三亞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、 PAGE 10 PAGE 9 三亞市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案為進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，推進(jìn)我市公立醫(yī)院改革，保障參保人員權(quán)益，提高基金使用效率，根據(jù)海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)海南省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知(瓊府辦2017146號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大精神，按照省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作部署，落實(shí)全省衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，建立并不斷完善符合我市市情和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系。通過(guò)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革,建立健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激

2、發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，保障參保人員權(quán)益，推動(dòng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展。二、實(shí)施范圍本實(shí)施方案適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付方式改革。三、工作目標(biāo)根據(jù)全省統(tǒng)一部署，我市將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，推行以按病種付費(fèi)和醫(yī)保總額付費(fèi)為主、繼續(xù)推行按住院次均定額付費(fèi)（按服務(wù)單元付費(fèi)）等的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全市范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目

3、付費(fèi)占比明顯下降。 四、主要任務(wù)（一）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類(lèi)改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按總額預(yù)付（執(zhí)行全省總額付費(fèi)辦法），按病種（執(zhí)行海南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)工作的通知（瓊?cè)松绨l(fā)2017359號(hào)）、三亞市人民政府關(guān)于印發(fā)三亞市按病種收費(fèi)實(shí)施細(xì)則的通知（三府201819號(hào)）及三亞市發(fā)展和改革委員會(huì) 三亞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 三亞市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于公布三亞公立醫(yī)院按病種收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知（三發(fā)改價(jià)格201772號(hào)）、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)和按住院次均定額付費(fèi)（按服務(wù)單元付費(fèi)），長(zhǎng)期、慢

4、性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，普通門(mén)診可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（二）重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。在我市原有單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上，試行全省統(tǒng)一確定的按病種付費(fèi)方式的100個(gè)病種及支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量。探索將日間手術(shù)、適宜中西醫(yī)治療的病種納入按病種付費(fèi)范圍。建立健全談判協(xié)商機(jī)制，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。執(zhí)行全省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，在

5、全省統(tǒng)一部署下及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類(lèi)編碼(ICD10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，推行符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。（三）完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照全省規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。執(zhí)行全省確定藥品

6、和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體成為服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體。（四）探索開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等的病種分組，執(zhí)行全省統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的統(tǒng)一部署下，開(kāi)展我市按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作。（五）開(kāi)展按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。結(jié)合門(mén)診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，先行在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)探索實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約

7、服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。執(zhí)行全省統(tǒng)一的按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)，對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，協(xié)商確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),超額部分不予支付，并做好對(duì)治療效果的考核評(píng)估工作。（六）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。繼續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將

8、考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，對(duì)區(qū)域分布、就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及病人滿意度等方面嚴(yán)格把關(guān)，在協(xié)議期間違反規(guī)定的，給予約談、警告，情節(jié)嚴(yán)重的解除定點(diǎn)關(guān)系、終止服務(wù)協(xié)議。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核查就醫(yī)人員身份的真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)信息實(shí)時(shí)上傳，并確保信息的準(zhǔn)確性。（七）加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。按照全省統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與藥品集中采購(gòu)平臺(tái)信息共享，實(shí)現(xiàn)

9、藥品、器械耗材等采購(gòu)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與衛(wèi)生計(jì)生、公安、教育、民政、地稅等部門(mén)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高各部門(mén)行政效率。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示、事中監(jiān)督全覆蓋。依托國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)符合異地就醫(yī)條件的參?；颊呖缡∽≡嘿M(fèi)用直接結(jié)算。五、工作措施（一）全面開(kāi)展醫(yī)?？傤~控制。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算。制訂醫(yī)保基金支出總體控制目標(biāo)，確?；鹬С龇€(wěn)定可控。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)

10、督。探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合的支付方式。（二）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。六、工作要求各部門(mén)要高度認(rèn)識(shí)深化醫(yī)保

11、支付方式改革的重要性，在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革。市人社部門(mén)要積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，按全省統(tǒng)一方案，及時(shí)調(diào)整待遇政策，會(huì)同衛(wèi)計(jì)部門(mén)執(zhí)行全省醫(yī)保支付統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，做好收費(fèi)和付費(fèi)的銜接工作。市衛(wèi)計(jì)部門(mén)要加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管及醫(yī)療費(fèi)用的控制，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類(lèi)編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一，完善臨床路徑管理，指導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展臨床路徑管理工作。市發(fā)改、財(cái)政、價(jià)格等相關(guān)部門(mén)要根據(jù)各自職責(zé)，完成職能范圍內(nèi)的醫(yī)保支付方式改革工作。附件：任務(wù)分解表抄送：市委各部門(mén)，市人大辦，市政協(xié)辦，市中級(jí)人民法院，市人民檢

12、察院，市城郊法院，市城郊檢察院，中央、省、部隊(duì)駐三亞單位，各高等院校，各人民團(tuán)體，各新聞單位。三亞市人民政府辦公室 2018年4月3日印發(fā)附件任務(wù)分解表序號(hào)改革事項(xiàng)牽頭單位配合單位完成時(shí)限1試行全省統(tǒng)一確定的按病種付費(fèi)方式的100個(gè)病種及支付標(biāo)準(zhǔn)。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委、市物價(jià)局已完成2執(zhí)行全省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，在全省統(tǒng)一部署下及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委已實(shí)施3逐步統(tǒng)一疾病分類(lèi)編碼（ICD10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。市衛(wèi)生計(jì)生委2018年4探索開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付

13、費(fèi)試點(diǎn)。按照省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的統(tǒng)一部署，開(kāi)展我市按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委5開(kāi)展按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委2020年6繼續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委2018年7完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，對(duì)區(qū)域分布、就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及病人滿意度等方面嚴(yán)格把關(guān)，在協(xié)議期

14、間違反規(guī)定的，給予約談、警告，情節(jié)嚴(yán)重的解除定點(diǎn)關(guān)系、終止服務(wù)協(xié)議。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委2018年8全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核查就醫(yī)人員身份的真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)信息實(shí)時(shí)上傳，并確保信息的準(zhǔn)確性。市衛(wèi)生計(jì)生委已實(shí)施9繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示、事中監(jiān)督全覆蓋。完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)，確保信息安全。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委市財(cái)政局2018年10全面開(kāi)展醫(yī)?？傤~控制。市人力資源和社會(huì)保障局市衛(wèi)生計(jì)生委、市財(cái)政局2018年11完善醫(yī)保支付政策措施。執(zhí)行全省確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生