
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文檔簡介
1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文檔文案大全目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document .事故概況 1 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 事故簡介 1 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document .事故發(fā)生經(jīng)過 2 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 寶源豐禽業(yè)公司簡介 2 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 事故的經(jīng)過 2 HYPERLINK l bookmark1
2、4 o Current Document .事故原因分析 3 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 現(xiàn)場勘查 3 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 起火點(diǎn)的確定 3 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 起火時間的確定 4 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 起火及爆炸確定和分析 4 HYPERLINK l bookmark24 o Current Document 直接原因 4 HYPERLINK l b
3、ookmark26 o Current Document 間接原因 5 HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失 6 HYPERLINK l bookmark30 o Current Document 安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位 7 HYPERLINK l bookmark32 o Current Document .結(jié)論 8 HYPERLINK l bookmark34 o Current Document 原因 8 HYPERLINK l bookmark36 o Current Documen
4、t 措施 8 HYPERLINK l bookmark38 o Current Document 損失估算 9 HYPERLINK l bookmark40 o Current Document 參考文獻(xiàn) 10 HYPERLINK l bookmark42 o Current Document 附件 11 HYPERLINK l bookmark44 o Current Document 附件一相關(guān)照片 11附件二問詢記錄 14 HYPERLINK l bookmark46 o Current Document 附件3起火點(diǎn)的確定 17附件4公安部門文件 18 HYPERLINK l book
5、mark48 o Current Document 附件5氣象局氣象證明 19長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“ 6 - 3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告一.事故概況1.1事故簡介2013年6月3日6時10分許,位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽 業(yè)有限公司(以下簡稱寶源豐公司)主廠房發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故,共造 成121人死亡、76人受傷,17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀, 直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。.事故發(fā)生經(jīng)過寶源豐禽業(yè)公司簡介寶源豐公司為個人獨(dú)資企業(yè),位于德惠市米沙子鎮(zhèn),成立于 2008年5月9 日,法定代表人賈玉山。該公司資產(chǎn)總額 6227萬元,經(jīng)營范圍為肉雞屠宰、分 割、
6、速凍、加工及銷售,現(xiàn)有員工 430人,年生產(chǎn)肉雞36000噸,年均銷售收 入名勺3億元。該企業(yè)于2009年10月1日取得德惠市肉品管理委員會辦公室核 發(fā)的畜禽屠宰加工許可證。2012年9月18日取得德惠市畜牧業(yè)管理局核發(fā) 的動物防疫條件合格證。事故的經(jīng)過6月3日5時20分至50分左右,寶源豐公司員工陸續(xù)進(jìn)廠工作(受運(yùn)輸 和天氣溫度的影響,該企業(yè)通常于早 6時上班),當(dāng)日計(jì)劃屠宰加工肉雞 3.79 萬只,當(dāng)日在車間現(xiàn)場人數(shù) 395人(其中一車間113人,二車間192人,掛雞 臺20人,冷庫70人)。6時10分左右,部分員工發(fā)現(xiàn)一車間女更衣室及附近區(qū)域上部有煙、火, 主廠房外面也有人發(fā)現(xiàn)主廠房南側(cè)
7、中間部位上層窗戶最先冒出黑色濃煙。部分 較早發(fā)現(xiàn)火情人員進(jìn)行了初期撲救,但火勢未得到有效控制?;饎葜饾u在吊頂 內(nèi)由南向北蔓延,同時向下蔓延到整個附屬區(qū),并由附屬區(qū)向北面的主車問、 速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機(jī)的液氨輸送和氨氣回收管線發(fā)生物理爆炸,致使該區(qū)域上方屋頂 卷開,大量氨氣泄漏,介入了燃燒,火勢蔓延至主廠房的其余區(qū)域。德惠市消防大隊(duì)第一時氨氣泄漏,介入了燃向下蔓延到整個附女更衣室 及附近區(qū) 域上部有 煙、火圖2.2 “6 3”特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告事故模型.事故原因分析現(xiàn)場勘查事故發(fā)生以后,我們立刻組成勘查小組前往現(xiàn)場進(jìn)行詳細(xì)的勘
8、查工作。首 先我們應(yīng)該尋找起火點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)場正人問話得知,首先看見火和煙的地方是更 衣室及其附近區(qū)域(詳見附錄一),我們對更衣室和其附近進(jìn)行了仔細(xì)查勘認(rèn) 止:事故發(fā)生的直接原因是:寶源豐公司主廠房部分電氣線路短路,引燃周圍 可燃物,燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸。管理上的原因 是:寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),地方消防部門安全監(jiān)督管理不力, 建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管缺失,安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管不到位,地方政府 安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。起火點(diǎn)的確定通過對在場工作人員的詢問,許多工作人人員都統(tǒng)一說是最先起火的地方 是更衣室和配電室。通過我們的仔細(xì)調(diào)查確定寶源豐公司主廠房一車間女更
9、衣 室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路,引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢 蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域,燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆 炸,大量氨氣泄漏,介入了燃燒。圖3.1主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室圖3.2火勢蔓延簡略結(jié)構(gòu)起火時間的確定由于整個火災(zāi)都有人員在場,火災(zāi)時間可以直接確定為2013年6月3日清晨,吉林寶源豐禽業(yè)公司發(fā)生火災(zāi),到上午10時火勢基本被控制住,但現(xiàn)場仍有大量濃煙冒出。起火及爆炸確定和分析直接原因?qū)氃簇S公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣 線路短路,引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域,燃燒產(chǎn)生的 高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨
10、管道發(fā)生物理爆炸,大量氨氣泄漏,介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因:一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材 料和聚苯乙烯夾芯板(聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快,聚苯乙烯夾芯板燃 燒的滴落物具有引燃性)。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、 辦公用具等可燃物較多,且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是 吊頂內(nèi)的空間大部分連通,火災(zāi)發(fā)生后,火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢 蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域,燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆 炸,大量氨氣泄漏,介入了燃燒。造成重大人員傷亡的主要原因:一是起火后,火勢從起火部位迅速蔓延, 聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面
11、積燃燒,產(chǎn)生高溫有毒煙氣, 同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜,且南部主通道 西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉,火災(zāi)發(fā)生時人員無法 及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置,部分人員對火災(zāi)知情晚,加之最先發(fā) 現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散,使一些人喪失了最佳 逃生時機(jī)。四是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn),未組織應(yīng)急疏散演練,員 工缺乏逃生自救互救知識和能力。間接原因1寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。(1)企業(yè)出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識,嚴(yán)重 違反黨的安全生產(chǎn)方針和安全生產(chǎn)法律法規(guī),重生產(chǎn)、重產(chǎn)值、重利益,要錢 不要安
12、全,為了企業(yè)和自己的利益而無視員工生命。(2)企業(yè)廠房建設(shè)過程中,為了達(dá)到少花錢的目的,未按照原設(shè)計(jì)施工, 違規(guī)將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫,導(dǎo)致起火后火勢迅速蔓 延,產(chǎn)生大量有毒氣體,造成大量人員傷亡。(3)企業(yè)從未組織開展過安全宣傳教育,從未對員工進(jìn)行安全知識培訓(xùn), 企業(yè)管理人員、從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災(zāi)的能力;雖然制定 了事故應(yīng)急預(yù)案,但從未組織開展過應(yīng)急演練;違規(guī)將南部主通道西側(cè)的安全 出口和二車間西側(cè)外墻設(shè)置的直通室外的安全出口鎖閉,使火災(zāi)發(fā)生后大量人 員無法逃生。(4)企業(yè)沒有建立健全、更沒有落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,雖然制定了一些內(nèi) 部管理制度、安全操作規(guī)程
13、,主要是為了應(yīng)付檢查和檔案建設(shè)需要,沒有公 布、執(zhí)行和落實(shí);總經(jīng)理、廠長、車間班組長不知道有規(guī)章制度,更談不上執(zhí) 行;管理人員招聘后僅在會議上宣布,沒有文件任命,日常管理屬于隨機(jī)安 排;投產(chǎn)以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查(見附錄2)。(5)未逐級明確安全管理責(zé)任,沒有逐級簽訂包括消防在內(nèi)的安全責(zé)任 書,企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理、綜合辦公室主任及車間、班組負(fù)責(zé)人都不知道 自己的安全職責(zé)和責(zé)任。(6)企業(yè)違規(guī)安裝布設(shè)電氣設(shè)備及線路,主廠房內(nèi)電纜明敷,二車間的電 線未使用橋架、槽盒,也未穿安全防護(hù)管,埋下重大事故隱患。(7)未按照有關(guān)規(guī)定對重大危險源進(jìn)行監(jiān)控,未對存在的重大隱患進(jìn)行排 查整改消除。
14、尤其是2010年發(fā)生多起火災(zāi)事故后,沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn),加強(qiáng)消 防安全工作和徹底整改存在的事故隱患。2.公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。(1)米沙子鎮(zhèn)派出所未能認(rèn)真履行負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)消防安全監(jiān)管工作的職責(zé),發(fā) 現(xiàn)寶源豐公司符合吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)后,未將寶源豐公司 作為二級消防安全重點(diǎn)單位向德惠市公安消防大隊(duì)上報,未進(jìn)行盯防和監(jiān)控; 對勞動密集型生產(chǎn)加工企業(yè)等人員密集場所監(jiān)督檢查不力,疏于日常消防安全 監(jiān)管,未對該公司進(jìn)行實(shí)地檢查,未及時發(fā)現(xiàn)其存在的重大事故隱患并下達(dá) 整改通知書督促整改。尤其是對 2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒 有會同德惠市消防大隊(duì)進(jìn)行認(rèn)真嚴(yán)肅地查處,致使該
15、企業(yè)沒有吸取事故教訓(xùn), 加強(qiáng)消防安全管理。事故發(fā)生后,與企業(yè)有關(guān)人員共同對消防檢查記錄進(jìn)行作 假。(2)德惠市公安消防大隊(duì)違規(guī)將寶源豐公司申請消防設(shè)計(jì)審核作為備案抽 查項(xiàng)目,在沒有進(jìn)行消防設(shè)計(jì)審核、消防驗(yàn)收的前提下,違法出具建設(shè)工程 消防驗(yàn)收合格意見書;未發(fā)現(xiàn)和督促糾正建設(shè)單位擅自更換不符合防火標(biāo)準(zhǔn)的 建筑材料的問題;未按照吉林省消防安全重點(diǎn)單位界定標(biāo)準(zhǔn)將寶源豐公司 列為二級消防安全重點(diǎn)單位,實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控;未指導(dǎo)米沙子鎮(zhèn)派出所對寶源豐 公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓(xùn);對 2010年寶源豐公司多次發(fā)生的火災(zāi)事故沒 有認(rèn)真嚴(yán)肅地查處,致使該企業(yè)沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),加強(qiáng)消防安全工作和 對重大事故隱患
16、進(jìn)行整改消除。建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失(1)米沙子鎮(zhèn)建設(shè)分局監(jiān)管人員責(zé)任心不強(qiáng)、監(jiān)管水平低。工作嚴(yán)重失 職,放松安全質(zhì)量監(jiān)管甚至根本不監(jiān)管;對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任 主體資格審查不嚴(yán)。工程建設(shè)中,未能發(fā)現(xiàn)并查處寶源豐公司擅自更改建筑設(shè) 計(jì)、更換阻燃材料等問題。(2)德惠市建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站對寶源豐公司工程建設(shè)監(jiān)管工作嚴(yán)重失 職。該站沒有按照國家規(guī)定對寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)各方責(zé)任主體資格進(jìn)行審查。寶源豐公司項(xiàng)目檢查時,未發(fā)現(xiàn)和查處建設(shè)施工方擅改建筑設(shè)計(jì)更換建 筑材料等問題;對竣工驗(yàn)收環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán),在寶源豐公司項(xiàng)目工程建設(shè)資料不 全、工程各方質(zhì)量行為不清的情況下,違規(guī)辦理竣工
17、驗(yàn)收手續(xù),致使存在重大 安全隱患的建筑投入使用;對轄區(qū)內(nèi)工程建設(shè)的日常監(jiān)管不扎實(shí)、不落實(shí),現(xiàn) 場質(zhì)量檢查不認(rèn)真、不深入、不全面,站負(fù)責(zé)人工作極不盡責(zé),參與現(xiàn)場檢查 的次數(shù)少,對所負(fù)責(zé)項(xiàng)目的監(jiān)管內(nèi)容和進(jìn)度不清楚且工作缺乏計(jì)劃、隨意性 大。安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位(1)米沙子鎮(zhèn)安監(jiān)站工作人員對安全生產(chǎn)工作職責(zé)不清,日常監(jiān)管隨意, 檢查記錄殘缺不全;對寶源豐公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查流于形式,未對寶源豐公 司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查,未認(rèn)真督促企業(yè)和鎮(zhèn)消防部門 對消防安全隱患進(jìn)行深入排查治理;督促鎮(zhèn)有關(guān)部門落實(shí)吉林省、長春市開展 防火專項(xiàng)行動工作不力,且發(fā)現(xiàn)寶源豐公司沒有開
18、展安全生產(chǎn)培訓(xùn)的問題后未 認(rèn)真督促整改。(2)德惠市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對特種作業(yè)人員持證上崗工作監(jiān)管缺失; 發(fā)現(xiàn)寶源豐公司使用存儲液氨后,未對該公司特種作業(yè)人員持證上崗情況進(jìn)行 檢查和查處;對重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力;督促指導(dǎo)轄區(qū)企業(yè)和消防部門 落實(shí)吉林省、長春市開展防火專項(xiàng)行動和隱患排查治理工作不認(rèn)真、不扎實(shí); 監(jiān)督指導(dǎo)市屬有關(guān)部門履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)工作不到位。四.結(jié)論原因這次事故發(fā)生的根本原因就在于企業(yè)建設(shè)不合理、工作人員缺乏消防意 識、企業(yè)消防措施不完善以及廠房建筑時相關(guān)單位及部門為了金錢而是喪失了 良心。造成這么多人員傷亡的直接原因有兩點(diǎn),一是起火后,火勢從起火部位 迅速蔓延,聚氨
19、酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒,產(chǎn)生高溫 有毒煙氣,同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜,且 南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉,火災(zāi)發(fā)生 時人員無法及時逃生。要想更好的防止本次事故再次發(fā)生,嚴(yán)格限制企業(yè)的生 產(chǎn)加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用,保證建筑材料的防火性能;要合理 設(shè)置疏散通道和安全出口,完善應(yīng)急標(biāo)志標(biāo)識和報警系統(tǒng),為作業(yè)人員提供充 足的安全保障;要對全省類似企業(yè)尤其是使用此種保溫材料的單位、場所進(jìn)行 全面排查、徹底整改并完善強(qiáng)化防控措施。同時,要層層落實(shí)特別是基層的消 防安全責(zé)任制,全面深入地開展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力
20、的提升工作,全 面深入地開展消防安全專項(xiàng)整治,全面深入地加強(qiáng)人員密集場所和易燃易爆物 品生產(chǎn)、銷售、運(yùn)輸、儲存等各環(huán)節(jié)的安全管理與監(jiān)督。措施(1)加強(qiáng)安全管理吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司具有企業(yè)大、燃?xì)怏w多、工作人員密集 的特點(diǎn)。行之有效的安全管理措施很重要,此次事故就是沒有做好安全預(yù)防, 最終釀成大禍。區(qū)域和大廈的管理首先要以安全為目的,進(jìn)行有計(jì)劃的組織, 安排以及協(xié)調(diào)控制,并且定期對居民進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。人員的安全素質(zhì)和 意識的提高,都可以降低事故發(fā)生的可能性。(2)提高消防設(shè)施水平,消防部門監(jiān)督力度對于這樣的重點(diǎn)企業(yè)單位,一定要加強(qiáng)消防大隊(duì)的防火監(jiān)督力度,并且詳 細(xì)記錄。對消防重點(diǎn)單
21、位拖延不改的火險隱患,公安消防監(jiān)督機(jī)構(gòu)要依法予以 處罰并定期公告,依靠政府和社會力量監(jiān)督整改。配備更加先進(jìn)完善的消防措 施,為預(yù)防火災(zāi),應(yīng)急救援提供及時和必備的幫助。(3)規(guī)范建筑物防火設(shè)計(jì)對于車間與車間之間一定要設(shè)置頂級的防火墻 ,這樣在單個的車間發(fā)生火 災(zāi)后就不會蔓延到其他車間,這樣可以有效的控制火勢蔓延;車間的建筑要采用 耐火材料。4.3損失估算火災(zāi)直接損失是直接被燒毀,燒損,煙熏,輻射和在滅火中破拆,碰撞, 水漬以及因火災(zāi)引起的污染造成的損失,是重建造成或重新購置財產(chǎn)時所需要 的全部費(fèi)用,可計(jì)算財產(chǎn)燒損后的殘值,得出直接損失。共造成121人死亡、76人受傷,17234平方米主廠房及主廠
22、房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀,直接經(jīng)濟(jì)損失 1.82億元。間接損失包括后續(xù)的環(huán)境治理,燒毀的財務(wù)更換投入,人員支出費(fèi)用,因?yàn)橥I(yè)帶來的損失等等。此次燒毀廠房、設(shè)備大約1.5億元左右,后續(xù)修復(fù)以及人員支出大約需要兩億元,本次一共損失 3.5億元左右調(diào)查人:宋金鵬調(diào)查日期:2013年6月3日參考文獻(xiàn)1侯遵澤,楊瑞.基于層次分析方法的城市火災(zāi)風(fēng)險評估研究J.火災(zāi)科學(xué), 2004,(04).2李華軍,梅寧,程曉舫.城市火災(zāi)危險性模糊綜合評估J.火災(zāi)科學(xué), 1995,(01).3孫波,程明.建筑火災(zāi)的防范J.山東消防,2002,(12).4吳啟鴻,陳萬才.我國火災(zāi)形勢的總體評價及火災(zāi)防治對策J.消防技術(shù) 與產(chǎn)品信
23、息,2001,(08).5伍萍.世界部分國家和城市火災(zāi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的比較(1996年一2000年)J.消防技術(shù)與產(chǎn)品信息,2004,(07).6楊立中,江大白.中國火災(zāi)與社會經(jīng)濟(jì)因素的關(guān)系J.中國工程科學(xué), 2003,(02).7劉慶恩.模糊綜合評判模型在大型公共建筑消防安全評估中的應(yīng)用J.有色礦冶,2006,(01).8徐敏,陳國良,周心權(quán).高層建筑火災(zāi)風(fēng)險的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評價J.湖南科技大 學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2003,(03).9趙澤明.世界各國的火災(zāi)成本統(tǒng)計(jì)一一來自世界火災(zāi)統(tǒng)計(jì)中心的調(diào)查報告J.消防技術(shù)與產(chǎn)品信息,2005,(05).附件附件一相關(guān)照片圖1.燃燒后整體圖圖2.大火燃燒后的廢墟圖3.現(xiàn)場又發(fā)現(xiàn)一具遇難尸體圖4.大火現(xiàn)場狀態(tài)M-23X 成都 賽云七!6卸鼠附6人房 就是排壓的時候不圖5.引起爆炸的液氨圖6.起火點(diǎn)配電室線路短路圖7.大火燃燒后的外圍墻體圖8.企業(yè)六個大門卻只開一個附件二問詢記錄問詢記錄1被詢問人:企業(yè)員工 XXX詢問人:XX記錄人:XX問:你是什么時候發(fā)現(xiàn)著火的?答:大概早上6點(diǎn)10分。問:你最先發(fā)現(xiàn)廠子哪里起的火?答:女更衣室和第一配電間發(fā)現(xiàn)冒煙。問:發(fā)現(xiàn)著
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