呼吸系統(tǒng)疾病課件

1、呼吸系統(tǒng)疾病柳鐵中心醫(yī)院 周媛講課內(nèi)容（一）了解呼吸系統(tǒng)解剖生理特點。（二）熟悉兩種特殊上呼吸道感染的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及防治要點。（三）熟悉小兒支氣管肺炎的病因、病理生理及預防措施。（四）掌握支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。（五）熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥及處理。（六）熟悉幾種不同病原體所致肺炎的臨床特點。一 概述以急性上呼吸道感染最常見。據(jù)統(tǒng)計：全球歲兒童死于呼吸道感染萬年，其中萬人死于下呼吸道感染（肺炎），為嬰兒。中國90%，主要為合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、柯薩奇病毒等，繼病毒感染后可引起細菌感染。（二）臨床表現(xiàn)1一般類型上感（略） （三）兩種特殊類型上

2、感（1）皰疹性咽峽炎病原體：柯薩奇A組病毒好發(fā)季節(jié)：夏秋季臨床表現(xiàn)：急起高熱，咽痛、流涎、厭食、嘔吐等。體查：咽充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有24mm大小皰疹，周圍紅暈，破潰后形成小潰瘍。病程：1周左右。（四）并發(fā)癥1嬰幼兒：中耳炎、鼻旁竇炎、淚囊炎、咽后壁膿腫、頸淋巴節(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等。2年長兒：急性腎炎、風濕熱等。（五）鑒別診斷1流感2急性傳染病早期3急性闌尾炎（六）治療1一般治療2病因治療：抗病毒治療3對癥治療四 肺炎（Pneumonia）肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性

3、中、細濕羅音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。（一）肺炎的分類1病理分類 （1） 大葉性肺炎（2）支氣管肺炎（3） 間質(zhì)性肺炎 2病因分類 （1）病毒性肺炎 （2）細菌性肺炎 （3）支原體肺炎 （4）衣原體肺炎 （5）原蟲性肺炎 （6）真菌性肺炎 （7）非感染病因引起的肺炎3病程分類（1）急性肺炎：病程3個月4病情分類（1）輕癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)只輕微受累，無全身中毒癥狀。（2）重癥肺炎：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)也受累，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，全身中毒癥狀明顯。發(fā)生生命體征危險，甚至發(fā)生生命體征危象。5臨床表現(xiàn)是否典型分類（1）典型性肺炎

4、：如細菌性肺炎（2）非典型性肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。2002年春我國發(fā)生一種急性傳染性非典型性肺炎，WHO將其命名為嚴重急性呼吸道綜合癥（severe acute respiratory syndrome，SARS），初步認定為新型冠狀病毒引起。以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，傳染性強，病死率較高。兒童患者臨床表現(xiàn)較輕，病死率較低。6發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類（1）社區(qū)獲得性肺炎（2）院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時后發(fā)生的肺炎 如果病原體明確，則按病因分類，有助于治療。否則按病理分類。病因一病原體 細菌 肺炎鏈球菌最多見、葡萄球菌也較常見 肺炎克雷白菌、 流感桿菌 、銅綠假單胞菌等增多 病

5、毒 呼吸道合胞病毒（RSV）最多見、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等 肺炎支原體 衣原體 真菌 白色念珠菌 發(fā)達國家以病毒為主，發(fā)展中國家則以細菌為主，仍以肺炎鏈球菌多見，病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。二易感因素 肺組織發(fā)育不健全、免疫功能低下. 三。誘因 氣候 護理不當 通風不良 基礎(chǔ)疾病2 病理生理病理 ：肺組織充血，水腫，炎性侵潤細菌性肺炎：以肺泡炎癥為主，間質(zhì)病變較少（病灶主要 病變在支氣管壁附近的肺泡）。病毒性肺炎：以間質(zhì)受累為主，也可累及肺泡（病灶主要在管壁）。一、基本病理生

6、理改變（一）低氧血癥（最最基本的改變） 管腔狹窄，使進出交換的氣體量 炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙 有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣血 流比值60次分 心率增快160180次分 奔馬律 心音低鈍 肝臟短期內(nèi)進行性增大2cm以上 （而頸靜脈充盈、下肢水腫較少見） 3 微循環(huán)衰竭或DIC (二) 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫、中毒性腦病 (三) 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹消化道出血 (四) 呼吸衰竭 周圍性 呼吸極度困難 中樞性 呼吸節(jié)律改變 血氣改變 型 型 三、并發(fā)癥1膿胸2膿氣胸3肺大泡以上三種并發(fā)癥多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。4. 其他 肺膿腫 、肺氣腫、肺不張、 化膿性心包炎

7、、敗血癥等 1、外圍血檢查 (一) 白細胞檢查 細菌性WBC.N ； 病毒性WBC或正常.L (二) C反應蛋白 血沉 細菌感染 這些指標區(qū)分細菌性與非細菌性病原的敏感性和特異性均低。 2血氣分析 PaO2 SaO2 PaCO2型呼衰 PaO2 6.67kpa SaO2 85% 型呼衰 PaO2 6.67kpa SaO2 6.67kpa 輔助檢查3. 血清尿素和電解質(zhì) 對重癥和有脫水征的患兒應評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。肺炎患兒入院時27%存在低鈉血癥。治療要點是限水。4. 病原學檢查 (一) 細菌培養(yǎng)與塗片 痰液、氣管吸出物、胸穿液、 肺活檢組織、血液等 （二）病毒 快速檢測 病毒分離 血清學檢測

8、（三）其他 肺炎支原體分離，培養(yǎng)，聚合酶鏈反應 (PCR) 衣原體鼻咽分泌物分離、培養(yǎng)等。 5X線檢查：早期肺紋理增強，透光度減低，(1)病灶的形態(tài)：為非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。(2)肺不張和肺氣腫：由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞。肺氣腫是早期常見征象之一。(3)肺間質(zhì)X線征：兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊或出現(xiàn)條狀陰影，甚至聚集而成網(wǎng)形。下野過度充氣而呈肺氣腫區(qū)。 診斷 (一) 不典型肺炎診斷 (二) 一般肺炎或重癥肺炎 (三) 是否有并發(fā)癥 (四) 盡量作出病原診斷（七）鑒別診斷1 急性支氣管炎 一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部羅

9、音不固定。2 支氣管異物 有異物吸入史，突然嗆咳。X線片、支纖鏡檢查可明確。3 支氣管哮喘 具有過敏體質(zhì)，肺功能激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。4 肺結(jié)核 結(jié)核接觸史，結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗陽性，X線片檢查。兒童社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)是指無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。2007年中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學組制訂的兒童CAP管理指南的新的定義為： 指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院內(nèi)肺炎而言。 CAP的病原流行病學特征兒童CAP病原譜有年齡差異 年齡是影響兒童CAP病原譜的重要因素。 肺炎鏈球菌

10、仍是兒童CAP最常見的細菌病原。 年長兒病原依次為肺炎鏈球菌、肺炎支原體和肺炎衣原體。 病毒感染在年幼兒常見，小于5 歲的兒童CAP感染以RSV 最常見。 兒童CAP不同年齡組病原譜及臨床特征年齡組和病因 顯著的臨床特征出生生后20 d B 族鏈球菌 病情通常很嚴重，雙肺呈彌漫性感染灶G- 腸道細菌 通常為院內(nèi)感染，故常在出生1 周后才發(fā)覺巨細胞病毒 通常存在其他先天性感染體征3 周3 個月沙眼衣原體 常表現(xiàn)為不發(fā)熱、進行性的亞急性間質(zhì)性肺炎呼吸道合胞病毒 發(fā)病高峰為出生后27 個月，常表現(xiàn)為喘鳴 副流感病毒III型 與RSV相似，但在冬季并不流行肺炎鏈球菌 細菌性肺炎的最常見原因，在低年齡組

11、也如此百日咳博德特菌屬 主要引起支氣管炎，重癥病例也可引起肺炎金黃色葡萄球菌屬 現(xiàn)已較少見，可引起嚴重疾病伴有滲出性改變4 個月4 歲呼吸道合胞病毒（包括副流感病毒、流感病毒、腺病毒鼻病毒和人類偏肺病毒） 是較低年齡患兒的最常見的致病因素,常表現(xiàn)為喘鳴肺炎鏈球菌 常引起肺葉性或和節(jié)段性肺炎流感嗜血桿菌屬 局限于疫苗尚未廣泛應用的地區(qū)肺炎支原體 主要為較大年齡兒童的感染515 歲肺炎支原體 年長兒肺炎的主要病因，影像學表現(xiàn)變化多端肺炎衣原體 可能是較大年齡患兒的重要病因肺炎鏈球菌 常引起肺葉性肺炎，但也可能有其他病變注：病原按發(fā)病率高低降序排列CAP的診斷和評估臨床診斷評估 1.發(fā)熱是小兒CAP

12、的重要癥狀，高熱（腋溫38.5）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭鬧、發(fā)熱等所致者）應視為病情嚴重。2. 吸氣性凹陷和（或）呼吸頻率（RR）增快：WHO對5歲的兒童呼吸增快的判定標準：2個月，RR60次/min；212個月，RR50次/min；12個月，RR40次/min。 3.呼吸困難：呼吸困難對肺炎的提示性比呼吸增快更強 4.喘鳴 喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助 對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸片,胸部側(cè)位片和胸部CT掃描不宜列為常規(guī) 可常規(guī)檢測外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和相對百分數(shù)以及C反應蛋白（CRP），也可檢測紅細胞沉降率（ESR）、前降鈣素（PCT）

13、等，但這些指標區(qū)分細菌與病毒病原的敏感性和特異性均較低，多項研究表明：有些病毒，特別是腺病毒、流感病毒也可以導致急相反應標記物升高重癥CAP患兒可做動脈血氣分析。有脫水征的患兒應檢測血清尿素和電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可存在抗利尿激素過度分泌致稀釋性低鈉血癥，治療要點是限制水分攝入而不是補充鈉鹽。病原學診斷評估 年齡是兒童CAP 病原學最好的提示，若嬰幼兒肺炎以喘憋為主要表現(xiàn)，則多為病毒感染，而5 歲以上年長兒肺炎則要考慮細菌及非典型病原的可能性大。6 個月以下小嬰兒若以咳嗽為主要癥狀，肺部體征不多，或眼有膿性分泌物者則應注意沙眼衣原體可能性。 要注意混合感染(8 %40 %)

14、的可能性。嬰幼兒混合感染多為原發(fā)病毒性CAP 繼發(fā)細菌感染，而年長兒多為細菌性CAP繼發(fā)肺炎支原體或肺炎衣原體感染。 細菌性肺炎特征 （1）腋溫38.5；（2）呼吸增快；（3）存在吸氣性胸壁凹陷；（4）可有兩肺干濕性羅音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾??；（5）臨床體征和胸X線片（簡稱胸片）呈肺實變征象，而不是肺不張征象；（6）尤其要注意可能并存其它病原感染。 病毒性下呼吸道感染特征 （1）多見于嬰幼兒；（2）喘鳴癥狀常見；（3）腋溫一般38.5；（4）明顯胸壁吸氣性凹陷；（5）肺部多有過渡充氣體征；（6）RR正?；蚣涌?；（7）胸片示肺部過度充氣，25患兒

15、存在斑片狀肺不張，嚴重者可出現(xiàn)大葉性肺不張 支原體肺炎特征：（1）多見于學齡期兒童；（2）多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部羅音；（3）胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。沙眼衣原體肺炎： 新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續(xù)咳嗽，細濕羅音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸粒細胞升高。不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估 住院指征 具備以下1項者即可收住院：關(guān)鍵是低氧血癥。1.呼吸空氣條件下，SaO20.62（海平面）或0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸

16、空氣條件下，RR70次/min（嬰兒），50次、min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續(xù)高熱35d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；6.胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；7.拒食或并有脫水征；8.家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒。具備下列1項者，可收住或轉(zhuǎn)至ICU：1.吸入氧濃度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識障礙；3.呼

17、吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。治療原則：控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。一、對癥處理吸氧，保持氣道通暢，加強氣道管理，防止反流窒息；翻身拍背，定期吸痰； 保證液體入量 60-80ml/kg.d 1/4張1/5張液體 速度： 5ml / kgh 鎮(zhèn)咳、化痰：霧化吸人；支氣管解痙劑。 退熱二、抗生素治療：抗生素治療按不同病原體選擇藥物原則： (1) 根據(jù)病原選用敏感藥物 (2) 早期足量、足療程 (3) 聯(lián)合用藥、重者靜脈給藥基于病原學的經(jīng)驗治療 CAP抗生素治療應限于細菌性肺炎、支原體肺炎、和衣原體肺炎、真

18、菌性肺炎等，單純病毒性肺炎是沒有使用抗生素指征的，但必須注意混合感染的可能性。 抗感染方案的制定要充分考慮年齡特點、危險因素、病情程度，分析可能的病原和藥敏特點，結(jié)合當?shù)亓餍胁W特點，有時胸片檢查可輔助病原診斷。CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后35天療程和療效評價 三、抗病毒治療：特異性病毒感染病因治療滯后，有肯定療效的抗病毒藥物較少。三氮唑核苷霧化吸入。更昔洛韋對巨細胞病毒（CMV）感染有效。中毒癥狀嚴重，可加用短時期皮質(zhì)激素抗毒、抗過敏、抗炎。其他：祖國醫(yī)藥治療： 需臨床中醫(yī)師辨證施治。目前對中西醫(yī)聯(lián)合用藥產(chǎn)生錯綜復雜反應的研究幾乎空白，還不十分清楚，所以應盡可能減少聯(lián)合用藥。 毛細支氣管炎(Bronchiolitis) 一. 病原 RSV為主 二. 病理及病理生理 三. 臨床特點 年齡、季節(jié) 、起病、下呼吸道阻塞癥狀：陣咳、發(fā)作性喘憋全身中毒癥狀較輕 、首次肺體征 哮鳴音為主胸部X線改變病程 預后 四. 治療金黃色葡萄球菌肺炎 Staphylococcal aureus pneumonia一病原：金黃色葡萄球菌 二病理：肺部廣泛出血性壞死，多發(fā)性小膿腫。 三病理生理：毒血癥 低O2血癥 CO2潴留 遷徙性病灶 四臨床特點 發(fā)病年齡 起病急，病情重，發(fā)展迅速