速碧林復習vte預防

1、FORERNAL USEONLY2012 年 2 月 7 日，國際醫(yī)學雜志 CHEST了美國胸科醫(yī)師學會循證臨床實踐指南第 9 版 (A9) 。上期 newsletter 針對 接受骨科和非骨科手術(shù)患者的 VTE預防，與大家A9 在 A8 基礎(chǔ)上新增和改動部分的摘要，本期將補充 VTE 抗栓治療領(lǐng)域的指南摘要，供大家學習和參考。2.2.1. 對于臨高度懷疑急性VTE的患者，在等待結(jié)果時，建議給予非口服抗凝劑優(yōu)于不給予治療（2C級）。2.2.2. 對于臨中度懷疑急性VTE的患者，如果要在4小時以后才能得知檢查的結(jié)果，建議在等待的過程中給予非口服抗凝劑治療優(yōu)于不給予治療（2C級）。2.2.3. 對

2、于臨低度懷疑急性VTE的患者，如果在24小時內(nèi)能得知檢查的結(jié)果，我們建議在等待的過程中可以暫時不給予非口服抗凝劑治療（2C級）。VTE抗栓治療的意見概要VTE部分前言Medical Information E-newsletterIe 17A9 VTE 指南更新 IISep 2013（VTE 抗栓治療）FORERNAL USE ONLY3.0. 對于發(fā)生急性VTE，且已接受抗凝劑治療的患者，3.1節(jié)）優(yōu)于在初始抗凝治療僅1周（1B級）。. 在那些第二次發(fā)生無明顯誘因VTE的患者中，對于長期抗凝治療（療程見第風險低的患者，建議給予延長抗凝治延長抗凝治療（1B級），對于存在中等程度療（2B級）。風

3、險的患者，. 對于第二次發(fā)生無明顯誘因VTE，且存在高度月的抗凝治療（2B級）。風險的患者，建議為期3個6.3.3. 對于第二次發(fā)生無明顯誘因VTE的患者，如果患者的風險低，延長抗凝治療（1B級），如果患者存在中等程度的級）。風險，建議給予延長抗凝治療（2B6.3.4. 對于第二次發(fā)生無明顯誘因VTE的患者，如果患者存在高度的為期3個月的抗凝治療（2B級）。風險，建議VTE抗栓治療的意見概要DVT部分2.1. 對于接受維生素K拮抗劑（VKA）治療的下肢急性DVT患者，建議合用非口服抗凝劑（低分子肝素LMWH，*，靜脈注射的普通肝素UFH，或皮下注射SC UFH） 作為初始治療優(yōu)于不給予初始治療

4、（1B級）。2.3.1. 對于發(fā)生下肢急性孤立性遠端DVT，但沒有嚴重癥狀或沒有血栓延長風險的患者，建議在最初的2周給予患者進行系列深靜脈影像學檢查，而暫時不開始抗凝治療（2C級）。2.3.2. 對于發(fā)生下肢急性孤立性遠端DVT，且伴有嚴重癥狀或有血栓延長風險建議初始抗凝治療，優(yōu)于初始進行系列深靜脈影像學檢查（2C級）。的患者，說明：風險高的患者更有可能從系列影像檢查中獲益。應該避免反復影像檢查帶來的不便，和治療不便的低獲益，且風險較低的患者，很可能會初始選擇抗凝治療，而不是接受系列影像檢查,這也是低獲益的。FORERNAL USE ONLY2.3.3. 對于發(fā)生下肢急性孤立性遠端DVT，且已

5、經(jīng)開始抗凝劑治療的患者，與急性近端DVT相同的治療措施（1B級）。建議采用2.3.4. 對于發(fā)生下肢急性孤立性遠端DVT，且已經(jīng)接受過系列影像學檢查的患者，如果血栓沒有延長，不抗凝治療（1B級）；如果血栓延長，但仍在遠端靜脈內(nèi)，建議開始抗凝治療（2C級）；如果血栓延長至近端靜脈內(nèi)，級）。開始抗凝治療（1B2.4. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，早期開始VKA治療（如，與非口服藥治療同一天開始）而不是延遲治療，且連續(xù)給予至少5天的非口服藥抗凝治療，直至國際標準比（INR）維持大于等于2.0至少24小時（1B級）。2.5.1. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，建議LMWH或*優(yōu)于靜脈注射 UFH（2

6、C級）和皮下注射 UFH（LMWH為2B級；*為2C級）。說明：各地區(qū)可以根據(jù)價格，供應情況及用藥熟悉程度選用*或LMWH。腎功能不全 的患者應慎用LMWH和*，而UFH則不必擔心。2.5.2. 對于發(fā)生下肢急性DVT，且已接受LMWH治療的患者，建議一次給藥優(yōu)于兩次給藥（2C級）。說明：本建議僅適用于那些一次與兩次給藥方案的日總劑量相同的情況（即，每日一次給藥方案的注射劑量是兩次給藥方案中每次注射劑量的兩倍）。這同樣有利于避免每天多注射一次。2.7. 對于發(fā)生下肢急性DVT，且家庭環(huán)境也適合進行治療的患者，中優(yōu)于在醫(yī)院治療（1B級）。初始治療在家說明：該建議取決于家庭環(huán)境的適宜程度：生活條件

7、維持良好，從家人和朋友處可以得到很大的支持，方便聯(lián)系，且在病情出現(xiàn)時可以隨時趕到醫(yī)院。本建議還適用于那些一般情況好，在家接受治療沒有的患者（即，沒有嚴重的下肢癥狀或合并癥）。2.9. 對于發(fā)生下肢急性近端DVT的患者，（2C級）。建議單用抗凝治療優(yōu)于導管溶栓治療（CDT）說明：對于很有可能從CDT（參見下文）中獲益的患者，那些重視血栓后綜合征（PTS）的預防，但輕視初始治療的復雜性，費用及CDT而不是單純抗凝治療。風險的患者，很可能選擇CDT治療，2.10. 對于發(fā)生下肢急性近端DVT的患者，（2C級）。建議單用抗凝治療優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療說明：對于很有可能從系統(tǒng)性溶栓治療（參見下文）中獲益的患

8、者，那些沒有條件開展CDT治療的患者，以及那些重視血栓后綜合征（PTS）預防，但輕視初始治療的復雜性，費用及系統(tǒng)性溶栓治療的治療。風險的患者，很可能選擇系統(tǒng)性溶栓治療，而不是單純抗凝FORERNAL USE ONLY2.11. 對于發(fā)生下肢急性近端DVT的患者，建議單用抗凝治療優(yōu)于外科靜脈血栓切除術(shù)（2C級）。2.12. 對于發(fā)生下肢急性DVT，且行血栓切除術(shù)的患者，血栓清除術(shù)的患者相同（1B級）。其抗凝治療的強度和療2.13.1. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，（IVC）濾器（1B級）。不在抗凝治療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈2.13.2. 對于發(fā)生下肢急性近端DVT，但有抗凝劑治療脈濾器（1B級）

9、。癥的患者，使用下腔靜2.13.3. 對于發(fā)生下肢急性近端DVT，且已植入下腔靜脈濾器代替抗凝劑治療的患者，建議在患者的風險消除后給予常規(guī)療程的抗凝治療（2B級）。說明：不考慮植入下腔靜脈濾器，因為過濾器本身就是延長抗凝治療的一個指征。2.14. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，建議早期下床活動優(yōu)于臥床休息（2C級）。說明：如果水腫和疼痛很嚴重，下床活動的時間可能要推遲。正如第4.1節(jié)所述，對此類患者采取加壓療法。建議3.1.1. 對于因為手術(shù)而下肢近端DVT的患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于（i）療程更短（1B級），（ii）更長時間的限期治療（即，6或12個月）（1B級），或（iii）延期治

10、療（1B級，不論是否存在風險）。3.1.2. 對于因為非手術(shù)性暫時性風險而下肢近端DVT的患者，為期3個月的抗凝治療優(yōu)于（i）療程更短（1B級），（ii）更長時間的限期治療（即，6或12個月）（1B級），或（iii）延期治療（如果存在高度風險）（1B級）。如果存在低或中等程度的風險，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B級）。3.1.3. 對于因為手術(shù)或非手術(shù)性暫時性風險（參見說明）而下肢孤立性遠端DVT的患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短的治療（2C級），且為期3個月的抗凝治療優(yōu)于更長時間的治療（即，6或12個月）（1B級），或延期治療（1B級，不論是否存在風險）。3.1.4.

11、對于無明顯誘因發(fā)生下肢（孤立性遠端參見說明或近端）DVT的患者，為期3個月的抗凝治療優(yōu)于療程更短的治療（1B級）。在治療3個月后，評估無明顯誘因DVT的患者應接受延期治療的風險-效益比。. 對于首次發(fā)生VTE（無明顯誘因的下肢近端DVT），且存在低或中等程度風險的患者，建議延期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（2B級）。. 對于首次發(fā)生VTE（無明顯誘因的下肢近端DVT），且存在高度為期3個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（1B級）。風險的患者，F(xiàn)ORERNAL USE ONLY. 對于首次發(fā)生VTE（無明顯誘因的下肢近端DVT）（參見說明），且存在低或中等程度在高度風險的患者，風險的患者，建議為期3

12、個月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B級）；對于存為期3個月的抗凝治療（1B級）。3.1.5. 對于發(fā)生下肢DVT，且合并活動期的患者，如果風險不高，延期建議延期抗抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（1B級）；如果存在高度凝治療（2B級）。風險，說明（3.1.3，3.1.4，）：孤立性遠端DVT患者的治療療程是指那些決定接受抗凝治療的患者的療程；但是，可以預見，醫(yī)生不會給所有凝劑（參見第2.3節(jié)）。為孤立性遠端DVT的患者處方抗所有接受延期抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應該定期評估（如，每年）。3.2. 對于發(fā)生下肢DVT，且已接受VKA治療的患者，在整個治療期間維持INR在2.0至3.0（目標值

13、2.5）優(yōu)于過低（INR，2）或過高（INR 3.0-5.0）值（1B級）。3.3.1.對于沒有的下肢DVT患者，建議VKA作為長期治療優(yōu)于LMWH（2C級）。對于沒有，且沒有接受VKA治療的下肢DVT患者，建議LMWH作為長期治療優(yōu)于加群或利伐沙班（2C級）。3.3.2. 對于伴有的下肢DVT患者，建議LMWH優(yōu)于VKA治療（2B級）。對于癌癥合并DVT，且沒有接受LMWH治療的患者，或利伐沙班（2B級）。建議VKA作為長期治療優(yōu)于加群說明（3.3.1-3.3.2）：伴或不伴患者的治療選擇主要取決于患者對注射治療的個體耐受性，進行檢測的需要程度，以及治療費用。腎功能不全的患者應慎用LMWH，

14、利伐沙班和加群，而VKA則不必擔心。用加群或利伐沙班治療VTE除了可以減輕患者負擔外，還已證明臨床結(jié)局優(yōu)于VKA和LMWH治療。在起草本指南時（2011年10月），還沒有進行上市后安全性研究?？紤]到目前數(shù)據(jù)相對缺乏以及很快就會有新的研究數(shù)據(jù)，建議VKA和LMWH治療稍微優(yōu)于達比加群和利伐沙班，而且，不認為這兩種新藥何者更優(yōu)。3.4. 對于發(fā)生下肢DVT，且已接受延期治療的患者，凝治療（2C級）。建議選用與最初3個月相同的抗3.5. 對于偶然出無癥狀性下肢DVT的患者，建議采用與癥狀性DVT患者相同的初始抗凝治療或長期抗凝治療（2B級）。4.1. 對于發(fā)生急性癥狀性下肢DVT的患者，建議使用彈力

15、襪治療（2B級）。說明：彈力襪應該穿著2年，而且如果患者出現(xiàn)PTS，或者覺得彈力襪有幫助，建議可以穿著更長時間。那些輕視PTS預防，且重視穿著彈力襪帶來的不便和不適的患者，很有可能穿彈力襪。FORERNAL USE ONLY9.1.1.非口服抗凝治療（LMWH，*，靜脈注射 UFH，或皮下注射 UFH）優(yōu)于不給予此類治療（1B級）。9.1.2. 對于累及腋靜脈或多支近端靜脈的急性上肢DVT患者，于靜脈注射 UFH（2C級）和優(yōu)于皮下注射 UFH（2B級）。9.2.1. 對于累及腋靜脈或多支近端靜脈的急性上肢DVT患者，溶栓治療（2C級）。建議LMWH或* 優(yōu)建議單用抗凝治療優(yōu)于說明：對于（i）

16、很有可能從系統(tǒng)性溶栓治療獲益（參見下文）的患者；（ii）有條件接受CDT治療的患者；（iii）重視預防血栓后綜合征（PTS）的患者；且（靜脈注射）輕視開始治療的復雜性、費用及系統(tǒng)性溶栓治療的是單純抗凝治療。風險的患者，很可能選擇溶栓治療，而不9.2.2. 對于已接受溶栓治療的上肢DVT患者，栓治療的患者相同（1B級）?？鼓委煹膹姸群童熚唇邮苋?.3.1. 對于大部分存在上肢DVT相關(guān)中心靜脈導管患者，如果導管還通暢或?qū)磉€需要使用，建議不要拔除導管（2C級）。9.3.2. 對于累及腋靜脈或多支近端靜脈的上肢DVT患者，治療,而非（2B級）。建議最短療程為3個月的抗凝說明：對于那些在適用。中心

17、靜脈導管相關(guān)性上肢DVT后很快就拔除導管的患者，本建議也9.3.3. 對于存在上肢DVT相關(guān)中心靜脈導管且已拔除患者，如果患者沒有，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于更長時間的治療（1B級），如果患者合并，的建議也是如此（2C級）。9.3.4. 對于上肢DVT相關(guān)的中心靜脈導管但未拔除患者，如果患者合并，在靜脈導管留置期間持續(xù)使用抗凝治療，而非治療3個月后停藥（1C級），如果患者沒有癌癥，的建議也是如此（2C級）。9.3.5. 對于與上肢DVT不相關(guān)中心靜脈導管或而非更長時間的治療（1B級）。的患者，為期3個月的抗凝治療9.4. 對于急性癥狀性上肢DVT患者，不建議使用彈力袖帶或靜脈活性藥物（2C級

18、）。對于累及腋靜脈或多支近端靜脈的急性上肢DVT（UEDVT）的患者，F(xiàn)ORERNAL USE ONLYVTE抗栓治療的意見概要PE部分5.1. 對于急性PE患者，非口服抗凝治療（LMWH，*，靜脈注射 UFH或皮下注射 UFH）作為初始治療優(yōu)于不給予初始治療（1B級）。5.2.1. 對于臨床高度懷疑急性PE的患者，在等待檢查結(jié)果的過程中，建議給予非口服抗凝治療作為初始治療優(yōu)于不給予治療（2C級）。5.2.2. 對于臨床中度懷疑急性PE的患者，如果檢查結(jié)果預計在4小時后才能得知，我們建議給予非口服抗凝治療優(yōu)于不給予治療（2C級）。5.2.3. 對于臨床低度懷疑急性PE的患者，如果檢查結(jié)果能在2

19、4小時內(nèi)得知，建議在等待結(jié)果的過程中暫時不給予非口服抗凝治療（2C級）。5.3. 對于急性PE患者，早期開始VKA治療（即，與非口服治療同一天開始）優(yōu)于推遲開始VKA治療，且非口服抗凝治療連續(xù)給予至少5天直至國際標準比（INR）維持至少24小時大于等于2.0（1B級）。5.4.1. 對于急性PE患者，建議LMWH或*優(yōu)于靜脈注射 UFH（LMWH為2C級；*為2B級），也優(yōu)于皮下注射 UFH（LMWH為2B級；*為2C級）。說明：各地區(qū)可以根據(jù)價格，供應情況，及用藥熟悉程度選用*或LMWH治療。腎功能不全的患者應慎用LMWH和*，而UFH則不必擔心。對于擔心藥物皮下注射吸收不充分的PE患者，或

20、考慮或計劃進行溶栓治療的患者，開始靜脈注射 UFH治療優(yōu)于采用皮下注射治療。5.4.2. 對于已接受LMWH治療的急性PE患者，（2C級）。建議每天一次優(yōu)于每天兩次給藥方案說明：本建議僅適用于那些一次給藥方案與兩次給藥方案的日總劑量相同的情況（即，一次給藥方案的注射劑量是每次兩次給藥方案中每次注射劑量的兩倍）。這同樣有利于避免多注射一次。5.5. 對于家庭環(huán)境適合的低風險PE患者，天的治療結(jié)束后）（2B級）。建議提早出院優(yōu)于常規(guī)出院（如，在最初5說明：雖然家里更方便也更舒適，但是，如果患者覺得呆在醫(yī)院更安全，他們也可能選擇住院而不是回家治療。. 對于合并低血壓（即，收縮BP90 mmHg）的急

21、性PE患者，如果患者沒有高度出血風險，建議系統(tǒng)性溶栓治療優(yōu)于不給予此治療（2C級）。. 對于大多數(shù)不伴低血壓的急性PE患者，不系統(tǒng)性溶栓治療（1C級）。FORERNAL USE ONLY. 對于風險較低且不伴低血壓的部分急性PE患者，如果最初的臨床表現(xiàn)和開始抗凝治療后的臨床過程提示有出現(xiàn)低血壓的高度風險，建議給予溶栓治療（2C級）。對于接受溶栓治療的急性PE患者，時間輸注（如，24小時）（2C級）。對于接受溶栓治療的急性PE患者，管給藥（2C級）。建議短時間輸注（如，2小時輸注）優(yōu)于長建議通過外周靜脈給藥優(yōu)于通過肺動脈插5.7. 合并低血壓的急性PE患者，如果（i）有溶栓治療癥，或（ii）溶栓

22、治療失敗，或（iii）發(fā)生休克且可能在系統(tǒng)性溶栓治療起效前（即，數(shù)小時內(nèi)）導致患者，如果專家和設(shè)備，建議插管血栓清除術(shù)優(yōu)于不進行此治療干預（2C級）。5.8. 合并低血壓的急性PE患者，如果（i）有溶栓治療癥，或（ii）溶栓治療或插管血栓清除術(shù)，或（iii）發(fā)生休克且可能在系統(tǒng)性溶栓治療起效前（即，數(shù)小時內(nèi)）導致患者，如果外科和設(shè)備療干預（2C級）。，建議外科手術(shù)肺動脈血栓切除術(shù),而非不進行此治5.9.1. 對于已接受抗凝治療的急性PE患者，不植入下腔靜脈濾器（1B級）。植入下腔靜脈濾器（1B級）。5.9.2. 對于有抗凝治療癥的急性PE患者，5.9.3. 對于已植入下腔靜脈濾器作為抗凝治療替

23、代治療的急性PE患者，風險消除后給予常規(guī)療程的抗凝治療（2B級）。建議在患者的說明：征。不考慮性植入下腔靜脈濾器，因為過濾器本身就是延長抗凝治療的一個指6.1. 對于外科手術(shù)誘發(fā)的PE患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于（i）療程更短（1B級），（ii）更長時間的限期治療（即，6或12個月）（1B級），或（iii）延期治療（1B級，不論是否存在風險）。6.2. 對于非手術(shù)性暫時性誘發(fā)PE的患者，建議為期3個月的抗凝治療優(yōu)于（i）療程更短（1B級），（ii）更長時間的限期治療（即，6或12個月）（1B級），或（iii）延期治療（如果存在高度風險）（1B級）。如果存在低或中等程度的風險，建議為期3個

24、月的抗凝治療優(yōu)于延期治療（2B級）。6.3. 對于無明顯誘因的PE患者，抗凝治療3個月優(yōu)于更短療程（1B級）。在3個月的抗凝治療后，出現(xiàn)無明顯誘因PE的患者應接受延期治療的風險效益評估。6.3.1. 對于無明顯誘因PE為VTE首現(xiàn)，且存在低或中等程度風險的患者，建議延期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（2B級）。6.3.2. 對于無明顯誘因PE為VTE首療3個月優(yōu)于延期治療（1B級）?，F(xiàn)，且存在高度風險的患者，建議抗凝治FORERNAL USE ONLY6.4. 對于伴有活動性的PE患者，如果風險為低度或中度，長期抗凝治療優(yōu)于為期3個月的抗凝治療（1B級），如果級）。風險為高度，建議延期抗凝治

25、療（2B說明：所有接受延長抗凝治療的患者，在繼續(xù)治療的期間都應該定期（如，每年）進行評估。6.5. 對于已接受VKA治療的PE患者，在整個治療期間維持INR在2.0至3.0（目標值2.5）優(yōu)于過低（INR，2）或過高（INR 3.0-5.0）值（1B級）。6.6. 對于沒有的PE患者，建議VKA作為長期治療優(yōu)于LMWH（2C級）。對于沒有且沒有接受VKA治療的PE患者，建議LMWH作為長期治療優(yōu)于加群或利伐沙班（2C級）。6.7. 對于伴有的PE患者，建議LMWH優(yōu)于VKA治療（2B級）。對于沒有接受LMWH治療的合并（2B級）。的PE患者，建議VKA作為長期治療優(yōu)于加群或利伐沙班說明（6.6

26、-6.7）：伴或不伴患者的治療選擇主要取決于患者對注射治療的耐受性，進行檢查的需要程度及治療費用。用加群或利伐沙班治療VTE除了可以減輕患者的負擔外，還已證明臨床結(jié)局優(yōu)于VKA和LMWH治療。在起草本指南時（2011年10月），還沒有進行上市后安全性研究?？紤]到目前數(shù)據(jù)相對缺乏以及很快就會有新的研究數(shù)據(jù)，建議VKA和LMWH治療稍微優(yōu)于加群和利伐沙班，而且，不認為這兩種新藥何者更優(yōu)。6.8. 對于并已接受延期治療的PE患者，級）。建議選用與最初3個月相同的抗凝治療（2C6.9. 對于偶然出無癥狀性PE的患者，建議采用與癥狀性PE患者相同的初始或長期抗凝治療（2B級）。VTE抗栓治療的意見概要其

27、他部分4.2.1. 對于有下肢PTS（血栓后綜合征）的患者，建議試穿彈力襪（2C級）。FORERNAL USE ONLY4.2.2. 對于穿著彈力襪不能有效緩解的嚴重下肢PTS患者，（2B級）。建議試用間歇裝置4.3. 對于有下肢PTS的患者，建議避免使用靜脈活性藥物（如，生物類黃酮，去蛋白多核苷酸和發(fā)汗劑）（2C級）。說明：對于比較重視療效超出不良反應風險的患者，可能會選擇嘗試治療性試驗。7.1.1. 對于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTPH）的患者，療（1B級）。延期治療優(yōu)于停止治7.1.2. 對于部分CTPH患者，比如在經(jīng)驗豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)團隊護理下的性疾?。╟entral disease）的患者，內(nèi)膜血栓切除術(shù)（2C級）。建議肺動脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)優(yōu)于不進行肺動脈8.1.1. 對于有下肢淺靜脈血栓（SVT），且血栓長度至少5cm的患者，用*或LMWH治療45天, 而非不抗凝治療（2B級）。建議預防性使說明：那些重視抗凝治療帶來的