醫(yī)學風濕性心臟病教學查房課件

1、風濕性心臟病教學查房 獲得性心臟?。猴L濕性心臟病 教學查房 心血管外科 2017年01月教學查房的目的 今天我們安排的是一例風濕性心臟病（ Rheumatic Heart Disease）的教學查房，目的是讓大家對風濕性心臟病的診斷、鑒別診斷以及治療有一個系統(tǒng)的認識，重點培養(yǎng)大家的診斷思維能力。第一階段：（示教室）規(guī)培生匯報病史第二階段：（病房）核對病史及體格檢查第三階段：（示教室）修改規(guī)培生病歷 總結臨床特點 病例分析討論 第一階段：示教室規(guī)培生匯報病歷第二階段病房老師核對病史，補充問診規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范手法第三階段示教室修改規(guī)培生病歷總結臨床特點 病例分析討論 病例匯報一般情況： 患

2、者，李書明，男，52歲 漢族 主訴：間斷心慌、胸悶20年余，加重1年。現病史：20余年前無明顯誘因出現心慌、胸悶不適，活動后癥狀明顯，伴間斷心前區(qū)疼痛，無暈厥，咳嗽，咳痰等不適。患者發(fā)病后曾多次于當地診所輸液治療，癥狀可緩解，心慌、胸悶癥狀呈間斷性發(fā)作。近1年來，心慌、胸悶癥狀較前明顯加重，稍微活動后即可出現上述癥狀，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，于當地醫(yī)院住院治療，行心臟彩超檢查示“風濕性心臟?。憾獍戟M窄并關閉不全、主動脈狹窄并關閉不全”（未見報告），予強心、利尿（具體不詳）治療后癥狀可緩解，院外規(guī)律口服辛“地高辛、螺內酯”等藥物治療，上述癥狀仍有發(fā)作。為求進一步治療來我院，門診以“風濕性心臟?。?/p>

3、二尖瓣狹窄并關閉不全、主動脈狹窄并關閉不全”收入我科?；颊咦园l(fā)病來，神志清楚，精神可，飲食可，睡眠可，大小便未見異常。病例匯報 既往史：否認“肝炎、瘧疾、結核”等傳染病病史及密切接觸史。否認“高血壓病”史。否認“糖尿病”史。否認“腦血管病”史。否認輸血史。無手術、外傷史。否認藥物及食物過敏史。預防接種隨當地計劃免疫。 家族史 ：父母體健。1哥2姐1妹及1女1子均健康。否認有家族遺傳病及類似病史。病例匯報此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？ 無個人史的描述問診思路的培養(yǎng)重要病史的特征1、發(fā)病前有什么誘因？上感？勞累？2、心慌、胸悶程度，加重或緩解因素？3、有意義的陰性鑒別診斷都有哪些？（有無心臟雜音

4、？有無胸悶、心悸？有無發(fā)紺？）4、疾病20年來的演變及用藥過程？5、既往史 （ 有無過敏史？有無哮喘發(fā)作？）病例匯報體格檢查： 重要體征：T：36.6 P：88次/分。一般情況尚可，正常體型，營養(yǎng)中等，無病容，表情自如，自主體位，步入病室，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜色澤未見異常，全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙側呼吸運動對稱，節(jié)律規(guī)整，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗糙，可聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心率118次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音。腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。查體

5、方面書寫存在什么問題？重要體征的發(fā)現心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音心率88次/分叩診心界增大顏面部、雙下肢無水腫總之：重要體征要體現。啟示：病歷書寫考核時可以做為相應的評分標準或者扣分依據輔助檢查輔助檢查X線檢查 X線檢查 X線檢查 X線檢查 重要的輔助檢查分析心電圖提示頻發(fā)室早，房室肥大，一度房室傳導阻滯高風濕因子及血沉正常胸部x線示：心臟增大心臟彩超提示：風濕性心臟?。憾獍戟M窄并關閉不全、主動脈狹窄并關閉不全還需完善什么檢查？第三階段：（示教室） 修改規(guī)培生病歷總結臨床特點 病例分析討論 歸納診斷和治療 記錄 臨床

6、培訓中心 之 師資培訓第三階段：（示教室）病例特點 52歲中老年男性，長期病程，以發(fā)現心臟雜音20年為主要臨床表現，同時伴心慌、胸悶，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音，主動脈聽診區(qū)可聞及雙期3/6級粗糙雜音癥狀和體征，心電圖提示心律失常，胸部x線提示心臟增大。臨床培訓中心 之 師資培訓診斷 1、風濕性心臟?。?二尖瓣狹窄并關閉不全 主動脈狹窄并關閉不全 心功能級（NYHA） 2、心律失常 心房纖顫 頻發(fā)室早臨床培訓中心 之 師資培訓風濕性心臟病定義臨床培訓中心 之 師資培訓 風濕性心臟病簡稱風心病，是指由于風濕熱活動，累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變。表現為二尖

7、瓣、三尖瓣、主動脈瓣中有一個或幾個瓣膜狹窄和（或）關閉不全。臨床上狹窄或關閉不全常同時存在，但常以一種為主?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現為心慌氣短、乏力、咳嗽、下肢水腫、咳粉紅色泡沫痰等心功能失代償的表現。常見瓣膜病變及臨床表現臨床培訓中心 之 師資培訓 1.二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全患者發(fā)生房顫，房顫可增加左心房的壓力。左心室容量過大是引起二尖瓣關閉不全，患者心悸氣短的另一重要原因。病變的后期可有肺水腫、咯血和右心衰竭。 2.主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄患者在代償期可無癥狀，瓣口重度狹窄的病人大多有倦怠、呼吸困難（勞力性或陣發(fā)性）、心絞痛、眩暈或暈厥，甚至突然死亡。臨床培訓中心 之 師資

8、培訓 3.三尖瓣狹窄 患者較易疲乏，常訴右上腹不適或脹痛及周身水腫。此外，由于胃腸道的淤血，患者常訴食欲不振、惡心、嘔吐或噯氣等。 4.三尖瓣關閉不全 可表現為乏力，全身水腫，腹腔積液及肝淤血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛。有頸部或腹部靜脈搏動感。 5.聯合瓣膜病變 聯合瓣膜病變有以下幾種組合形式：同一病因累及2個或2個以上瓣膜，最常見為風濕引起的二尖瓣和主動脈瓣或其他瓣膜病變；其他為感染性心內膜炎可同時侵犯二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣或肺動脈瓣。治療瓣膜病變不論是狹窄、關閉不全或者同時存，出現明顯臨床癥狀時都需要手術治療，對病變瓣膜進行修復或者置換。臨床培訓中心 之 師資培訓治療1.無癥狀期的風濕性

9、心臟病的治療治療原則主要是保持和增強心臟的代償功能，一方面應避免心臟過度負荷，如重體力勞動、劇烈運動等，另一方面亦需動靜結合，適當做一些力所能及的活動和鍛煉，增強體質，提高心臟的儲備能力。適當的體力活動與休息，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預防和治療。注意預防風濕熱與感染性心內膜炎。合并心衰時，使用洋地黃制劑，利尿劑和血管擴張劑。臨床培訓中心 之 師資培訓治療2.風濕性心臟病的手術治療手術適應證：無明顯癥狀的心功能級患者不需手術治療。心功能、級患者應行手術治療。心功能級者應先行強心、利尿等治療，待心功能改善后再行手術。伴有心房纖顫、肺動脈高壓、體循環(huán)栓塞及功能性三尖瓣關閉不全者亦應手術，但手術

10、危險性增大。有風濕活動或細菌性心內膜炎者應在風濕活動及心內膜炎完全控制后6個月再行手術。臨床培訓中心 之 師資培訓合并心衰治療1. 吸氧（3L/min），可應用酒精或有機硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）2.心電監(jiān)護3. 建立靜脈通道，有條件時行心電血壓監(jiān)護。4. 控制心率 胺碘酮靜脈注射（泵入），無靜脈通道時可皮下或肌肉注射。5. 快速利尿 速尿（呋塞米，靜注2040mg）。 臨床培訓中心 之 師資培訓 6. 血管擴張劑 硝普鈉或硝酸甘油靜滴。 7. 強心甙 靜注，適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴