一例重癥膽管炎患者的病例分析

1、一例重癥膽管炎患者的病例分析抗感染治療方案藥品名稱 劑 量 給藥途徑及頻次 用藥起止時(shí)間 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉0.9%氯化鈉注射液 1.5g100ml ivgtt q8hivgtt q8h 5.7-5.8 注射用甲硝唑磷酸二鈉0.9%氯化鈉注射液 915mg100ml ivgtt qdivgtt qd 5.7-5.8注射用亞胺培南西司他丁鈉0.9%氯化鈉注射液 0.5g60ml 泵入 q12h20ml/h q12h 5.8-5.11 注射用頭孢曲松鈉0.9%氯化鈉注射液 2g100ml ivgtt qd ivgtt qd 5.11-5.12 膽管炎的診斷與治療抗菌治療 輕度急性膽管炎 首選

2、第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。 由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等。抗菌藥物治療2-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療抗菌治療 中、重度急性膽管炎 首選含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級、3級）應(yīng)靜脈用藥。 如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3/，亞胺培南西司他丁1.5-3/。 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦

3、。 中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、反應(yīng)蛋白來確定停藥時(shí)間（級推薦）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽道系統(tǒng)感染抗微生物治療初始選擇推薦熱病感染名稱 首選方案 備選方案 輔助診斷或治療方法及說明 膽囊炎，膽管炎，膽源性全身性感染，膽總管梗阻（不完全梗阻；繼發(fā)于腫瘤、結(jié)石、狹窄）。哌拉西林-他唑巴坦或氨芐西林-舒巴坦或替卡西林-克拉維酸或厄他培南如有生命危險(xiǎn)：亞胺培南或美羅培南或多尼培南注射用三代頭孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或環(huán)丙沙星+甲硝唑或莫西沙星對嚴(yán)重

4、病例抗生素僅是膽管充分引流的補(bǔ)充；15%-30%的患者需要減壓：手術(shù)，經(jīng)皮穿刺或經(jīng)ERCP放置支架膽道系統(tǒng)感染國家抗微生物治療指南感染名稱 首選方案 備選方案 備注急性膽囊炎，急性膽管炎，膽源性膿毒癥第三代頭孢菌素（頭孢他啶2g iv q8h，或頭孢曲松2g iv q24-12h）+甲硝唑0.5g iv q8h，或頭孢哌酮/舒巴坦2-3g iv q12-8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q8-6h，或厄他培南1g iv q24h嚴(yán)重感染危及生命：亞胺培南/西司他丁0.5g iv q6h，或美羅培南1g iv q8h，或帕尼培南/倍他米隆1g iv q8h，或比阿培南0.6g iv q1

5、2-8h1、重癥感染和有膽道梗阻者必須充分引流（手術(shù)或置管）2、重癥感染需要覆蓋厭氧菌3、國外推薦用氟喹諾酮，但國內(nèi)其耐藥率高4、頭孢曲松不能與鈣劑同用，否則易形成膽管泥沙總膽、直膽趨勢變化圖肝功轉(zhuǎn)氨酶趨勢變化圖內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療 醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較 急性膽管炎患者術(shù)后健康教育 膽管炎的診斷與治療定義 膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎。 兩者常同時(shí)發(fā)生，多是在膽汁淤積的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。 急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥， 單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。膽管炎的診斷與治療分類 分類： 急性膽管炎 慢性膽管炎急性

6、膽管炎：系膽道梗阻（最常見為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。慢性膽管炎：急性膽管炎經(jīng)非手術(shù)治療后，急性炎癥得到控制，但膽管內(nèi)的原發(fā)病因并未解決，膽管內(nèi)炎癥病變轉(zhuǎn)為慢性，使膽管壁增厚。膽管炎的診斷與治療分類膽管炎的診斷與治療病因膽道梗阻細(xì)菌感染1、膽道結(jié)石2、膽管良性狹窄3、膽道惡心腫瘤4、先天性膽道畸形1、大腸桿菌2、變形桿菌3、克雷伯菌4、綠膿桿菌5、厭氧菌6、革蘭陽性球菌膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險(xiǎn)因素。膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn) 多數(shù)病人有膽道疾病及膽道手術(shù)史。 發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速。 除了具有急性膽管炎的Charcot三聯(lián)癥 （

7、腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還有休克及中樞 神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)癥 （腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng) 受抑制表現(xiàn)）。 膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）腹痛：病人常表現(xiàn)為突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加重，并向右肩胛下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差異，肝內(nèi)梗阻者疼痛較輕，肝外梗阻時(shí)癥狀明顯。（2）寒戰(zhàn)、高熱：體溫呈持續(xù)升高達(dá)3940或更高，呈弛張熱熱型。（3）胃腸道癥狀：多數(shù)病人伴惡心、嘔吐 膽管炎的診斷與治療臨床表現(xiàn)2、體征（1）腹部壓痛或腹膜刺激征：劍突下或右上腹部可有不同程度壓痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝區(qū)叩痛，可捫及腫

8、大的膽囊。（2）黃疸：多數(shù)病人可出現(xiàn)不同程度的黃疸，若僅為一側(cè)膽管梗阻可不出現(xiàn)黃疸。（3）神志改變：主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情嚴(yán)重者可在短期內(nèi)出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。（4）休克表現(xiàn)：呼吸急促、出冷汗、脈細(xì)速，可達(dá)120次/分以上，血壓在短時(shí)間內(nèi)迅速下降，可出現(xiàn)全身發(fā)紺或皮下淤斑。膽管炎的診斷與治療實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血酶原、 尿常規(guī)、血?dú)狻?、影象學(xué)檢查 B超、必要時(shí)CT、ERCP、 MRCP、PTC等檢查，以了解梗阻部位、 程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。膽管炎的診斷與治療實(shí)驗(yàn)室檢查檢查：1、生物化學(xué)檢查血、尿淀粉酶的測定可判斷是否伴發(fā)

9、胰腺炎2、B型超聲顯像3、在術(shù)中將造影劑直接注入膽總管內(nèi)，可顯示肝內(nèi)、外膽管系統(tǒng)和胰管的全部影像，了解肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍、胰管膽管的反流情況膽管炎的診斷與治療實(shí)驗(yàn)室檢查4、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC） 肝膽管擴(kuò)張病人，可顯示肝內(nèi)膽管及其流向，明確有無膽管擴(kuò)張和擴(kuò)張的范圍。膽管炎的診斷與治療實(shí)驗(yàn)室檢查 用十二指腸鏡可經(jīng)乳頭開口插管，將造影劑直接注入膽管和胰管內(nèi)，明確膽管擴(kuò)張的范圍和梗阻部位，并能顯示胰膽管共同通道的長度和異常情況5、經(jīng)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）膽管炎的診斷與治療診斷標(biāo)準(zhǔn)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療嚴(yán)重程度評估急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指

10、南（2011版）膽管炎的診斷與治療治療急性膽管炎（1）非手術(shù)治療：非手術(shù)治療即是治療手段又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，主要包括： 聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素； 糾正水電解質(zhì)紊亂； 恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好氧供； 對癥治療：降溫、吸氧、支持治療等。藥物方面主要是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽藥物的應(yīng)用膽管炎的診斷與治療抗菌治療 所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物（A級推薦） 進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B級推薦） 社區(qū)獲得性急性膽管炎的致病菌菌多為腸道需氧菌， 如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。 院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌則為各種耐藥菌， 如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌 以及銅綠

11、假單胞菌。 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、 預(yù)后不佳（級）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療抗菌治療 輕度急性膽管炎 首選第一代或二代頭孢菌素（如頭孢替安等）或氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星等）。 由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療抗菌治療 中、重度急性膽管炎 首選含內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級、3級）應(yīng)靜

12、脈用藥。 如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1-3/，亞胺培南西司他丁1.5-3/。 如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。 中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7，之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、反應(yīng)蛋白來確定停藥時(shí)間（級推薦）急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療抗菌治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）膽管炎的診斷與治療治療（2）手術(shù)治療 中度、重度急性膽管炎通常對于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級推薦）。膽管炎的診斷與治療藥師監(jiān)測監(jiān)測生命體征：監(jiān)測血

13、壓、脈搏、呼吸、神志、尿量等。監(jiān)測營養(yǎng)情況：由于長時(shí)間膽道疾病，肝功能損害及禁食 導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測血糖監(jiān)測肝功能及凝血：對凝血機(jī)制障礙的病人，予以維生 K1肌肉注射。術(shù)后健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療 急性膽管炎患者術(shù)后健康教育 醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較急性膽管炎患者術(shù)后健康教育 讓患者了解急性膽管炎術(shù)后相關(guān)知識(shí) 讓患者了解急性膽管炎術(shù)后并發(fā)癥對術(shù)后恢復(fù)的影響 讓患者了解術(shù)后早期活動(dòng)對胃腸功能恢復(fù)的影響 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，減少下肢靜脈栓塞發(fā)生急性膽管炎患者術(shù)后健康教育健康教育：避免暴飲暴食、高脂肪膳食和酗酒。1、宜用

14、食物：宜多選用糧食類（尤其食粗糧）豆類及其制品、新鮮的水果和圓蔥、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有調(diào)脂作用的食物以及魚蝦、畜禽的瘦肉等。2、忌用或少用食物：應(yīng)禁用高脂肪的食物如肥肉、動(dòng)物油、油煎和油炸食品，并限制烹調(diào)用用油量；禁用高膽固醇食品如動(dòng)物腦、肝、腎等動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚子、蟹黃等高膽固醇食物；少用刺激性食品和調(diào)味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末、烈性酒、濃茶和咖啡等；不宜進(jìn)食過酸食物如山楂、楊梅、食用醋等過酸食品，以免誘發(fā)膽絞痛。內(nèi) 容 膽管炎的診斷與治療 急性膽管炎患者術(shù)后健康教育 醋酸奧曲肽注射液與注射用生長抑素的比較 奧曲肽（octreotide）是人工合成的八肽環(huán)狀化合物，因其前端的

15、4個(gè)氨基酸與天然的生長抑素14肽前端結(jié)構(gòu)相似，故有生長抑素類似物之稱，其半衰期（1.5小時(shí)）比生長抑素長，通過生長抑素受體發(fā)揮作用.生長抑素受體分布：胃、小腸、肝、腎、胰腺奧曲肽奧曲肽臨床適應(yīng)癥 肝硬化所致食管胃靜脈曲張出血 預(yù)防胰腺術(shù)后并發(fā)癥 緩解與胃腸內(nèi)分泌腫瘤有關(guān)的癥狀和體征 經(jīng)手術(shù)、放射治療或多巴胺受體激動(dòng)劑治 療失敗的肢端肥大癥一、奧曲肽是治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血重要藥物奧曲肽臨床適應(yīng)癥1、奧曲肽在門脈高壓性出血方面的治療奧曲肽能選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈血流量，可減少門脈主干血流量, 降低門脈壓力，并直接作用于小動(dòng)脈血管壁,使腹腔內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，轉(zhuǎn)流入門脈系統(tǒng)內(nèi)的血量減少，

16、從而達(dá)到止血的目的此外, 奧曲肽能使奇靜脈側(cè)支循環(huán)血量和曲張靜脈壓力持續(xù)降低30-45%, 但不收縮肝動(dòng)脈, 不減少肝血流量, 對肝功能無明顯影響，并且對其他系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。奧曲肽臨床適應(yīng)癥2. 奧曲肽在消化性潰瘍出血方面的治療 具有選擇性收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力、減少食道胃底曲張靜脈血流量 具有抑制試餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌 奧曲肽同天然生長抑素一樣,可增加食管下端括約肌張力，從而減輕出血及再出血 還可抑制胃酸和胃蛋白酶源分泌，可直接抑制高血糖素等多種血管活性物質(zhì)，降低內(nèi)臟血管擴(kuò)張程度或間接增強(qiáng)內(nèi)臟血管對血管收縮劑的反應(yīng)，對止血起協(xié)助作用 研究表明靜脈注射奧曲肽10分

17、鐘可使曲張靜脈內(nèi)壓力降低51%，并見奇靜脈血流量明顯減少，從而可明顯減少內(nèi)臟血流量。奧曲肽具有抑酸的同時(shí)，尚有促進(jìn)血小板凝集和血塊收縮的功能，改善微循環(huán)，促進(jìn)粘膜修復(fù)，有利于永久性的止血。 奧曲肽臨床適應(yīng)癥 二、急性胰腺炎的治療 1.奧曲肽可以抑制胰酶分泌并且抑制胰酶合成 2.降低胰管內(nèi)壓，降低Oddi括約肌痙攣； 3.減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥； 4.有細(xì)胞和臟器保護(hù)作用。 靜脈注射 2550g/h 或皮下注射100g 1次/6-8小時(shí) oddi括約肌:膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌一起合稱為Oddi括約肌 奧曲肽臨床適應(yīng)癥三、消化道內(nèi)分泌腫瘤的治療奧曲肽對消化道內(nèi)

18、分泌腫瘤具有一定的作用，尤其是對失去手術(shù)時(shí)機(jī)的胰高糖素瘤的治療，作用效果好，副作用少，可長期維持治療文獻(xiàn)報(bào)道：奧曲肽對肝細(xì)胞性肝癌、化療相關(guān)性腹瀉具有一定的效果。使用方法：奧曲肽皮下注射100g 1-2次/日,或長效奧曲肽20mg,肌注，每月次奧曲肽臨床適應(yīng)癥四、肢端肥大癥的治療奧曲肽能夠降低肢端肥大癥病人的生長激素和(或)生長激素遞質(zhì)C濃度。應(yīng)用奧曲肽治療后,幾乎所有肢端肥大癥病人均出現(xiàn)有臨床意義的血生長激素濃度顯著降低(可降低50%或更多),且有半數(shù)病人血生長激素濃度降到正常水平(5ng/L)。大多數(shù)病人的臨床癥狀都得到明顯的改善。奧曲肽臨床適應(yīng)癥奧曲肽與生長抑素的比較化學(xué)名 奧曲肽 生長抑素半衰期 90120分鐘 13分鐘 抑制生長激素 70分鐘 1分鐘抑制胰高