坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm內(nèi)診

1、異 常 分 娩三峽大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 王 玎影響分娩的四個(gè)因素中，任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩 產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎位異常產(chǎn) 力 異 常子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急 產(chǎn)病理縮復(fù)環(huán)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán) 分娩室內(nèi) 產(chǎn)婦規(guī)律宮縮16小時(shí)。 查體： T36.9, Bp12085mmHg，P100bpm，R20bpm，宮縮20sec/6min，強(qiáng)度弱，胎位LOA，胎心156bpm，婦檢：宮頸管消失，宮口開大1.5cm，先露頭S-2 問(wèn)題：產(chǎn)程進(jìn)展的情況如何？為什么？ 將如何避免？

2、原 因：頭盆不稱或胎位異常子宮局部因素精神因素子宮收縮乏力內(nèi)分泌失調(diào)藥物影響臨床表現(xiàn)產(chǎn)程曲線異常協(xié)調(diào)性宮縮乏力不協(xié)調(diào)性宮縮乏力特 點(diǎn)：間歇期長(zhǎng)且不規(guī)律正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性持續(xù)時(shí)間短收縮力弱協(xié)調(diào)性宮縮乏力極性倒置收縮波小且不規(guī)律子宮下段宮縮強(qiáng)于宮底部不協(xié)調(diào)性宮縮乏力特 點(diǎn)：第二產(chǎn)程延長(zhǎng)潛伏期延長(zhǎng)產(chǎn)程曲線異?；钴S期延長(zhǎng)活躍期停滯第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩胎頭下降停滯滯 產(chǎn)對(duì) 母 兒 影 響對(duì)產(chǎn)婦的影響：產(chǎn)婦疲乏無(wú)力、排便困難等，嚴(yán)重時(shí)引起脫水、酸中毒膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺增加感染機(jī)會(huì)，易引起產(chǎn)后出血對(duì)胎兒的影響：胎兒產(chǎn)傷增多易發(fā)生胎兒窘迫協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理針對(duì)病因，及時(shí)處理第 一 產(chǎn) 程 一

3、般處理：鼓勵(lì)進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)子宮收縮： 人工破膜 縮宮素靜點(diǎn) 安定靜推 Bishop宮頸成熟評(píng)分法指標(biāo) 分 數(shù)0123宮口開大(cm) 宮頸管消退(%) (未消退為23cm) 先露位置 (坐骨棘水平=0） 宮頸硬度 宮口位置0 030 -3 硬 后12 4050 -2 中 中34 6070 -10 軟 前56 80100 +1 +2 第 二 產(chǎn) 程 加強(qiáng)宮縮 及時(shí)行助產(chǎn)術(shù) 胎頭未銜接或胎兒窘迫及時(shí)剖宮產(chǎn)第 三 產(chǎn) 程 預(yù)防產(chǎn)后出血，加強(qiáng)宮縮 給予抗生素預(yù)防感染 原 則：調(diào)節(jié)子宮收縮不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理恢復(fù)正常節(jié)律性及其極性協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮過(guò)強(qiáng)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)節(jié)律性、對(duì)稱性和

4、極性均正常收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻若產(chǎn)道無(wú)阻力，宮口迅速開全，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，宮口擴(kuò)張速度5cm/h(初產(chǎn)婦)或10cm/h(經(jīng)產(chǎn)婦)，總產(chǎn)程3h稱為急產(chǎn)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)臨床表現(xiàn)：可致初產(chǎn)婦宮頸、陰道及會(huì)陰撕裂傷對(duì) 母 兒 影 響對(duì)產(chǎn)婦的影響：對(duì)胎兒的影響：可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留或產(chǎn)后出血等易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡處 理提前住院待產(chǎn)臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備胎兒娩出時(shí)勿使產(chǎn)婦向下屏氣產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸、陰道和外陰給予抗生素預(yù)防感染不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)強(qiáng)直性子宮收縮臨床表現(xiàn)：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按，胎位觸不清，胎心聽(tīng)不

5、清。處 理：給予宮縮抑制劑，必要時(shí)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，煩躁不安，胎先露部下降停滯，胎心時(shí)快時(shí)慢陰道檢查在宮腔內(nèi)觸及較硬而無(wú)彈性的狹窄環(huán)，不隨宮縮上升處 理：尋找原因并及時(shí)糾正，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn) 道 異 常骨產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常 分娩室內(nèi) 病史：初產(chǎn)婦，停經(jīng)38周，規(guī)律宮縮8小時(shí)。 查體：一般狀態(tài)良，宮縮40s/4min，強(qiáng)度中，胎位LOA，胎心156次min，跨恥征陽(yáng)性 骨盆測(cè)量：骶恥外徑17cm，坐骨棘間徑8cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm 內(nèi)診：宮頸管消失，宮口開大3cm，先露頭S-3 問(wèn)題：該產(chǎn)婦能否自然

6、分娩？ 為什么？ 將如何處理？ 骨產(chǎn)道異常狹窄骨盆的分類：骨盆入口平面狹窄I級(jí)：臨界性狹窄II級(jí)：相對(duì)性狹窄III級(jí)：絕對(duì)性狹窄單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆例：(一）骨盆入口平面狹窄 分 級(jí): 級(jí)（臨界性狹窄）:骶恥外徑18cm,入口前后徑10cm，可自然分娩; 級(jí)（相對(duì)性狹窄）:骶恥外徑16.5 17.5cm,入口前后徑8.59.5 cm，可試產(chǎn); 級(jí)（絕對(duì)性狹窄）:骶恥外徑16.0cm,入口前后徑8.0 cm,必行剖宮產(chǎn)。分 類 單純扁平骨盆 佝僂病性扁平骨盆 （二）中骨盆及骨盆出口平面狹窄分 級(jí)： 級(jí)(臨界性狹窄):坐骨棘間徑10 cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 cm; 級(jí)(相對(duì)性狹窄):坐骨

7、棘間徑8.5 9.5cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑6.07.0 cm; 級(jí)(絕對(duì)性狹窄):坐骨棘間徑8.0 cm, 坐骨結(jié)節(jié)間徑5.5 cm。 分 類 男性骨盆 （漏斗骨盆 ) funnel shaped pelvis 類人猿性骨盆 （橫徑狹窄骨盆) Transversely contracted pelvis 漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）特點(diǎn)： 入口正常 坐骨棘10cm 坐骨結(jié)節(jié)9cm 恥骨弓90度 出口橫徑+后矢狀徑15cm，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩若兩者之和15cm，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩骨盆三個(gè)平面狹窄的處理若估計(jì)胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產(chǎn)若胎兒較大，有明顯頭盆

8、不稱，胎兒不能通過(guò)產(chǎn)道，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)軟產(chǎn)道異常外陰異常：會(huì)陰堅(jiān)韌、外陰水腫、外陰瘢痕陰道異常：陰道橫隔、陰道縱隔、陰道狹窄、陰道尖銳濕疣、陰道囊腫和腫瘤宮頸異常：宮頸外口粘合、宮頸水腫、宮頸堅(jiān)韌、宮頸瘢痕、宮頸癌、宮頸肌瘤胎 位 異 常持續(xù)性枕后位、枕橫位原 因：骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力、頭盆不稱等 三、診斷 (diagnosis)臨床表現(xiàn): 產(chǎn)婦自覺(jué)肛門墜脹及排便感,協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口擴(kuò)張緩慢.宮頸前唇水腫,活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng). 腹部檢查: 宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體后方或側(cè)方,胎心在臍下一側(cè)偏外方聽(tīng)的最響亮.肛門檢查或陰道檢查 肛查:如為枕后位,盆腔后部空虛,胎頭

9、矢狀縫位于骨盆斜徑上;如為枕橫位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上. 陰道檢查:耳廓朝向骨盆后方,診斷為枕后位;耳廓朝向骨盆側(cè)方,診斷為枕橫位. B超檢查 四、分娩機(jī)制 枕左(右)后位: 胎頭俯屈較好,以 前囟為支點(diǎn) 胎頭俯屈不良,以 鼻根為支點(diǎn) 枕橫位:多需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出. 五、母兒影響（effect) 產(chǎn)婦: 繼發(fā)行性宮縮乏力 軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 生殖道瘺 胎兒: 胎兒窘迫 新生兒窒息 圍生兒死亡率高 骨盆無(wú)異常胎兒不大時(shí),可以試產(chǎn). 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程處 理 第 一 產(chǎn) 程 潛伏期:保證產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)與休息,如宮縮欠佳,盡早應(yīng)用縮宮素 活躍期:適時(shí)人工破膜及

10、應(yīng)用縮宮素;如出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程緩慢或無(wú)進(jìn)展應(yīng)剖宮產(chǎn). 第 二 產(chǎn) 程 若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,應(yīng)行陰道檢查 胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘平面或更低,徒手將胎 頭轉(zhuǎn)成枕前位,可行陰道助產(chǎn) 疑有頭盆不稱,胎頭位置較高,需行剖宮產(chǎn). 第 三 產(chǎn) 程 胎盤娩出后立即用宮縮劑 及時(shí)修復(fù)軟產(chǎn)道裂傷 抗生素預(yù)防感染 二.胎頭高直位 胎頭呈不屈不仰姿勢(shì)銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，稱高直位。胎頭枕骨靠近恥骨聯(lián)合者為高直前位；靠近骶岬者為高直后位。 高直前位，應(yīng)給予試產(chǎn)機(jī)會(huì)，加強(qiáng)宮縮；高直后位，一般很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 三.前不均傾位胎頭以枕橫位入盆（胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑一致）時(shí)，胎

11、頭側(cè)屈，以前頂骨先下降，矢狀縫靠近骶岬為前不均傾位。（見(jiàn)圖）一旦確診，除極個(gè)別胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大可給予短時(shí)間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。前不均傾位五.臀先露 臀先露（breech presentation)是最常見(jiàn)的異常胎位，占妊娠足月分娩總數(shù)的34，經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)，圍生兒死亡率較高。 臨床分類：根據(jù)兩下肢所取的姿勢(shì)分為1.單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)伸直，以臀部為先露，最多見(jiàn)。2.完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖及膝關(guān)節(jié)均屈曲，以臀部和雙足為先露。較多見(jiàn)。3.不完全臀先露：以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見(jiàn)。診斷1.臨床表現(xiàn) 肋下圓而硬的胎頭；宮縮乏

12、力，宮頸擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。2.腹部檢查 宮底部可觸及圓而硬、有浮球感的胎頭，恥骨聯(lián)合上方可觸到胎臀，胎心在臍左/右上方最清。 3.肛門檢查及陰道檢查 可觸及胎臀或胎足、胎膝，應(yīng)與顏面部、胎手相鑒別。 4.B型超聲檢查 對(duì)母兒的影響1.對(duì)產(chǎn)婦的影響2.對(duì)胎兒的影響：致胎膜早破，臍帶易脫垂，胎兒窘迫或死亡。新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血等。處理 1 妊娠期 （1）胸膝臥位 （2）激光照射或艾灸至陰穴 （3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（1）擇期剖宮產(chǎn)的指征：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重大于3500克、胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、不完全臀先露等。 (2)決定經(jīng)陰道分娩的處理第一產(chǎn)程: 當(dāng)宮口開大45cm時(shí)，使用“堵”外陰方法，待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。第二產(chǎn)程：初產(chǎn)婦做會(huì)陰側(cè)切術(shù)。3種分娩方式。 臍部娩出后，應(yīng)在23分鐘娩出胎頭，最長(zhǎng)不超過(guò)8分鐘。第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血、預(yù)防感染等異常分娩的診斷要點(diǎn)導(dǎo)致異常分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，互相影響又相互因果關(guān)系。關(guān)鍵是及早識(shí)別異常情況，及時(shí)作出正確判斷，進(jìn)行恰當(dāng)處理，保證分娩順利和母兒安全。多數(shù)異常分娩發(fā)生在分娩過(guò)程中，必須仔細(xì)觀察產(chǎn)程，繪制產(chǎn)程圖，結(jié)合病史、體格檢查，綜合分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下列