主動(dòng)脈的診治課件

1、主動(dòng)脈夾層的診治急診科彭建紅 2016.1.13定義 主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aortic dissecting aneurysm）, 是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。 分型、分類及分期DeBaKey分型:DeBaKeyI 型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。DeBaKey型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈。DeBaKey型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為A 型；向下累及腹主動(dòng)脈者為B 型。DeBaKey型 DeBaK

2、ey型DeBaKey型分期傳統(tǒng)的主動(dòng)脈夾層的分期，是以 14 天為界。發(fā)生夾層 14 天以內(nèi)為急性期，超過(guò) 14 天為慢性期。臨床表現(xiàn)休克及血壓變化：）約1/3患者有面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)速等休克的臨床表現(xiàn)，但血壓并無(wú)明顯降低；）約1/5近端夾層患者可出現(xiàn)低血壓，可能與心包填塞有關(guān)；）夾層累及頭臂動(dòng)脈可引起假性低血壓；）夾層累及腎動(dòng)脈可使舒張壓顯著增高（可達(dá)130mmHg以上。臨床表現(xiàn)）神經(jīng)系統(tǒng)：暈厥：近端夾層常見(jiàn)，腦部供血血管阻塞或心包填塞所致。 腦部或脊髓動(dòng)脈受累或血腫壓迫血管神經(jīng)可引起各種神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀，如腦血管意外、失明、聲音嘶啞、Horner綜合征、缺血性周圍神經(jīng)病、缺血性下肢輕癱

3、等。臨床表現(xiàn) ）呼吸系統(tǒng)：夾層破入胸腔引起胸腔積血可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咳嗽、休克。）消化系統(tǒng)：夾層影響腹部臟器供血時(shí)可引起相應(yīng)臟器壞死，出現(xiàn)腹痛、便血；夾層壓迫食管可引起吞咽困難、破入食管出現(xiàn)嘔血。）泌尿系統(tǒng)：累及腎動(dòng)脈可出現(xiàn)腰痛、血尿、嚴(yán)重高血壓和急性腎功能衰竭等。體征1）壓迫體征：周圍動(dòng)脈搏動(dòng)消失可見(jiàn)于 20%的患者。左側(cè)喉返神經(jīng)受壓時(shí)可出現(xiàn)聲帶麻痹。在夾層穿透氣管和食道時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血。夾層壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈綜合征5、壓迫氣管表現(xiàn)為呼吸困難。壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)出現(xiàn) Horner 綜合征。壓迫肺動(dòng)脈出現(xiàn)肺栓塞體征。夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。體征2）雜音

4、：在 A 型夾層患者中 50%有舒張期主動(dòng)脈瓣返流性雜音。3）胸腔積液：也是主動(dòng)脈夾層的一種常見(jiàn)體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。4）意識(shí)障礙：伴有難控性高血壓的急性期患者常出現(xiàn)意識(shí)改變等高血壓腦病的體征。實(shí)驗(yàn)室檢查1)RBC及Hb可降低（假腔過(guò)大）；2)蛋白尿、管型及紅細(xì)胞，腎功能改變；3)乳酸脫氫酶及膽紅素可增高（溶血）；4)尿淀粉酶可增高（胰頭出血時(shí)）；5)心肌酶譜可增高（冠狀動(dòng)脈受累）。輔助檢查輔助檢查鑒別診斷急性心肌梗死： 1）疼痛的發(fā)生不如夾層突然，逐漸加重，疼痛部位較固定； 2）心電圖的動(dòng)態(tài)變化； 3）心肌酶譜的動(dòng)態(tài)變化； 4）胸片無(wú)主動(dòng)脈陰影的進(jìn)行性增寬； 5）CT、冠脈+主動(dòng)脈造影可明確診

5、斷。鑒別診斷急性肺栓塞： 1）有手術(shù)后、產(chǎn)后長(zhǎng)期臥床史或骨折史； 2）呼吸急促，血氧飽和度降低； 3）咳嗽、咯血； 4）D-二聚體陽(yáng)性； 5）肺部核素通氣灌注掃描； 6）肺動(dòng)脈造影其他鑒別診斷其他鑒別診斷： 其他尚須與非主動(dòng)脈夾層引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（如主動(dòng)脈瓣穿孔、主動(dòng)脈竇瘤破裂）鑒別，與腦血管意外及急性心包炎、縱隔腫瘤等鑒別，一般較易。主動(dòng)脈夾層的治療一、一般治療： 1、吸氧 2、監(jiān)護(hù) 3、建立靜脈通道和動(dòng)脈通道 4、鎮(zhèn)痛 5、加強(qiáng)心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層的治療二、降壓治療：1、降壓目標(biāo)：治療目標(biāo)值是將收縮壓降至 100120mmHg、心率 6080 次/分，血壓應(yīng)降至能保持重要臟器（心、腦、腎）灌注的最低水平，避免出現(xiàn)少尿 (25 ml/h)、心肌缺血及精神癥狀等重要臟器灌注不良的癥狀。2、降壓用藥： 受體阻滯劑、 受體阻滯劑 、硝普鈉 、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑三甲噻酚、利尿劑。主動(dòng)脈夾層的治療早期處理中應(yīng)注意的問(wèn)題（1）目前，溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治療，對(duì)急性胸痛的患者，如果懷疑有主動(dòng)脈夾層的可能，不要急于溶栓和抗凝治療，否則后果不堪設(shè)想。（2）根據(jù)血壓變化，隨時(shí)調(diào)整降壓藥的劑量，