安全教育。10月8日的高壓反應(yīng)釜爆炸完全是由于操作人員違章操作造成的，是一起責(zé)任事故。三、防止同類事故的措施1.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)國家有關(guān)規(guī)定，提高安全生產(chǎn)意識，增強安全生產(chǎn)責(zé)任，必須貫徹“ HYPERLINK 安全第一，預(yù)防為主”的方針，管生產(chǎn)必須管安全。2.壓力容器的使用和操作人員必須經(jīng)安全教育、培訓(xùn)合格后方可上崗操作，應(yīng)值得壓力容器安全使用的基本

12、知識，并嚴(yán)格按操作規(guī)程操作，不得違章操作。1988年晉江縣滬厝安制冰廠液氨儲罐爆炸事故一、 HYPERLINK 事故概況及經(jīng)過1988年7月17日9時10分，許多等候挑冰的群眾在晉江縣英林鄉(xiāng)滬厝安制冰廠的廠門口外排隊。這時，制冰廠的一個直徑為800毫米，長度為3米的液氨儲罐突然發(fā)生爆炸。在儲罐爆炸的瞬間，罐內(nèi)的液氨和氨氣以高速噴出，直接噴向排隊的群眾，其中有不少老人和小孩，造成嚴(yán)重的氨中毒和凍傷。與此同時，液氨儲罐平封頭被炸飛，撞擊到鋼管制的鐵門后落地，共飛出17米遠(yuǎn)。爆炸產(chǎn)生的沖擊波將廠房前墻推倒，有六塊大方石被炸飛到約15米的另一座建筑石墻下，最大的一塊重97公斤。大方石因撞到該建筑的石墻

13、上，被撞斷成兩塊。廠房的側(cè)墻方石部分倒塌，房頂石板震裂。這起爆炸事故造成5人死亡，34人受傷。二、事故原因分析1.設(shè)備制造質(zhì)量低劣。爆炸后檢查炸毀的液氨儲罐，發(fā)現(xiàn)平板封頭和簡體的環(huán)焊縫為搭接焊縫，焊縫幾乎全部為未熔合，縱向焊縫存在嚴(yán)重未焊透，證明制造質(zhì)量十分低劣。實際上，這臺設(shè)備是業(yè)主憑經(jīng)驗口頭授意制造的，既沒有設(shè)計圖紙，也沒有強度計算，焊接結(jié)構(gòu)采用搭接型式，選用的材料是A3 F，也不符合標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。同時，這臺設(shè)備的制造是由無制造許可證的石獅農(nóng)械廠非法制造的，沒有任何制造工藝和檢驗檢測手段。加工完的設(shè)備沒有進(jìn)行水壓試驗。可見，這臺設(shè)備的制造質(zhì)量低劣是這臺液氨儲罐爆炸的直接原因。2.設(shè)備的使用管

14、理混亂。該設(shè)備投入使用，只運行了28天。設(shè)備投用前到發(fā)生爆炸，沒有到勞動部門辦理使用登記手續(xù)，操作工未經(jīng)過上崗前的培訓(xùn)，操作時沒有操作規(guī)程，也沒有操作記錄。三、防止同類事故的措施1. 加強壓力容器的安全監(jiān)察，嚴(yán)格按國務(wù)院發(fā)布的鍋爐壓力容器安全監(jiān)察暫行條例執(zhí)行。壓力容器的設(shè)計、制造和使用等環(huán)節(jié)都必須符合有關(guān)規(guī)定，要杜絕無證設(shè)計，無證制造，壓力容器投入使用前應(yīng)先辦理使用登記手續(xù)，領(lǐng)取使用證。操作人員必須先經(jīng)培訓(xùn)，懂得有關(guān)的基礎(chǔ)知識，嚴(yán)格按規(guī)程操作。2.提高人員素質(zhì)，消除不安全隱患。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和個體企業(yè)內(nèi)的壓力容器要進(jìn)行普查，要查清設(shè)備狀況和事故隱患，消除不安全素，要提高人員素質(zhì)，以保證壓力容器的

15、HYPERLINK 安全使用。3.抓住典型事故，向有關(guān)人員進(jìn)行宣傳，加強安全意識，并從事故中吸取教訓(xùn)，防止同類事故發(fā)生。鹽酸工段氯化氫尾氣回收系統(tǒng)爆炸事故剖析2001年6月13日，某化工廠鹽酸工段氫化氫尾氣系統(tǒng)突然發(fā)生爆炸，爆炸聲巨響，爆炸造成尾氣系統(tǒng)的管道、設(shè)備損壞，稀酸罐炸裂，所幸無火災(zāi)及人員傷害。事故經(jīng)過2001年6月13日零時，某化工廠鹽酸工段丁班操作人員，按正常程序交接班后，生產(chǎn)系統(tǒng)正常。當(dāng)時生產(chǎn)狀況是H2總管壓力12kPa，H2人合成爐壓力200Pa，火焰燃燒良好，尾氣吸收達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，符合工藝操作要求。2時50分全廠突然停電，主操作發(fā)現(xiàn)合成爐內(nèi)火焰突然熄滅，借應(yīng)急燈光亮，發(fā)現(xiàn)H2總管壓

16、力急劇下降，便立即采取緊急停車處理，主操作負(fù)責(zé)關(guān)H2調(diào)節(jié)閥，副操作負(fù)責(zé)關(guān)閉H2總管閥門，當(dāng)即將關(guān)閉H2調(diào)節(jié)閥時，這時照明燈閃了一下，電又送來（為瞬間停電），發(fā)現(xiàn)H2總管壓力在降至0值時又升到8kPa。在關(guān)閉完H2閥門后，主操作又關(guān)閉Cl2閥門，在關(guān)閉過程中，聽到一聲很清脆的響聲，接著便是一聲沉悶的劇烈爆炸聲，主、副操作急往外巡查，發(fā)現(xiàn)稀酸罐被炸裂，罐頂被炸開，與其相連的管道被炸碎。事故現(xiàn)場鹽酸尾氣回收系統(tǒng)，在四樓操作室北側(cè)，300排放管伸至5樓頂部，主要設(shè)備有：稀酸罐、稀酸泵、降膜吸收器、相連接管道等。稀酸罐為玻璃鋼罐，廢氣排放管為硬質(zhì)PVC管，稀酸泵為耐腐蝕泵，相連接管道為有機(jī)玻璃鋼管、AB

17、S管、酚醛塑料管、PVC管等。爆炸后，所有非金屬管道、閥門全部炸碎，稀酸罐炸裂，合成爐、降膜吸收器的石墨防爆膜片被炸成粉狀。從粉碎的管道及有關(guān)設(shè)備看，無著火跡象，據(jù)現(xiàn)場操作工反映，爆炸產(chǎn)生劇烈響聲，讓人聽起來十分害怕。事故發(fā)生后，操作人員立即通知廠部有關(guān)人員，鹽酸工段停車，檢查其它設(shè)備損壞情況，查找事故原因。事故原因1 事故發(fā)生后，該廠廠部立即組成事故調(diào)查組進(jìn)入鹽酸工段，從以下幾方面查找事故原因：（1）生產(chǎn)裝置；（2）生產(chǎn)所需原料及各類氣體；（3）工藝控制指標(biāo)；（4）設(shè)備情況及結(jié)構(gòu)；（5）操作人員；（6）操作方法等，并進(jìn)行全面細(xì)致調(diào)查，逐項排查，查找事故根源。2 該廠電解產(chǎn)生的H2，除自用外，

18、其余部分送鄰近氮肥公司使用（近期才開始輸送），管線較長，H2輸送由氫干燥工序負(fù)責(zé)，風(fēng)機(jī)輸送。當(dāng)全廠突然停電時，全廠所有機(jī)泵全部停止運轉(zhuǎn)，管道內(nèi)大量H2氣倒流，干燥工序操作人員又未及時關(guān)閉H2輸送閥門，造成大量H2經(jīng)H2管道倒流至鹽酸生產(chǎn)系統(tǒng)內(nèi)（突然停電后鹽酸氫氣壓力降至0值后又反彈升至表壓顯示8kPa），倒流的H2通過鹽酸工段氫管道壓至合成爐內(nèi)，與爐內(nèi)的氣體混合，此時合成爐內(nèi)壓力由微正壓迅速達(dá)到正壓狀況。當(dāng)大量過量的H2與爐內(nèi)氯化氫氣體、氯氣、廢氣混合后，經(jīng)尾氣管道聚積到尾氣吸收塔和稀酸罐內(nèi)，又與罐內(nèi)氣體混合，此時罐內(nèi)、管道、合成爐內(nèi)混合氣體達(dá)到爆炸極限。這時稀酸罐內(nèi)液體量為罐體容量4/5，罐

19、內(nèi)氣相空間相對狹小。聚積氣體在壓力作用下首先造成合成爐及尾氣吸收塔防爆膜爆裂（第一次響聲），同時，爆膜產(chǎn)生的沖擊壓力又推動管道氣體壓向稀酸罐，稀酸罐內(nèi)混合氣體在壓力作用下，迅速沿著300硬質(zhì)PVC管向上排泄，在排泄過程中，混合氣體與硬質(zhì)PVC管壁產(chǎn)生磨擦，形成靜電火花，引起二次爆炸，造成放空管道及相連接管道炸碎，稀酸罐體炸裂，罐體封頭炸開，這是造成爆炸事故的主要原因。3 突然停電時，操作工思想準(zhǔn)備不足，有猶豫慌亂現(xiàn)象，在緊急停車過程中，關(guān)閉H2、Cl2閥門不及時，不迅速、不徹底，這也是造成事故的原因之一。防范措施事故原因查明后，該廠及時召開有關(guān)人員會議進(jìn)行事故通報，本著“四不放過”原則，重點放

20、在防范措施落實和教育上，讓職工清楚事故發(fā)生的原因，掌握處理事故方法，消除恐懼心理。1 鹽酸尾氣系統(tǒng)300放空管道由硬質(zhì)PVC管改為酚醛塑料管道（因為聚氯乙烯管道易產(chǎn)生靜電），這樣就可消除靜電確保排空管道無靜電產(chǎn)生。2 在鹽酸各類管道處增設(shè)消除靜電設(shè)施，防止其它非金屬材料管道產(chǎn)生或聚積靜電。3 在通往氮肥公司氫氣管道處，增設(shè)一個止回閥，防止在特殊情況下氫氣倒壓，要求干燥操作人員只要發(fā)生停電、風(fēng)機(jī)跳閘或風(fēng)機(jī)機(jī)械故障，都要迅速關(guān)閉氫氣分配臺出口閥。4 修復(fù)更換損壞設(shè)備、管道及防爆膜，達(dá)到開車狀態(tài)，并在防爆膜處設(shè)防護(hù)網(wǎng)，防止膜片爆炸后傷人。5 組織鹽酸工段全體人員，認(rèn)真學(xué)習(xí)氯堿生產(chǎn)安全操作與事故一書中

21、介紹的鹽酸生產(chǎn)中出現(xiàn)的各類事故，掌握事故處理方法，吸取事故經(jīng)驗教訓(xùn)。6 開車前組織操作人員進(jìn)行模擬實際操作，反復(fù)實踐，在緊急狀態(tài)下，如何進(jìn)行緊急停車處理及在復(fù)雜情況下，如何確保生產(chǎn)裝置、設(shè)備安全運行。加強管理，特別是思維方式的管理，應(yīng)明確大型化生產(chǎn)和小型化生產(chǎn)本質(zhì)上的區(qū)別，要從思想上認(rèn)識到科學(xué)先進(jìn)的管理理念是提升企業(yè)管理水平的有效途徑。企業(yè)快速發(fā)展后，管理人員應(yīng)站在更高的管理平臺，從全局出發(fā)，解放思想，消除狹隘思想觀念，這樣就能適應(yīng)企業(yè)發(fā)展需要，確保生產(chǎn)系統(tǒng)、生產(chǎn)裝置安全，這是管理之根本。北京東方化工廠“627”特大火災(zāi)事故分析1997年6月27日21時許，北京東方化工廠罐區(qū)發(fā)生了特大的火災(zāi)和

22、爆炸事故，這是一次國內(nèi)外罕見的特大事故。受北京市人民政府的聘請，由原勞動部推薦部分專家成立了火災(zāi)原因分析專家組，專家組成員中不少是國家安全生產(chǎn)專家組的專家。經(jīng)過專家組的認(rèn)真調(diào)查、取證和綜合分析，得出了一致的結(jié)論意見。現(xiàn)將本次事故的分析概況、結(jié)論意見及其技術(shù)依據(jù)簡介如下：一、總的情況 1）受北京市人民政府的聘請（部分專家由原勞動部推薦），專家組的任務(wù)是查明火災(zāi)事故的原因；（2）專家組由8個單位的9名固定成員組成，臨時聘請了9個單位的近20名專家參加工作；（3）專家組從1997年6月30日開始工作至9月10日結(jié)束，共計約二個半月； （4）專家組分4個專業(yè)組（斷口、能量、工況和質(zhì)量組），其工作分3個

23、階段（現(xiàn)場調(diào)查、專題研究和綜合分析）進(jìn)行；（5）1997年8月20日，專家組接到北京市事故調(diào)查組口頭通知，其任務(wù)要求只對乙烯B罐罐體破裂原因進(jìn)行分析。9月4日，專家組給北京市報出了北京市東方化工廠“627”事故乙烯罐體及C5罐體爆炸和破 裂技術(shù)原因分析報告。同時，形成了北京市化工廠“627”事故技術(shù)原因分析報告；這些報告是在專家組二個半月大量調(diào)查研究工作的基礎(chǔ)上形成的，以物證為主要依據(jù)，人證為輔。（6）專家們最終得出結(jié)論認(rèn)為：1）“627”事故的模式是易燃易爆油氣引起的爆炸、爆燃、燃燒和乙烯B罐的爆沸；2）乙烯罐區(qū)的球罐罐體、閥門和管線及C5罐體不是“627”事故的肇事者，而是受害者；3）石腦

24、油A罐的滿裝外溢是釀成“627”事故的起因。二、主要診斷依據(jù)現(xiàn)對上述三點結(jié)論的主要診斷依據(jù)匯報如下：1.“627”事故的模式 1）易燃易爆的石腦油“滿裝外溢”（冒頂）； 2）泄漏的石腦油的油氣在大氣中迅速擴(kuò)散，使某些區(qū)域的濃度達(dá)到爆炸范圍（1.2%-6.0%），部分區(qū)域油氣濃度超過爆炸上限（6.0%）； 3）遇火源發(fā)生爆炸（1.2%-6.0%）和爆燃（6.0%），此后，罐區(qū)有油和可燃?xì)獾男孤┎课欢嗵幹?，石腦油A、B罐著火，油泵房爆炸（第一聲爆炸），引起乙烯罐區(qū)管線的若干破壞和著火； 4）乙烯B罐A7附近受外部燒灼，發(fā)生高溫塑性破裂，并引起此B罐內(nèi)剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）； 5）乙烯B罐的爆

25、沸（爆炸），殘骸和乙烯火球向四周拋撒，進(jìn)一步引起罐區(qū)和管大火。 因此，“627”事故的模式是：石腦油A罐“滿裝外溢”蒸發(fā)，造成大面積的石腦油的爆炸（石腦油氣濃度在爆炸范圍即1.2%-6.0%內(nèi)），爆燃、燃燒（濃度在爆炸范圍之外即6.0%），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。在上述模式中：1）石腦油A罐“滿裝外溢”（“冒頂”）是整個事故的起因；2）石腦油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一聲爆炸）是使乙烯管線破壞著火的直接原因；3）乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果進(jìn)一步擴(kuò)大的重要原因。 可見，乙烯罐區(qū)是受害者，不是肇事源。2.石腦油A罐“滿裝外溢”（“冒頂”）是“627”事故的起因：1）從石腦油

26、的物性看，大量溢漏是極其危險的。石腦油易揮發(fā)，其蒸氣比空氣重，能沿著地面擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，石腦油蒸氣可引起眼及上呼吸道的刺激癥狀，如濃度過高，幾分鐘即可引起呼吸困難、紫紺等缺氧癥狀，吸入大量蒸氣能引起神經(jīng)麻痹；2）事故當(dāng)晚20時30分從42節(jié)輕柴油槽車向原料罐卸油，事故調(diào)查中閥門實物證實，此時通向輕柴油A、B罐的總氣動閥門處于關(guān)閉狀態(tài)，而通向石腦油A罐的二道氣動閥門卻處于開啟狀態(tài)。3）石腦油A罐的液位，在事故當(dāng)晚20時左右已達(dá)13.725m，即已經(jīng)達(dá)到額定液位（13.775m）的99.64%。如果20時以后，再向石腦油A罐內(nèi)罐裝輕柴油，很容易將石腦油從罐頂呼吸孔口頂溢外流（“冒頂”）；4）當(dāng)

27、通向石腦油A罐的二道閥門開啟，通向輕柴油的總閥門關(guān)閉時，經(jīng)過31.15分鐘（4臺泵工作）-36.92分鐘（3臺泵工作），石腦油A罐即“滿溢外流”（“冒頂”）。如果按當(dāng)晚20時30分開始裝灌算起，21時1分9秒到21時6分55.2秒石腦油即開始外溢。這一時間與當(dāng)時在現(xiàn)場有多人于21時5分嗅到“異味”的時間相符；5）根據(jù)初步估算，現(xiàn)場火車槽車共45輛，V=60m3/輛，裝料系數(shù)為0.9，根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及檢查結(jié)果，其中4輛被燒毀的槽車按滿槽車估算，其余41輛尚存余油514m3，A罐滿裝需輕柴油1063m3。故泄漏量V泄為637m3；6）從石腦油A、B防火堤內(nèi)的燃燒情況來看，確有大量石腦油外溢燃燒的證據(jù)

28、：（1）部分地面碎石表面被燒成石灰（包括粉未）；（2）A罐的水泥基的水泥層被燒脫落，內(nèi)部鋼筋外露；（3）罐區(qū)的管線及保溫鐵皮有明顯的過油燃燒變黑；（4）罐區(qū)的管線從管墩上掉下，防火堤南堤斷開，西側(cè)堤外傾，有明顯的爆燃的痕跡；（5）石腦油C-、D罐和輕柴油A、B罐防火堤內(nèi)的情況與石腦油A、B罐防火堤內(nèi)的情況截然不同：地面碎石無燃燒痕跡、罐基礎(chǔ)完好、鍍鋅保溫鐵皮顏色未變、防護(hù)堤完整、管線未移位（注：石腦油D罐裝油量為81%，液面高11.50m）；7）根據(jù)事故現(xiàn)場當(dāng)時死亡人員（共4人）死亡倒地的位置記錄，鄭剛、張偉和王慶和死在油泵房附近，李寶輝死在石腦油A罐西側(cè)小路上。其中張偉和鄭剛是在21時20分

29、左右得知可燃?xì)怏w報警后，為檢查泄漏源，從綜合樓出發(fā)，路過乙烯罐區(qū)向東，而死在油泵房北側(cè)的?？梢?，在第一聲爆炸前，乙烯罐區(qū)并未發(fā)生泄漏。8）事故發(fā)生后，事故調(diào)查組取證組提供的筆錄匯總材料也可作為證明：（1）在發(fā)現(xiàn)有異味的人員中，明確認(rèn)定是“油味”、“油蒸氣味”、“輕柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；還有5人反映嗅到“從前未聞過的味道”、“聞到特殊的味道”、“聞到氣味”；另有4人未聞到異味（以上共計19人）；（2）在聽到第一聲爆炸的人員中，明確反映“東邊方向著火”（“東邊”是指萬米罐）、“中間大罐著火”、東北方向著火,東北方向兩個大罐著火,“第一聲響的方向是萬米罐區(qū)”、“東側(cè)”，明確反

30、映“開始起火的不是乙烯A、B罐”的有12人，而反映“壓力容器著火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，見火球”的有3人。3.乙烯罐區(qū)的球罐罐體、閥門和管線及C5罐罐體不是“627”事故的肇事者，而是受害者1）乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因： 乙烯B罐發(fā)生了爆炸，殘骸有7片；乙烯B罐和A罐的地面燒損最嚴(yán)重，并有2.8 m2.8m的“三角形”地坑和11m2.4m的斜地坑；B罐的A11焊縫上有一條長2.8m的沿焊接熱影響區(qū)的斷口；專家組從斷口、能量、工況和質(zhì)量等多方面進(jìn)行了研究和分析，并根據(jù)下述理由排除了乙烯B罐是肇事源：（1）沒有發(fā)現(xiàn)有腐蝕、應(yīng)力腐蝕和氫脆等脆性斷口的形貌特征，排除了因制造、

31、工況和環(huán)境等因素引起的斷裂（爆炸）的可能性；(2）LT50的母材和焊縫具有足夠的強度（焊縫強度大于母材），因此排除了因為強度不夠引起的靜強度破壞的可能性； （3）雖然焊縫的沖擊功和低溫斷裂韌度很低，但沒有發(fā)現(xiàn)斷口上有“老裂紋”或“舊斷口”以及脆性斷口。 （4）從斷口上沒有發(fā)現(xiàn)疲勞的形態(tài)特征，因此排除了發(fā)生疲勞斷裂的可能性； （5）從斷口分析得出，B罐的斷口類型有兩類：一類是快速撕裂斷口；一類是A7附近長2.2m的高溫塑性斷口。通過對A11焊縫斷口宏觀和微觀的反復(fù)對比分析，認(rèn)為它沒有焊接、工藝、裝備和使用缺陷，它也是一種快速撕裂斷口，只不過是沿焊縫熱影響區(qū)斷裂而已； （6）根據(jù)下述理由分析認(rèn)為A

32、7附近的裂口是B罐爆炸的第一裂口： 、根據(jù)“T字形原則”； 、根據(jù)殘片飛散的方向； 、它是一種高溫塑性斷口，其斷面收縮率=90%，其加熱溫度估計為600-800，加熱過程應(yīng)先于快速撕裂過程，即在快速撕裂前承受較長時間的燒灼、加熱，并在內(nèi)壓作用下發(fā)生高溫的塑性變形（斷面收縮）和破裂； （7）B罐的爆炸模式是爆沸，因為它存在爆沸的基本條件： 、存在過熱狀態(tài)的介質(zhì)乙烯； 、足夠大的裂口造成突然泄壓； 、氣液相共存，裂口在氣相。 綜上所述，B罐是受害者，不是“627”事故的肇事源。 2）乙烯A、C、D罐和C5罐體不是肇事源，也是受害者； 它們的裂口或斷口均為高溫塑性斷口，即在斷裂或破裂前均承受高溫的燒

33、灼作用。因此，不可能是肇事源。3）乙烯B罐的閥門和管線不可能是肇事源，而是受害者： （1）通過空一所的分析和專家組的宏觀分析，至今沒有發(fā)現(xiàn)閥門和管線在第一聲爆炸前存在泄漏情況; (2)根據(jù)事故當(dāng)晚21時26分以前,廠中心控制室和環(huán)氧乙烷分廠控制的壓力記錄,乙烯壓力為20.13kg/cm2（正常）（2.0Mpa）。因此，在第一聲爆炸前，乙烯罐區(qū)的氣相管沒有發(fā)生泄漏；（3）通過初步的計算，在當(dāng)晚21時26分-21時28分，乙烯壓力突然回零，從管線的強度的角度無法得到解釋。因為突然回零需要發(fā)生橫向斷裂，大約需要650-1300大氣壓力（65-130Mpa），這是不可能發(fā)生的。（4）乙烯如果少量泄漏，

34、不足以在短期內(nèi)釀成這么大的事故；若大量集中的泄漏，必然形成大面積的霧狀氣團(tuán)，但現(xiàn)場所有人員均未發(fā)現(xiàn)有霧狀氣團(tuán)存在；（5）張偉當(dāng)晚21時10分左右從綜合樓出發(fā)去檢查“乙烯泄漏”，但未死在乙烯罐區(qū)，而死在乙烯罐區(qū)，而死在油泵房北的鐵軌上，也證明泄漏與乙烯罐區(qū)無關(guān)。一起反應(yīng)釜泄漏事故的教訓(xùn)事故經(jīng)過2005年4月27日深夜10點55分左右，某化工廠一臺反應(yīng)釜（滴加罐）發(fā)生氯氣泄漏事故，造成2名操作工死亡，其余操作工因及時從2米多高的操作臺跳下逃離而未受傷害。該臺反應(yīng)釜無出廠銘牌及資料，設(shè)計參數(shù)不明，反應(yīng)釜內(nèi)筒及夾套材料為碳鋼。內(nèi)筒使用介質(zhì)為氯化氫、氯氣。使用參數(shù)：內(nèi)筒壓力為常壓；夾套介質(zhì)為水蒸汽，夾套

35、使用壓力為0.4MPa左右，操作溫度內(nèi)筒200，夾套165。內(nèi)筒及夾套封頭型式采用橢圓形，支座型式為懸掛式，容積為1000升，內(nèi)筒襯有搪玻璃，經(jīng)檢查，搪玻璃完好，反應(yīng)結(jié)構(gòu)如圖1所示。作為壓力容器，該設(shè)備投用后一直未經(jīng)特種設(shè)備檢測部門檢驗。事故分析 從事故現(xiàn)場分析，該起事故主要是由于操作失誤引起的。操作工誤把甲基磺酰氯抽入二碳酸二丁脂生產(chǎn)用的鹽酸滴加罐，造成滴加罐內(nèi)產(chǎn)生壓力，真空管突然破裂而引起真空管內(nèi)氯化氫和氯氣外泄，致使2人中毒身亡。根據(jù)GB5044職業(yè)性接觸毒物危害程度分級，氯氣為級（高度危害）介質(zhì)，車間空氣中氯氣最高濃度值0.11.0mg/m3，呼吸道吸入半數(shù)致死濃度值LC50為2002

36、000mg/m3。即當(dāng)呼吸道吸入0.22g氯氣時，就能造成人員中毒死亡，而真空管的突然破裂造成瞬間外泄的氯氣濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定；其次，該反應(yīng)釜僅在筒體及夾套上裝設(shè)1只壓力表，壓力表未經(jīng)校驗。從鍋爐房出來的蒸汽未經(jīng)減壓直接進(jìn)入滴加罐夾套，使用壓力完全由鍋爐“控制”（該廠鍋爐型號為DZL4-1.25-A，鍋爐出口蒸汽額定為1.25MPa），反應(yīng)釜上未裝安全泄放裝置，當(dāng)反應(yīng)釜產(chǎn)生壓力時，壓力無處泄放而致使真空管破裂。從廠方了解到，氯氣泄漏2分鐘后，一工人身穿防護(hù)服，更換了破裂的真空管，并對管道內(nèi)的氯氣進(jìn)行中和，遏止了氯氣進(jìn)一步泄漏，防止了事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。反思及教訓(xùn)1、使用單位應(yīng)配備專（兼）職人

37、員管理反應(yīng)釜，專（兼）職人員應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識，并制訂專用的工藝規(guī)程；應(yīng)定期對操作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，并定期到車間掌握設(shè)備使用狀況，以保證設(shè)備能安全正常運行； 2、應(yīng)完善操作規(guī)程，操作人員應(yīng)持有壓力容器上崗證，對生產(chǎn)工藝應(yīng)熟悉，并能按操作規(guī)程熟練操作； 3、反應(yīng)釜這類壓力容器必須領(lǐng)取使用登記證，并經(jīng)特種設(shè)備檢驗部門的檢驗合格后方可使用。使用單位應(yīng)根據(jù)檢驗情況，建立壓力容器管理臺帳，并建立報檢制度，保證設(shè)備在檢驗有效期內(nèi)；4、對安全附件不可掉以輕心。安全附件應(yīng)合理選用及安裝，安全閥泄放管應(yīng)接到安全地點，并對超壓時泄放的酸性物質(zhì)有中和措施，應(yīng)選用量程為工作壓力的1.53.0倍的壓力表，保證壓力讀取

38、的準(zhǔn)確性。安全附件應(yīng)定期校驗，安全閥每年1次，壓力表半年1次，以確保安全附件動作靈敏可靠，真正起到安全保障作用；5、由于氯氣具有毒性，為防止泄漏，建議法蘭連接采用金屬纏繞石墨墊片，以確保閥門法蘭連接處密封可靠； 6、操作車間應(yīng)保持良好通風(fēng)，車間氯氣濃度1.0mg/m3，并定期化驗空氣中氯氣的含量，以防操作人員中毒。7、建立預(yù)警機(jī)制，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行事故防范學(xué)習(xí)，提高事故應(yīng)變能力，一旦發(fā)生事故時，能采取及時正確措施，將事故造成的損失降低到最低程度；常減壓裝置閃爆事故分析2003年9月12日，錦州石化公司300萬噸/年常減壓裝置檢修后進(jìn)行開車，17：10分在減壓爐點火時，發(fā)生閃爆事故。事故造成

39、3人死亡、1人重傷、5人輕傷的嚴(yán)重后果，同時造成爐壁及框架嚴(yán)重?fù)p壞，減壓爐整體損毀報廢；事故直接經(jīng)濟(jì)損失45萬元。一、事故經(jīng)過 2003年8月25日300萬噸/年常減壓裝置開始常規(guī)檢修。9月11日8：00時檢修完畢交生產(chǎn)開車。9月11日8：00時至17：00時裝置進(jìn)行吹掃試壓，17：00時停汽，拆除油品出入裝置盲板，為開工做準(zhǔn)備。20：00時抽出燃料油、高壓瓦斯盲板。 9月12日8：30分引柴油循環(huán)，脫水考驗儀表；14：00時加熱爐準(zhǔn)備點火。司爐工雷志剛受車間生產(chǎn)主任李忠?guī)X指派找安全員崔寶先聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?，結(jié)果顯示分析合格。16：00時引原油循環(huán)。16：30分車間生

40、產(chǎn)主任李忠?guī)X安排司爐工張利群、雷志剛、王健做點爐準(zhǔn)備及點爐前的最后檢查，安排班長潘建忠?guī)送锻咚瓜到y(tǒng)，準(zhǔn)備點火。16：55分完成常壓爐點火后，司爐工王健直接去減壓爐一層平臺做開閥準(zhǔn)備，雷志剛進(jìn)入爐底點減壓爐9#火嘴時，減壓爐發(fā)生閃爆。二、事故原因分析 1、違章指揮。9月12日14：00時，車間生產(chǎn)主任在不清楚流程的情況下，沒有經(jīng)過現(xiàn)場檢查，誤認(rèn)為爐子瓦斯系統(tǒng)流程已經(jīng)擺好，就指派安全員聯(lián)系中心化驗室取樣分析常壓爐和減壓爐可燃?xì)?。實際上減壓爐瓦斯流程并沒有擺好，盲板還未拆除，爐膛內(nèi)的狀態(tài)還是檢修狀態(tài)。在盲板沒有拆除，流程沒有擺好的狀態(tài)下要求化驗室取爐膛氣，分析爐膛可燃?xì)怏w含量，化驗分析結(jié)果顯示分析

41、合格，這個分析結(jié)果完全是假象。在取完爐膛氣樣后，車間生產(chǎn)主任又自相矛盾指派操作工，擺通瓦斯流程。在取樣后2小時40分，安排操作工點爐。按規(guī)定：確認(rèn)火嘴閥門關(guān)閉，瓦斯引到爐前拆除盲板，點火前1小時內(nèi)采樣分析有效。本次操作超出規(guī)定時間，又無人確認(rèn)。錯誤的采樣結(jié)果和違章指揮為事故埋下了禍根。 2、違章操作。16：55分在錯誤的采樣結(jié)果導(dǎo)向下，開始點常壓爐和減壓爐，17：10分在點減壓爐時發(fā)生閃爆。事故發(fā)生后通過現(xiàn)場勘察：發(fā)現(xiàn)減壓爐瓦斯系統(tǒng)有4個閥門處于不同程度的打開狀態(tài)，一個DN80閥門，3個DN50閥門，經(jīng)認(rèn)定DN80閥門是高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥，流程改造后該閥門應(yīng)是常閉閥，應(yīng)用盲板盲死，三個D

42、N50閥門是低壓瓦斯火嘴閥，流程改造后也是常閉閥。這四個閥門其開度分別為DN80連通閥開10%（6扣），DN50瓦斯火嘴閥分別開40%（7扣）、40%（7扣）、50%（8扣）。根據(jù)現(xiàn)場情況分析，此次事故是減壓爐司爐工在減壓爐點火前的準(zhǔn)備及檢查工作中，沒有進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)格細(xì)致的檢查，沒有查出高壓瓦斯與低壓瓦斯連通閥和三個低壓瓦斯火嘴閥門有開度，使高壓瓦斯氣體在點火前通過低壓瓦斯管線串入爐膛內(nèi)，致使點火時發(fā)生閃爆。點火前操作工沒有按照正確步驟關(guān)閉減壓爐低壓瓦斯火嘴閥門和高低壓瓦斯連通閥違章操作是造成這起事故的直接原因。3、工作過程沒有監(jiān)督。根據(jù)新版操作規(guī)程要求，司爐工在變好瓦斯流程、檢查無問題后，應(yīng)該

43、打開直通和入空氣預(yù)熱器檔板、開鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)控制好爐膛負(fù)壓，蒸汽脫水后，吹掃爐膛、火嘴，十分鐘后關(guān)閉。但事故后調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，減壓爐引風(fēng)機(jī)未開，鼓風(fēng)機(jī)未開。這一重要的操作步驟漏項，卻沒有人監(jiān)督，致使?fàn)t膛內(nèi)瓦斯氣沒有及時排空是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。4、盲板管理沒有確認(rèn)。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，車間開工方案中沒有開工盲板表，而是比照停工方案盲板表進(jìn)行抽插盲板。盲板的抽插工作全部由盲板負(fù)責(zé)人一個人負(fù)責(zé)，盲板負(fù)責(zé)人8月26日抽高低壓瓦斯連通閥盲板進(jìn)行減壓爐燒焦后，在開工前忘記恢復(fù)插上該盲板。按照車間開工掃線分工表要求，由一名班長和一名司爐工負(fù)責(zé)高壓瓦斯和低壓瓦斯掃線、貫通、試壓工作，但實際操作中兩人工作不負(fù)責(zé)任

44、、粗心大意，掃線、貫通、試壓不徹底，沒能發(fā)現(xiàn)高低壓瓦斯連通閥有開度，在前面幾道關(guān)口沒有把住的情況下，讓事故隱患暢通無阻的變?yōu)闉?zāi)難性的現(xiàn)實。首先9.12事故是一起嚴(yán)重違章指揮違章操作造成的亡人事故。操作人員工作不認(rèn)真、不仔細(xì)，疏忽大意，技術(shù)不熟練，點火前沒有認(rèn)真檢查瓦斯流程。其次，遺漏步驟，未按規(guī)程要求打開引風(fēng)機(jī)、鼓風(fēng)機(jī)；點火前對工藝流程閥門開關(guān)不檢查、不確認(rèn)，沒有檢查出三個低壓瓦斯火嘴控制閥和高、低壓瓦斯連通閥有開度，使高壓瓦斯串入爐膛內(nèi)，違章點火操作；第三，車間沒有對操作員在開工過程中的操作步驟進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制；第四，車間安排爐膛采樣分析程序不對，沒按規(guī)程規(guī)定的程序進(jìn)行，沒能及時避免事故

45、發(fā)生。第五，車間工藝員工作不負(fù)責(zé)任，漏插盲板。因此，這是一起嚴(yán)重違章而造成的責(zé)任事故。三、對事故責(zé)任者的處理 “9.12”事故是一起責(zé)任事故。根據(jù)安全生產(chǎn)法規(guī)和集團(tuán)公司有關(guān)事故處理的規(guī)定，我們按照責(zé)任要清楚，處理要嚴(yán)格的原則，對各層面的直接和間接責(zé)任者共21人給予了相應(yīng)的處分，其中通報批評6人，行政警告3人，行政記過4人，行政記大過1人，行政降級1人，行政撤職2人，開除廠籍留廠察看4人。四、事故教訓(xùn) “9.12”事故造成三死六傷的嚴(yán)重后果，給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，給傷亡員工和家屬造成了巨大的創(chuàng)傷，三死六傷這一血的教訓(xùn)和沉重的代價，我們要從以下六個方面吸取深刻的教訓(xùn)。 1、從公司到車間的各級

46、領(lǐng)導(dǎo)干部“以人為本，安全第一”的思想樹的不牢，安全意識不強，工作作風(fēng)不扎實，管理方式粗放，規(guī)章制度不健全，責(zé)任制不落實。“9.12”事故雖然發(fā)生在車間，表現(xiàn)在操作層面，糾其根源在于領(lǐng)導(dǎo)，實質(zhì)是管理問題。此次事故暴露了公司及生產(chǎn)車間對主要裝置開工和減壓爐點火等重大生產(chǎn)操作缺乏嚴(yán)密組織和嚴(yán)格管理。裝置開停工管理職責(zé)不清，領(lǐng)導(dǎo)干部疏于管理，甚至裝置點爐這樣的操作都不到現(xiàn)場督促檢查安全防范工作是否落實，至此，由不負(fù)責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)，粗心隨意的員工，漏洞百出的管理，形同虛設(shè)的制度，最終釀成了這起重大事故。2、對于裝置生產(chǎn)運行，特別是開停工操作，從制度體系、變更操作、工藝紀(jì)律、員工行為、現(xiàn)場監(jiān)督等方面缺乏嚴(yán)格的

47、管理和控制。“9.12”事故的發(fā)生在于違章指揮、管理失控，暴露出生產(chǎn)車間現(xiàn)場操作紀(jì)律松弛，規(guī)章制度不完善，執(zhí)行有漏洞，隨意顛倒變更工作程序，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。生產(chǎn)車間安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實。我們在裝置開停工的工藝規(guī)程、操作步驟和安全防范等方面也都有較嚴(yán)格的規(guī)定，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的，由于我們安全生產(chǎn)只是停留在口號上，抓落實不夠，沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自己的行動，工作存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)，一些安全生產(chǎn)流程在執(zhí)行中被人為簡化和漏項，有章不循，有法不依，養(yǎng)成了習(xí)慣性違章的惡習(xí)，安全管理逐級弱化。這些都是員工用鮮血和生命為代價換來的沉痛教訓(xùn)，特別是結(jié)合目前股份公司推行的“四

48、有一卡”操作法，以新舊兩版操作規(guī)程對比分析，我們對事故的根源有了更深刻的認(rèn)識。在“9.12”事故中“四有一卡”操作法的“四有”我們“一有”也沒有，采樣分析雖然有指令，但是錯誤指令，相當(dāng)于沒有指令；點爐操作雖然有規(guī)程，但非常籠統(tǒng)、粗糙，不便執(zhí)行；司爐工引瓦斯點爐操作沒有確認(rèn)；開工過程沒有監(jiān)控；員工崗位操作沒有操作程序卡?！?.12”事故反映出我們在生產(chǎn)裝置操作中沒有組織上、管理上、人員上的監(jiān)控，缺乏操作確認(rèn)環(huán)節(jié)，導(dǎo)致生產(chǎn)操作處于不受控狀態(tài)，埋下了生產(chǎn)操作環(huán)節(jié)重大的安全隱患。3、變更管理不到位。變更管理包括指令變更、工藝變更、設(shè)備變更、人員變更。此次裝置開工，生產(chǎn)工藝做了變更，減壓爐燃料系統(tǒng)增加了

49、高壓瓦斯火嘴。工藝變動后，車間缺乏足夠的認(rèn)識，沒有認(rèn)真組織員工熟悉開工方案和流程，沒有針對變更內(nèi)容向操作員工進(jìn)行交底，沒有針對變更內(nèi)容組織員工培訓(xùn)，操作隨意提前，再加上管理混亂，導(dǎo)致了操作人員沒有按工藝技術(shù)要求和步驟落實開工方案，隨意操作。4、操作規(guī)程制定不科學(xué)，可操作性不強。原操作規(guī)程第3.3.1條中規(guī)定了加熱爐點火的相關(guān)要求，如“全面檢查爐管、吊掛、回彎頭、防爆門、火嘴、煙道擋板、壓力表、熱電偶、閥門、風(fēng)機(jī)、預(yù)熱器等良好，全部閥門關(guān)閉”等。規(guī)定的相當(dāng)籠統(tǒng)；部位不準(zhǔn)確；沒有順序概念；更沒有確認(rèn)要求；只有熟悉流程的員工才能操作，不熟悉的就容易出現(xiàn)失誤或粗心大意出現(xiàn)漏項。操作步驟不細(xì)、責(zé)任不明確

50、，缺乏程序性、量化的硬性規(guī)定，沒有明確取樣后多少時間必須點爐。導(dǎo)致規(guī)定動作不明確、不細(xì)致、不到位，可操作性不強。5、員工操作培訓(xùn)不到位?！?.12”事故暴露出我們的崗位操作技能培訓(xùn)存在嚴(yán)重問題，沒有真正做到“干什么學(xué)什么、干什么會什么”；沒有做到應(yīng)知應(yīng)會百分之百掌握。車間所指派負(fù)責(zé)點爐的兩名司爐工在上崗考試中一名61分，另一名是63分，剛剛及格，反映出我們的培訓(xùn)考核不嚴(yán)格，致使在操作時不熟練、基本功不扎實。6、開工過程管理不到位。邊開工邊進(jìn)行工程收尾，交叉作業(yè)。裝置開工點火操作規(guī)程明確規(guī)定，點火前應(yīng)及時清理疏散與點火操作無關(guān)人員遠(yuǎn)離現(xiàn)場。但9月12日點火時車間沒有按規(guī)定認(rèn)真巡查，組織無關(guān)人員的

51、疏散，仍有存續(xù)公司工程系統(tǒng)的三名工人在減壓爐進(jìn)行維修換閥作業(yè)，實華工程隊三名外委施工人員在距減壓爐15米處進(jìn)行土建作業(yè)，致使減壓爐閃爆時，上述六人中一死五傷，增加了意外傷亡人數(shù)，造成事故事態(tài)擴(kuò)大?；どV儀爆炸安全事故分析某化工廠在氣相色譜儀開機(jī)過程中，由于操作人員的疏忽大意，致使色譜儀發(fā)生爆炸。本文對事故的原因和責(zé)任進(jìn)行了分析，提出了在儀器的開停機(jī)過程中的注意事項，以及加強操作人員安全教育的建議。1.事故經(jīng)過 2001年9月5日10時，某化工廠凈化工段化驗室班長張某讓當(dāng)班人員黃某對二樓一色譜儀開機(jī)，黃某將色譜儀通入載氣氫氣后，打開主機(jī)開關(guān)，當(dāng)打開加熱控制器開關(guān)2min后，儀器發(fā)生爆炸，致使儀

52、器前門飛出打在2m外的實驗臺上，嚴(yán)重變形；幸好黃某打開加熱開關(guān)后，轉(zhuǎn)到儀器側(cè)面檢查柱尾氣，未造成人員傷害。2.原因分析2.1 直接原因經(jīng)事后調(diào)查分析，色譜儀內(nèi)一色譜柱被卸走，導(dǎo)致大量氫氣泄漏到色譜柱箱內(nèi)，與柱箱內(nèi)空氣混合達(dá)到爆炸極限，當(dāng)開啟箱內(nèi)加熱絲開關(guān)，使加熱絲加熱燒成紅色，產(chǎn)生明火引起爆炸。.2 主要原因該操作工黃某在開機(jī)前未按規(guī)程要求操作，對色譜柱箱內(nèi)所有連接處未進(jìn)行試漏。如果當(dāng)時打開色譜柱箱，就會發(fā)現(xiàn)缺少一根色譜柱，不致于使氫氣大量泄漏于柱箱內(nèi)。2.3 其它原因2.3.1 該儀器停機(jī)后未按要求對儀器的載氣進(jìn)出口進(jìn)行封堵，對儀器未作很好的保護(hù)，而在下次開機(jī)前很容易讓人省去試漏這一項工作。

53、2.3.2 由于該儀器是進(jìn)行臨時樣品分析的，1個月前還曾使用過，在停機(jī)過程中，原儀器維修工將儀器內(nèi)一色譜柱卸走，又因其在此期間調(diào)離本崗位，未對儀器情況進(jìn)行嚴(yán)格交接，致使黃某在開機(jī)時免去試漏這一程序。2.3.3 班長張某對本化驗室儀器情況了解不全面，未能協(xié)同操作人員在開機(jī)前對儀器進(jìn)行全面檢查。3 事故責(zé)任分析3.1操作人員黃某未按氣相色譜儀操作規(guī)程操作，是導(dǎo)致這場事故的主要原因，黃某有不可推卸的責(zé)任。3.2本化驗班長張某缺乏責(zé)任心，讓沒有開機(jī)經(jīng)驗的黃某獨立操作，對可能發(fā)生的問題沒有足夠的認(rèn)識。3.3原維修工也負(fù)一定的責(zé)任，對備用機(jī)器內(nèi)的物品隨便拆用，停機(jī)時未按要求對儀器載氣進(jìn)出口進(jìn)行封堵，同時調(diào)

54、走前未對儀器進(jìn)項嚴(yán)格交接。4 事故教訓(xùn)隨著科學(xué)的發(fā)展，氣相色譜儀越來越受到分析檢驗者的青睞，它以用樣少、快速、靈敏度高、價格低廉等特點，越來越多地走進(jìn)工廠化驗室、科研單位，然而，如何正確使用色譜儀是至關(guān)重要的。應(yīng)從此次事故中認(rèn)真吸取下列教訓(xùn)。（1）提高職工對各類儀器操作技能，特別是開機(jī)、停機(jī)，了解儀器存在的危險因素，加強對職工的安全教育。（2）進(jìn)一步健全各類儀器操作檔案，其中包括開機(jī)時間、使用情況、停機(jī)時間、停機(jī)原因，以及檢修情況、完好性等。（3）有條件的應(yīng)當(dāng)設(shè)專人對某些儀器進(jìn)行日常維修，包括開、停機(jī)等，嚴(yán)禁操作人員進(jìn)行除使用以外的其它操作。（4）各級主管領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)將色譜儀開停機(jī)作為一項重要工作

55、，隨時掌握各臺儀器的運行情況，確保萬無一失。操作工疏忽大意 維修工痛失四指一、事故經(jīng)過1998年2月7日20時46分，某化工廠電儀車間維修儀表工張某和李某，接受檢查維修成品車間2#高爐爐頂超壓放散閥任務(wù)后，2人立即帶上工具，趕到檢修現(xiàn)場。當(dāng)班操作工楊某與趙某將控制系統(tǒng)由自動改為手動，并進(jìn)行了自動閥開關(guān)閥門、手動閥開關(guān)閥門試驗。試驗完成后，確定了故障檢修點，張某與楊某口頭約定不再啟動自動閥門。這時，張某開始檢修，李某負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。23時15時，高爐原料罐已裝好原料向爐內(nèi)放料開車，于是，操作工楊某就按照常規(guī)將系統(tǒng)由手動改為自動，將自動放散閥自動關(guān)閉，致使液壓缸推桿下移，將正在檢修該閥門的張某的左手手指

56、截斷4根，僅剩大拇指獨苗一個，張某頓時疼昏過去，雖被及時送醫(yī)院救治，但落下了終身殘疾。 二、事故原因1電儀車間儀表工張某嚴(yán)重違反設(shè)備安全檢修規(guī)程。檢修作業(yè)不辦證，也不掛“禁止啟動”警示牌，只是與操作人員口頭協(xié)議交待一下了事。操作人員在接到開車指令一時疏忽操作失誤，致使張某斷指受到傷害，是此次事故發(fā)生的主要原因。2檢修作業(yè)監(jiān)護(hù)人李某嚴(yán)重失職，是個聾子耳朵擺設(shè)。沒有盡職盡責(zé)，違章作業(yè)、違章操作沒有及時制止，視若罔聞，沒有起到一個監(jiān)護(hù)人的作用，是發(fā)生此次事故的重要原因。3操作人員楊某嚴(yán)重違反操作法，開車前對檢修的設(shè)備閥門不認(rèn)真仔細(xì)檢查，不驗收、不確認(rèn)，接到指令盲目開車，麻痹大意，是造成此起傷害事故的

57、另一個重要原因。4維修工嚴(yán)重違反設(shè)備安全檢修規(guī)程，操作人員嚴(yán)重違反操作法，說明該廠安全管理不嚴(yán)格，員工安全技術(shù)素質(zhì)低，安全意識差。該廠重生產(chǎn)輕安全的思想嚴(yán)重，也是此起傷害事故必然發(fā)生的一條原因。三、事故預(yù)防措施和應(yīng)吸取的教訓(xùn)1該廠針對這起事故，責(zé)成安全環(huán)保部門下基層蹲點該車間，協(xié)助該車間建立健全相配套的安全管理制度，并要求嚴(yán)格執(zhí)行。加大對違章作業(yè)行為的糾查和考核力度，從嚴(yán)格到嚴(yán)厲進(jìn)而到嚴(yán)酷，加強安全責(zé)任制的層層落實。2在全廠范圍內(nèi)開展反違章作業(yè)、反違章操作、反違章行為大討論，進(jìn)行安全管理制度教育。首先從思想上進(jìn)行落實，極力消除麻痹思想，杜絕膽大、冒險、僥幸、蠻干等違章行為。3在生產(chǎn)操作班開展崗

58、位練兵活動，重溫操作法。要求人人做到操作工六嚴(yán)格，即：嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；嚴(yán)格執(zhí)行操作法；嚴(yán)格進(jìn)行巡回檢查；嚴(yán)格控制工藝指標(biāo)；嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律；嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)定。以此提高全體員工的安全意識和增強全體員工的安全生產(chǎn)責(zé)任感。4嚴(yán)肅認(rèn)真落實責(zé)任追究。根據(jù)事故“四不放過”原則，除查明事故原因，開展事故現(xiàn)場教育，制訂嚴(yán)密的預(yù)防事故措施外，述對此起事故的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)厲的追究。以此起到對全公司員工的安全警示教育作用?；鏊鸢踩鹿史治鲆弧⑹鹿式?jīng)過2003年1月8日15時15分，某化工集團(tuán)公司新上片堿裝置涼水塔突然發(fā)生火災(zāi)，經(jīng)公司消防人員奮力撲救，半小時后大火熄滅，但火災(zāi)現(xiàn)場已是一片廢墟，2臺涼

59、水塔全部燒毀。二、事故原因這2臺涼水塔均屬玻璃鋼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部填料極易燃燒。事故發(fā)生前，主體安裝工作已經(jīng)基本結(jié)束，只剩余部分電氣線路的安裝正在進(jìn)行中。電氣施工人員安裝電源線套管時，在沒有辦理動火作業(yè)證的情況下，也沒有采取任何的安全防護(hù)措施，就用電焊在涼水塔頂部焊接固定電源線套管，焊渣將涼水塔內(nèi)部填料引燃，將2臺涼水塔燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)40余萬元。三、責(zé)任分析1.違章動火。工作人員沒有按要求辦理動火作業(yè)許可證，在無任何安全保護(hù)措施的情況下私自動火，嚴(yán)重違反了相關(guān)安全管理規(guī)定。2.安裝施工人員全部是電氣安裝人員，在沒有電氣焊特殊工種專業(yè)操作資格證的情況下，私自進(jìn)行焊接作業(yè)，純屬違章操作。四、事故教訓(xùn)

60、此次事故是典型的因違章操作引發(fā)的事故。早在1999年10月份，該公司曾經(jīng)發(fā)生過因違章動火造成火災(zāi)，導(dǎo)致2臺涼水塔燒毀的事故。然而，在不到4年的短短時間里，同樣的惡性事故再次發(fā)生，反映了該公司安全管理中存在嚴(yán)重的問題。 1.安全教育效果差。雖然平時采取了培訓(xùn)、考核等多種形式的安全教育，但效果不盡理想。同樣的事故重復(fù)發(fā)生，說明了仍有部分職工安全意識淡保 2.項目施工安全管理存在不到位的情況，項目負(fù)責(zé)人不能對施工過程中的安全問題進(jìn)行全過程監(jiān)督，才導(dǎo)致私接電源、違章動火、無證作業(yè)等不安全現(xiàn)象的出現(xiàn)，引發(fā)事故。3.專業(yè)化管理上還存在著死角。在對各工種人員，尤其是特殊工種人員的持證上崗、持證操作等問題上，