神經(jīng)外科急診急救

1、關(guān)于神經(jīng)外科急診急救第一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科急診急救范圍外傷 顱腦損傷 脊髓損傷-以脊柱外科為主出血性腦血管病 顱內(nèi)動脈瘤-自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動靜脈畸形（AVM）-自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或（和）腦內(nèi)血腫 高血壓腦出血 凝血功能障礙腦出血等缺血性腦血管病-以神經(jīng)內(nèi)科為主 腦梗死急性期介入溶栓、顱內(nèi)外血管搭橋急性腦積水 顱內(nèi)出血、腦梗死、腫瘤、感染最終后果-顱內(nèi)高壓、腦疝、死亡第二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、顱腦損傷第三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見原因： 交通事故 生產(chǎn)事故 自然災(zāi)害 戰(zhàn)爭 、等。第四張

2、，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷線性骨折凹陷性骨折繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷第五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月頭皮撕脫傷第六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱底骨折熊貓眼征-前顱底骨折乳突皮下瘀斑（Battle征）-中顱底骨折瘀斑多遲發(fā) 、不在直接受力部位注意腦脊液漏 （有/無） 第八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱底骨折按開放性骨折處理顱底骨折按開放性骨折處理 預(yù)防顱內(nèi)感染、抗破傷風(fēng) 注意腦脊液漏 頭高30臥向患側(cè)、腰穿引流腦脊液、 經(jīng)久

3、不愈則手術(shù)修補(bǔ)第九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨凹陷骨折第十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨凹陷骨折第十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 硬膜外血腫第十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月硬膜下血腫第十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦內(nèi)血腫及挫裂傷第十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后第十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月對傷者的全身有個(gè)判斷。查看傷者意識清楚不清楚，會不會說話查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無休克、呼吸困難等、要保證傷者的呼吸道通暢。檢查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等-復(fù)合外傷建立靜脈通道（0.9%氯化

4、鈉、平衡液）顱腦損傷院前急救第十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月5 正確搬動病人 搬動和轉(zhuǎn)運(yùn)中必須保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。頸托固定頸椎，搬運(yùn)中要保持脊柱固定，多人平托軀干，使病人臥硬板床上-預(yù)防脊柱/髓二次損傷 四肢骨折簡單固定。第十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置咽通氣道氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或氣管切開第十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院需掌握兩個(gè)原則 就近，抓緊時(shí)間，時(shí)間就是生命 目的地醫(yī)院應(yīng)有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道第十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年

5、6月急診科處理維持生命體征、進(jìn)行關(guān)鍵部位查體 靜脈通道、呼吸道、血壓、氧飽和度、心率/律 意識+瞳孔+病理征（神經(jīng)系統(tǒng)） 胸+腹+脊柱+骨盆（致命部位） 有腦疝且血壓正常的-甘露醇CT：頭+胸+上腹 （最致命-725元） 必要時(shí)脊柱+骨盆 送手術(shù)室或神經(jīng)外科NICU 快 快 快第二十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)外科NICU神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)功能監(jiān)測生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分顱內(nèi)壓（ICP） 腦血流（CBF）一般用經(jīng)顱多普勒（TCD )神經(jīng)電生理神經(jīng)影像(CT）第二十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PP

6、T共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月NICU中生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分觀察生命征：體溫、呼吸、脈搏（心率/律）、 血壓、血氧飽和度等。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神志、瞳孔、肢體活動及感覺、生理及病理反射等。各種評分量表：更直觀的表述。第二十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 昏迷評分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 錯(cuò)誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3不能言語 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。第二

7、十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月其他NICU常用評分量表第二十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓可隨體位、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作改變。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)應(yīng)動作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項(xiàng)護(hù)理操作對顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。第二十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)電生理監(jiān)測第二十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦外傷分級按傷情輕重

8、分級： 一級（輕型）：腦震蕩、頭皮血腫、頭皮裂傷、CT（） 二級（中型）：昏迷時(shí)間短、 少量顱內(nèi)血腫、較輕腦挫 裂傷、 CT（+）-部分手術(shù)治療 三級（重型）: 昏迷時(shí)間長、大量量顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦挫 裂傷、 CT（+）-大部分需手術(shù)治療或 無手術(shù)機(jī)會第二十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷處理原則輕型留急診室觀察(意識、瞳孔等) 24h顱骨X線片和頭CT對癥處理中型 留觀或住院觀察4872h顱骨X線片和頭CT對癥處理復(fù)查CT，做好手術(shù)準(zhǔn)備重型住院NICU觀察，監(jiān)測，復(fù)查CT積極處理并發(fā)癥及復(fù)合外傷注意昏迷的護(hù)理和治療，保證呼吸道通暢及時(shí)手術(shù)第三十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于202

9、2年6月觀察中注意中間清醒期 顱腦外傷短暫昏迷后清醒，之后再次出現(xiàn)意識障礙，昏迷。 腦震蕩 顱腦CT（-）顱腦CT（+） 多見于硬膜外血腫 對非留院患者一定要口頭及病歷中交待清楚。第三十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)治療 開放性腦損傷 盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷 清除顱內(nèi)血腫（硬膜外/下、腦內(nèi)）和嚴(yán)重腦挫裂傷失活腦組織-內(nèi)減壓 去骨瓣減壓術(shù)-外減壓 目的：降低顱內(nèi)壓和減輕腦疝，減少顱內(nèi)血腫引起 的局灶性繼發(fā)性腦損害。 第三十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)指征幕上出血（大腦）30ml幕下出血（小腦）10ml中線移位5環(huán)池受壓不清晰對手術(shù)

10、指征應(yīng)該綜合考慮（顳葉側(cè)裂區(qū) 20ml， 腦腫脹，腦萎縮,意識狀態(tài)）第三十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式開顱血腫清除術(shù)（+去骨瓣減壓術(shù)）去骨瓣減壓術(shù)（腦腫脹）鉆孔探查術(shù)（無條件做CT檢查）腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)第三十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后處理（一）控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓 20甘露醇125/250m1，靜脈滴注（30min），每4,6,8,12小時(shí) 甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每12小時(shí) 速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每8,12小時(shí) 白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日1次神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉、醒腦靜、納洛酮止血監(jiān)控血壓-太高（再出血

11、），太低（腦灌注不足腦梗死）第三十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)后處理（二）防治并發(fā)癥（高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染、肺水腫、高血 糖等)處理復(fù)合外傷營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外/聯(lián)合營養(yǎng)，能全素、氨基酸、脂肪乳)加強(qiáng)護(hù)理(口腔、氣道、褥瘡等）第三十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 二、腦血管病第三十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月血管源性腦部病損的總稱腦血管病急性腦血管病（腦卒中、中風(fēng)）臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率顱內(nèi)動脈破裂 閉塞腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第三十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學(xué)調(diào)查中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡

12、性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120-150萬）死亡率116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）第三十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦血管病的基本病理生理改變 血管因素血液流變學(xué)因素血流動力學(xué)因素TIA腦梗塞缺血（血管閉塞）出血（血管破裂）梗死后出血?jiǎng)用}硬化動脈瘤血管畸形高血壓低血壓血液病血粘度改變RBC變形性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血第四十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月出血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第四十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，

13、形成顱內(nèi)腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi)第四十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特征發(fā)病年齡：50-70歲，男女性起病狀態(tài)：激動或活動中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時(shí)達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱內(nèi)高壓癥狀突出第四十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦出血的治療原則就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療第四十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于治療的幾個(gè)問題控制高血壓 監(jiān)控血壓，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。 不超過18

14、0/110mmHg（底線） 不超過160/100mmHg(理想）降壓不可過速、過低尼卡地平靜脈泵注較安全、其他 硝普鈉血壓持續(xù)過低-升壓藥（多巴胺）（維持腦灌注-腦梗死）第四十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月止血藥物的應(yīng)用對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物-認(rèn)為沒作用。對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用止血藥物（？）-但消化道出血時(shí)消化內(nèi)科不用止血藥，認(rèn)為沒作用。 神經(jīng)外科有時(shí)還是用的（爭議、病人及家屬的感受）第四十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）第四十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月蛛網(wǎng)膜下腔出血（S

15、AH）臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SAH - 多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH - 腦實(shí)質(zhì)出血破入主要病因：動脈瘤 - 占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動脈瘤：90%動脈硬化性動脈瘤：7%感染性動脈瘤：1%動靜脈畸形（AVM）次之第四十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特征發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）部分患者無高血壓病史發(fā)病情況：起病急驟起病誘因：活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出短暫意識障礙（一過性）第四十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征(+)、布氏征(+)部分患者

16、動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）- -一側(cè)瞳孔擴(kuò)大無光反射（誤認(rèn)為腦疝）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿 C.S.F呈均勻血性急診CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血第五十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤性SAH的兇險(xiǎn)性SAH反復(fù)破裂： 30%首發(fā)死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡達(dá)90%以上 出血后1周、2周、4周，再出血高峰期腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血，腦梗死）： 可在3天 - 1月發(fā)生，與出血量相關(guān)-尼莫同（靜脈泵注或口服）腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）腦內(nèi)大血腫（多見大腦中動脈瘤或AVM破裂）第五十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAH輔助檢查腦脊液檢查：確定性診斷，

17、但是有風(fēng)險(xiǎn)CT：早期有價(jià)值，24小時(shí)后開始轉(zhuǎn)陰MRI/MRA：幫助發(fā)現(xiàn)動脈瘤，AVM或伴發(fā)腦缺血64排CTA：篩查動脈瘤（機(jī)器硬件軟件、影像科水平）DSA：檢查病因的主要手段-金標(biāo)準(zhǔn)TCD：能作為檢查血管痙攣手段第五十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAH治療目標(biāo)避免再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥第五十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月SAH治療1安靜、絕對臥床休息、避免激動，保持大小便通常，鎮(zhèn)咳。2監(jiān)控血壓-太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）3鎮(zhèn)靜止痛（冬眠/亞冬眠治療、雙氯芬酸鈉栓）4抗纖溶藥物的使用（PAMBA）5腦血管痙攣治療-尼莫同（靜脈泵注或口服）6病因治

18、療-DSA后手術(shù)或介入治療7在手術(shù)或介入處理前不用興奮性神經(jīng)營養(yǎng)藥物如醒腦靜、納洛酮、腦蛋白等）第五十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影早期血管造影24小時(shí)左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）發(fā)現(xiàn)動脈瘤第五十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤術(shù)前CT第五十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤術(shù)前CTA第五十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤術(shù)前DSA第五十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤術(shù)后CT第五十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022

19、年6月缺血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦栓塞由神經(jīng)內(nèi)科介紹第六十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月 軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血第六十一張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月什么是高血壓腦出血長期高血壓病引起腦的小動脈發(fā)生病理變化，導(dǎo)致病變的腦血管破裂出血。破裂血管：豆紋動脈最常見，其他丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。第六十二張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腦出血在自發(fā)性腦出血最常見發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的70%以上死亡率、致殘率高第六十三張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腦出血治療內(nèi)科治療 抗水腫、神經(jīng)保護(hù)劑、（止血）、控制血壓、防治并發(fā)

20、癥外科治療 開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù) 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 各種微創(chuàng)血腫清除術(shù)（阿基米德鉆、硬通 道、立體定向、神經(jīng)內(nèi)窺鏡、軟通道等） 第六十四張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月傳統(tǒng)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)直視下清除血腫，清除較徹底，便于止血，減壓充分。對于腦疝及預(yù)計(jì)將發(fā)生腦疝的患者首選。損傷大，恢復(fù)慢，費(fèi)用高，手術(shù)時(shí)間長，全麻插管、顱骨修補(bǔ)。第六十五張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月軟通道微創(chuàng)引流術(shù)病床邊、CT室局麻、手術(shù)器械簡單、手術(shù)時(shí)間短損傷小、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間，能有效降低死亡率及致殘率，節(jié)約住院費(fèi)用高齡患者不能耐受全麻開顱手術(shù)的唯一選擇。腦疝或預(yù)見不久將發(fā)生腦疝者不

21、適宜。第六十六張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月軟通道微創(chuàng)引流術(shù)適應(yīng)癥（1）腦葉出血30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血30ml； （3）丘腦出血10ml；（4）小腦出血10ml；（5）腦室內(nèi)出血引起腦積水、鑄型性腦室積血；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。第六十七張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月軟通道微創(chuàng)引流術(shù)禁忌癥1、腦干功能衰竭2、凝血機(jī)制障礙（血友病、血小板嚴(yán)重減少等）3、明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫特別注意：對不典型部位及形態(tài)腦出血的患者應(yīng)行MR（A）、CTA、DSA等檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤、腦瘤卒中等第六十八張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)時(shí)機(jī)腦出血后6-24小時(shí)-較佳手術(shù)時(shí)機(jī)6小時(shí)內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，易再出血血腫分解過程中對周圍腦組織的繼發(fā)性損害會隨著時(shí)間延長不斷加重第六十九張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方法及步驟1常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，控制血壓（收縮壓 在180mmHg以下） 2定位3麻醉：局麻（ 2%利多卡因）+強(qiáng)化（咪唑安定）4穿刺5術(shù)后處理第七十張，PPT共八十頁，創(chuàng)作于2022年6月定位（一）用心電監(jiān)護(hù)電極作體表標(biāo)記后行64排CT三維掃描可更精確決定穿刺