呼吸機應用ABC(1)課件

1、呼吸機應用ABC無錫市人民醫(yī)院 ICU 衡軍鋒概覽呼吸機發(fā)展歷史呼吸機的分類呼吸機的結構呼吸機的基本工作原理呼吸機的基本參數(shù)呼吸機的波形分析呼吸機的常用模式呼吸機的一些特殊模式呼吸機的發(fā)展歷史呼吸機的萌芽呼吸機的雛型于公元15世紀文藝復興時代之后才誕生。 1543年，Vesalius首次對豬進行氣管切開并置入氣管導管成功，進而證實通過氣管導管施以正壓能使動物的肺膨脹 1667年，Hooke在狗身上成功重復了這一實驗并首次應用風箱技術成功地進行了正壓通氣 1792年，Curry首次在人身上成功進行了氣管插管，此后，這種簡單的由手動進行人工通氣的風箱技術在歐洲較廣泛地被用于溺水者的復蘇 呼吸機的發(fā)

2、展歷史呼吸機的發(fā)展歷史呼吸機的發(fā)展歷史早期現(xiàn)代呼吸機 19世紀末20世紀初，由于人工氣道技術的完善和喉鏡直視下氣管插管方法的建立，正壓通氣方法在外科和麻醉學科領域得到較為迅猛的發(fā)展 1940年第一臺間歇正壓通氣（IPPV）麻醉機（apiropulsator）被發(fā)明并應用于胸外科手術患者和戰(zhàn)傷ARDS的搶救中，獲得成功 1946年，美國Bennett公司研制出第一臺初具現(xiàn)代呼吸機基本結構的間歇正壓呼吸機并應用于臨床 ，屬于現(xiàn)代第一代呼吸機 1950年，瑞典的Engstrom研制出世界上第一臺容量轉換型呼吸機，標志著第二代現(xiàn)代呼吸機的誕生 至60至70年代，隨著物理學的發(fā)展，電子技術被引進到呼吸機

3、的設計中，氣動能源實現(xiàn)了電子設備控制；由電位計所控制的容量壓力監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)亦被開發(fā)出來，這些都大大方便了臨床實踐 一些新的機械通氣觀念和技術得以發(fā)展和應用，如呼氣末正壓（PEEP）、持續(xù)氣道正壓（CPAP）、間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）和T型管技術 呼吸機的發(fā)展歷史第三代現(xiàn)代呼吸機 附屬加溫加濕功能更加充分，部分機型還帶有氣道霧化給藥裝置 吸入氧濃度的調節(jié)更加靈活，隨意性更大。 輔助通氣的功能元件靈敏度提高，反應時間縮短，使自主呼吸更易與呼吸機協(xié)調同步 開發(fā)出多種新的通氣模式，其中部分模式具有智能化功能，如壓力支持通氣（PSV）、壓力調節(jié)容積控制通氣（PRVCV）

4、、容積支持通氣（VSV）、壓力釋放通氣（PRV）、雙相氣道正壓通氣（BiPAP）、適應性支持通氣（adaptive support ventilation，ASV）、適應性壓力通氣（adaptive pressure ventilation，APV）和容積保障壓力支持通氣（VAPSV）等，其共同特點是較以往輔助通氣模式更加接近生理狀態(tài) 監(jiān)測、警報系統(tǒng)更加完善，應用了自動反饋調節(jié)系統(tǒng)和自動呼吸機的分類按照壓力方式及作用 體外式負壓呼吸機：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機等直接作用于氣道的正壓呼吸機：現(xiàn)代呼吸機均為此種類型呼吸機的分類按照動力來源 氣動呼吸機電動呼吸機電控、氣動呼吸機呼吸機的分類按照吸氣

5、向呼氣的切換方式 壓力切換型容積切換型時間切換型流速切換型聯(lián)合切換型呼吸機的分類按呼氣向吸氣轉化的方式 控制型輔助型或同步型混合型多功能呼吸機 呼吸機的分類按呼吸機的復雜程度 簡易呼吸機：早期的呼吸機及應急用呼吸機多為此種類型多功能呼吸機麻醉用呼吸機智能化呼吸機。 呼吸機的分類按驅動氣體回路 直接驅動呼吸機（單回路）間接驅動呼吸機（雙回路）呼吸機的結構供氣裝置由空氣壓縮機（提供高壓空氣）、氧氣供給裝置或氧氣瓶（提供高壓氧氣）和空氧混合器組成。呼吸機主要提供給病人吸入的氧濃度在21%100%的高含氧氣體控制裝置由計算機對設置參數(shù)及實測值進行智能化處理，呼吸機通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、

6、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求病人氣路由氣體管道、濕化器、過濾器等組成呼吸機的基本工作原理 開始通氣時 機械通氣后應依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。 依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結果及臨床病情的變化而定。 機械通氣后應依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。 依據(jù)通氣療效、動脈血氣、心肺監(jiān)測結果及臨床病情的變化而定。呼吸機的基本參數(shù)呼吸機的基本參數(shù) 1潮氣量(VT) 7吸氧濃度(FiO2) 2頻率(f) 8. 呼氣末正壓 3吸氣流速(VI) 9通氣模式 4吸氣時間(TI)或吸呼時比 10濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度 11報警范圍 6. 吸氣上升時間呼吸機

7、的基本參數(shù)注意點：如肺已充氣過度，應使用較小的V，如嚴重的支 氣管痙攣，以及肺順應性顯著減少的疾病。ARDS時，較大V可使吸入氣體分布不均，在順 應性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導致無明顯病變的肺泡過度擴張，產生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷呼吸機的基本參數(shù)選擇預設VT時應考慮：病人身材、基礎VT水平、肺胸順應性、氣道阻力、通氣機可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。呼吸機的基本參數(shù)頻率（f）通氣頻率的選擇與通氣模式的選擇有關，并要考慮VT、VDVT比值、機體代謝率、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平。控制通氣成人頻率一般為1220次min。 預設頻率取決于欲達到的理想每分通氣量和

8、PaCO2目標值。 呼吸機的基本參數(shù)注意點：COPD患者，使用較慢的頻率，有更充分的時間來呼出氣體。避免肺內氣體閉陷、產生內源性呼氣末正壓。減少呼吸功及氣壓傷。ARDS患者肺順應性較差，可使用較快的頻率，及較小的潮氣量，以防止氣道壓增加而產生的氣壓傷 呼吸機的基本參數(shù)設置頻率時應考慮到：頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和 PEEPi 的發(fā)生，給予足夠的呼氣時間是必要的。呼吸機的基本參數(shù)吸氣流速一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速，成人40100L/min，平均約60Lmin，嬰兒約410Lmin。應用壓力預設

9、型通氣時，一般不能直接設置吸氣流速，吸氣流速由預設壓力，呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關系來決定。 呼吸機的基本參數(shù) 大多數(shù)病人沒有必要在通氣期間頻繁調整吸氣流速，但有些病人通過改變吸氣流速可達到較理想氣體交換、較小血流動力學影響和增加舒適感。呼吸機的基本參數(shù)吸氣時間或吸呼比（I:E)存在自主呼吸的病人，一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1211.5對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸 呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。呼吸機的基本參數(shù)注意點：應用反比通氣(吸氣時間比呼氣時間長)時尤其可能發(fā)生PEEPi。長吸氣時間也可引起血流動力學的不穩(wěn)定，這是由于增加了Paw或產生PEEPi的

10、緣故。因長吸氣時間可引起內源性呼氣末正壓(PEEPi)，無論何時應用長吸氣時間時都必須監(jiān)測PEEPi。 呼吸機的基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：是對氣道內壓力降低所發(fā)生的反應。理想情況，壓力觸發(fā)的延遲時間(從病人吸氣用力到通氣機輸送氣體的時間)是110120ms。觸發(fā)敏感度常設于-0.5-2.0cmH2O，當加用PEEP或病人氣道內存在PEEPi時，應將觸發(fā)敏感度設置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹窄、氣道阻塞、肺實質僵硬等均可增加觸發(fā)系統(tǒng)的不敏感性。 呼吸機的基本參數(shù)觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)：應用流量觸發(fā)時，通氣機是對吸氣流量而不是氣道內壓力減低發(fā)生反應。用這

11、種系統(tǒng)的延遲時間l00ms。好處：節(jié)約觸發(fā)功；縮短反應時間；可迅速發(fā)展管路流量改變。流量觸發(fā)敏感度一般設置于最敏感水平：1-3L/min。 呼吸機的基本參數(shù)注意點：觸發(fā)不敏感無效觸發(fā)重復觸發(fā)增加吸氣負荷消耗呼吸功通氣機的觸發(fā)敏感度應設置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關的自發(fā)切換呼吸機的基本參數(shù)吸氣上升時間吸氣上升時間決定吸氣初始流速。研究表明：在影響人-機協(xié)調方面，吸氣初始流速比吸氣峰流速更重要，縮短吸氣上升時間與提高支持壓力比較，減少患者的呼吸做功更明顯。吸氣上升時間的選擇主要應用于PSV模式。呼吸機的基本參數(shù)吸氧濃度(FIO2)氧合狀況PaO2目標值PEEP水平平均氣道壓血流動力學狀態(tài)

12、吸氧濃度呼吸機的基本參數(shù)機械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設法維持SaO290，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO290，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。呼吸機的基本參數(shù)注意點：FIO2 100% 1小時FIO280% 12-24小時FIO260% 24-48小時FIO210Lmin)的病人加熱濕化器適應證：長期機械通氣、應用HME有禁忌證呼吸機的基本參數(shù)注意點：加用濕化器后應觀察病人的氣管分泌物，如果仍粘稠結痂，說明濕化不足，如痰液稀薄量很多，需要頻繁吸引，即提示濕化過度。加熱濕化器的溫度一般應設置于使輸入氣體的溫度達332

13、，應提供至少30mg/L的水蒸氣，濕化量約每日500ml為宜。如果設有溫度報警裝置，高溫報警設置不能高于 37 ，低溫報警設置不能低于30。濕化器的水量要恰當。尤要注意防止水蒸干。因為干熱的氣體對氣道的損害比冷空氣更大。呼吸機的基本參數(shù)報警系統(tǒng)報警系統(tǒng)是通氣機的重要組成部分。只有合理地設置和調節(jié)這些參數(shù)，才能充分發(fā)揮和保障通氣機的臨床作用。只有合理地設置和調節(jié)這些參數(shù)，才能預防和降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。呼吸機的基本參數(shù)容量報警：通氣機容量報警是發(fā)現(xiàn)通氣系統(tǒng)和管路漏氣，病人與管道脫接的重要裝置。其監(jiān)測的種類因通氣機類型而異。有的通氣機監(jiān)測VT，有的監(jiān)測VE，也有兩者同時監(jiān)測。一般均以呼出氣的VT或VE為準。當測定VT或