2022醫(yī)學課件冠心病社區(qū)防治

1、冠心病的社區(qū)綜合防治內蒙古醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 陳曉春第一頁，共七十五頁。前言冠心病發(fā)病在中國呈明顯上升趨勢，嚴重影響著人民群眾的身體健康和生命質量，國內外實踐經驗均說明改變不健康生活方式和控制發(fā)病危險因素可以有效地減輕和延緩冠心病發(fā)生和開展。 第二頁，共七十五頁。城市前六位慢性病患病率變化第三頁，共七十五頁。2000年中國分死因的死亡人數(shù)第四頁，共七十五頁。死亡率呈上升的疾病,1991-2000資料來源：1991-2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料 第五頁，共七十五頁。芬蘭北卡心血管病預防工程北卡工程開始全國活動開始死亡率1/10萬北卡芬蘭第六頁，共七十五頁。意義在社區(qū)衛(wèi)生效勞機構，開展冠心病社區(qū)

2、綜合防治，有利于預防發(fā)病，減少冠脈事件、防止并發(fā)癥及降低醫(yī)療費用。 第七頁，共七十五頁。困惑目前，社區(qū)衛(wèi)生效勞機構尚無冠心病社區(qū)防治方面的指南和標準，難以在社區(qū)衛(wèi)生效勞機構對冠心病人的進行有效管理。第八頁，共七十五頁。冠心病是由于冠脈血流受阻導致的一種心臟病，又稱缺血性心臟病最常見的病因是動脈硬化 動脈硬化和冠心病的危險因素 可改變的危險因素不可改變的危險因素 主要危險因素其他危險因素血脂/膽固醇升高（高脂血癥）高血壓吸煙糖尿病肥胖體力活動不足/久坐生活方式壓力遺傳/家族史男性老齡化第九頁，共七十五頁。一、冠心病的分型與診斷 無病癥性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血型心肌病猝死第十頁，共七十五頁。關

3、于冠心病的診斷問題目前冠心病診斷的“金標準雖然是冠狀動脈造影，但是對于社區(qū)醫(yī)師來說，臨床表現(xiàn)包括病史與心電圖是非常重要的。在社區(qū)衛(wèi)生機構鑒別診斷的重要性很大。第十一頁，共七十五頁。冠心病的輔助檢查 心電圖ECG /社區(qū)站動態(tài)心電圖/社區(qū)衛(wèi)生效勞中心心電圖運動負荷試驗超聲心動圖放射性核素心臟顯像 冠狀動脈造影術 ?？漆t(yī)院第十二頁，共七十五頁。心絞痛的分型 心絞痛目前分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛。一穩(wěn)定型心絞痛(stable angina)。二不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 。 第十三頁，共七十五頁。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)急性

4、冠脈綜合征包括了不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理根底均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，繼發(fā)血栓形成，統(tǒng)稱之為ACS。 第十四頁，共七十五頁。伴咳嗽伴吞咽困難伴咯血伴呼吸困難氣管、支氣管疾病食道疾病肺炎肺結核肺癌肺栓塞肺炎氣胸胸膜炎相應處理懷疑或確診AMI心血管?？疲ㄩT診或病房）除外冠心病冠心病確診癥狀不典型疑為不穩(wěn)定心絞痛疑為慢性穩(wěn)定心絞痛有家族史或多種高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛 問診查體ECG等第十五頁，共七十五頁。急性前壁心梗第十六頁，共七十五頁。第十七頁，共七十五頁。第十八頁，共七十五頁。第十九頁，共七十五頁。第二十頁，共七十

5、五頁。第二十一頁，共七十五頁。第二十二頁，共七十五頁。第二十三頁，共七十五頁。急性心梗的心肌酶學改變第二十四頁，共七十五頁。急性心肌梗死的鑒別診斷心絞痛 發(fā)作性胸痛，無心肌壞死表現(xiàn)，含服硝酸甘油可緩解第二十五頁，共七十五頁。急性心包炎疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期有心包摩擦音，心電圖無異常Q波出現(xiàn)第二十六頁，共七十五頁。急性肺動脈栓塞發(fā)生胸痛，咯血，呼吸困難和休克 有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺，頸靜脈充盈，肝大，下肢水腫等 第二十七頁，共七十五頁。主動脈夾層劇烈胸痛，常放射到背，肋，腹，腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異第二十八頁，共七十五頁。第二十九頁，共七十五頁。二、冠

6、心病的治療決策1 提倡用改善生活方式來預防和治療 冠心病，控制危險因素社區(qū)2 穩(wěn)定病人的藥物治療社區(qū)3 不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗?？漆t(yī)院4 介入治療上級機構5 手術治療上級機構6 心理教育社區(qū)與上級機構共同第三十頁，共七十五頁。第三十一頁，共七十五頁。三、冠心病的社區(qū)管理一、 冠心病教育社區(qū)醫(yī)生應讓冠心病患者掌握以下知識： 1什么是冠心??？ 2冠心病的危險因素有哪些？ 3冠心病的主要病癥 4冠心病的危害第三十二頁，共七十五頁。冠心病的危險因素對于高膽固醇個體，高血壓和吸煙將使其患心臟病的危險增加1倍；同時有3個危險因素的人高血壓、高膽固醇和吸煙患心臟病的危險比沒有任何危險因素的人高8倍；肥胖或超

7、重將增加高膽固醇和高血壓的危險；第三十三頁，共七十五頁。冠心病的危險因素體力活動缺乏增加心梗的危險；糖尿病是冠心病獨立的危險因素，這說明即使沒有其它危險因素，單患有糖尿病即可導致心臟病的發(fā)生。因為糖尿病能夠加速動脈硬化的發(fā)生。第三十四頁，共七十五頁。資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查綜合報告我國高血壓患者知曉率及控制率%患病不知道1.07億69.8%知曉人數(shù)5300萬 30.2%第三十五頁，共七十五頁。資料來源：1996、2002年全國吸煙流行病學調查 0246810121416182015-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-吸煙率（%）199620021

8、996和2002年女性人群吸煙率比較第三十六頁，共七十五頁。資料來源：世界銀行煙草歸因死亡世界銀行預測第三十七頁，共七十五頁。2000年我國城鄉(xiāng)居民每周參加3次及以上體育鍛煉的情況第三十八頁，共七十五頁。中國居民膳食脂肪供能比%變化趨勢第三十九頁，共七十五頁。中國居民糧谷類食物供能比%變化趨勢第四十頁，共七十五頁。二、健康建檔檢出高危對象1收縮壓介于120139mmHg之間 和舒張壓介于8089mmHg之間；2超重或肥胖BMI24kg/m2；3高血壓家族史一二級親屬；第四十一頁，共七十五頁。二、健康建檔檢出高危對象4長期過量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上)；5長期膳食高鹽。

9、 第四十二頁，共七十五頁。 冠心病的社區(qū)管理模式1建立登記制度 建立健康檔案并進行登記，以便觀察、治療 和隨訪隨訪表見附錄2建立隨訪制度 第四十三頁，共七十五頁。心血管?？崎T診或病房低危組高危組1-2個月隨訪一次1個月隨訪一次冠心病二級預防非藥物和藥物治療冠心病病人及高危人群 建立健康檔案并進行登記 不穩(wěn)定心絞痛 穩(wěn)定心絞痛 高危人群2月隨訪一次冠心病一級預防出院后社區(qū)管理第四十四頁，共七十五頁。1、心梗病人出院后社區(qū)管理路徑時間管理內容第1周第一次家訪或門診（收出院單/轉診單，總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家訪或門診（其中第2周如有?？茝筒椋鐓^(qū)醫(yī)師

10、可電話隨訪）。第4周第4周?？茝筒椋鐓^(qū)醫(yī)師可電話隨訪（如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結果）。第5-12周每2周到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等（其中第8周專科復查，社區(qū)醫(yī)師可電話隨訪，如果服用抵克立得/波立維應隨訪血常規(guī)結果）。第3-6個月每月到社區(qū)站復查一次包括總體評估、做ECG、行為干預、病人教育等（至少復查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立維者還查血常規(guī)），并根據結果調整治療方案。其他說明6個月后病人病情穩(wěn)定則進入穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管理路徑（見下面），如出現(xiàn)特殊情況應及時與?？漆t(yī)生聯(lián)系，按?？漆t(yī)生意見執(zhí)行。第四十五頁，共七十五頁。2。穩(wěn)定冠心病人社區(qū)管

11、理路徑1建立或填寫個人健康檔案包括冠心病人登記表2曾到專科就診的病人，社區(qū)醫(yī)師了解專科診療情況并及時把轉診單歸檔3制定相應的治療方案和危險因素干預方案吸煙、高 膽固醇、高血壓等4二級預防性治療方案ABC用藥5制定重大共存疾病的管理方案如糖尿病控制血糖6低危組1-2個月隨訪一次，高危組1個月隨訪一次；7必要時可轉診見轉診路徑第四十六頁，共七十五頁。隨訪內容隨訪時間病史、查體（BMI）、行為干預、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用波立維應隨訪血常規(guī)每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要時第四十七頁，共七十五頁。 1、非藥物治療/干預 糾正不良飲食習慣 糾正血脂紊亂 戒煙 減輕體重 控

12、制高血壓、糖尿病的發(fā)病 康復治療 三、冠心病的社區(qū)干預第四十八頁，共七十五頁。2、藥物治療 /干預阿司匹林 75-325mg/日氯吡格雷波立維 硝酸酯制劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB他汀類和貝特類降脂藥第四十九頁，共七十五頁。冠心病治療的ABCDEA：阿斯匹林和ACEIB：受體阻滯劑C：他汀類藥物與戒煙D：飲食與控制血糖E：健康教育與鍛煉 第五十頁，共七十五頁。四、冠心病人的社區(qū)康復 1、冠心病病人出院后的定期隨訪。出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期隨訪第五十一頁，共七十五頁。冠心病人的社區(qū)康復2、心功能的康復出院后首先由全科醫(yī)師進行心功能的評價NY分

13、級，然后在社區(qū)全科醫(yī)師的指導下逐漸增加活動量。第五十二頁，共七十五頁。冠心病人的社區(qū)康復3、心理的康復第五十三頁，共七十五頁。健康指導4、 改變不良行為出院后首先進行冠心病人危險因素的評估：可改變的危險因素：如吸煙、肥胖、血脂異常等不可改變的危險因素：如年齡等。第五十四頁，共七十五頁。冠心病的一級預防加強經常性的體力活動，可以提高高密度脂蛋白膽固醇水平，預防肥胖，并改善心臟的最佳答案功能；合理營養(yǎng)，通過限制飽和脂肪的攝入，防止低密度脂蛋白膽固醇的增加；限鹽，多吃蔬菜水果，粗糧和小麥面包增加膳食纖維；第五十五頁，共七十五頁。冠心病的一級預防控制體重，預防肥胖，通過合理營養(yǎng)和適量運動實現(xiàn)；建議吸煙

14、者戒煙，防止其家人、朋友和同事被動吸煙。通常情況，要通過建議和社區(qū)發(fā)動創(chuàng)立無煙環(huán)境；加強高血壓和糖尿病的早診早治，它們是冠心病發(fā)生的危險因素。第五十六頁，共七十五頁。血脂異常危險分層方案建議危險分層 TC200-239mg/dl或 LDL-C120-159mg/dl TC240mg/dl或 LDL-C 160mg/dl無高血壓且其他RF數(shù)3低危低危高血壓,或其他RF數(shù)3低危中危高血壓且其他RF*數(shù) 1中危高危冠心病及其等危癥高危高危*危險因素包括:年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖*急性冠脈綜合征 ，冠心病合并糖尿病為極高危第五十七頁，共七十五頁。開始治療標準值及治療目標值 TC120LDL-C1

15、60LDL-C 100TC160LDL-C100極高危: ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危癥, 或10年危險性10-15%TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危: 10年危險性5%-10%TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危: 10年危險性5%治療目標值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險等級第五十八頁，共七十五頁。健康成人的適宜運動量每天至少累計30分鐘，中等程度的，每周不少于5 次的活動；或者每天至少

16、累計30分鐘，比較劇烈的，每周不少于3次的運動。 重要的是有規(guī)律和堅持！第五十九頁，共七十五頁。最大心率和運動的目標心率年齡(歲) 4049 5059 6069 最大心最大心最大心率12511711560%最大心率1071009850%最大心率898482最大心率=220年齡第六十頁，共七十五頁。心 率目標心率：一般為最大心率的6080%； 年老或體弱者目標心率：初期不宜過高，常采用更低的最大心率百分值；應對運動中的心率進行監(jiān)測；運動后即刻數(shù)10秒鐘的脈搏數(shù)；影響心率的藥物，如受體阻斷劑。第六十一頁，共七十五頁。 強 度指身體負荷的大小，可以

17、用物理量表示，如單位時間消耗的能量、做功量；也可用生理量表示，如最大吸氧量VO2max%、最大心率HRmax%或代謝當量METs。 適度的運動強度是促進健康效果和保證平安的一項重要指標。第六十二頁，共七十五頁。運動禁忌證 骨質疏松病人禁忌跳繩； 高血壓和冠心病人不宜進行舉重和靜態(tài)用力以及蹩氣的運開工程。 第六十三頁，共七十五頁。運動平安 過度肥胖：體重使陸上運動時關節(jié)負擔超負荷，增加外傷的危險，可選擇水中的鍛煉或自行車； 道路上的運動：選擇路面的平整、溝坎、臺階和過往的車輛少的路線，預防跌倒和交通意外的發(fā)生。 第六十四頁，共七十五頁。冠心病的社區(qū)二級預防冠心病的二級預防是指對冠心病患者做出早期

18、檢出和診斷，并采用藥物和非藥物的手段，預防病情開展以及并發(fā)癥的發(fā)生。包括對患者及其家屬的健康教育。 第六十五頁，共七十五頁。冠心病的社區(qū)二級預防 對后期的冠心病患者進行合理、適當?shù)目祻椭委煷胧?，預防嚴重并發(fā)癥，防止傷殘的發(fā)生。包擴：必要的心理康復指導，堅持服藥，定期復查。第六十六頁，共七十五頁。第六十七頁，共七十五頁。三、冠心病人的雙向轉診 技術路徑 第六十八頁，共七十五頁。雙向轉診 社區(qū) 專科1、疑為或確診為急性心梗Q波或非Q波 2、疑為或確診為不穩(wěn)定心絞痛 ；3、病癥不典型，需要進一步確診 ；4、疑為慢性穩(wěn)定型心絞痛且有冠心病 陽性家族史和/或有多種高危因素第六十九頁，共七十五頁。雙向轉診 社區(qū) ?？?、每半年一次的專科隨訪；6、治療無效或效果不佳；7、進行病人個體管理時出現(xiàn)困難，特 別是具有較多危險因素者；8、病人不服從全科醫(yī)生的治療； 9、病人或家屬、朋友要求盡早轉診。 第七十頁，共七十五頁。疑似ACS的病人1