醫(yī)學專題輸血前評估與圍手術期血液保護2012.07.05

1、東莞市塘廈醫(yī)院輸血前評估及圍手術期血液保護檢驗科 付 昕 2012-07-05一、輸血前評估目的 輸血前評估就是醫(yī)生對患者輸血治療的利弊進行權衡。 輸血前評估 要不要輸血？ 什么時候？ 輸什么成分血？ 輸多少血？ 世界衛(wèi)生組織對合理用血的定義：輸注安全的血液制品，僅用于治療可能導致患者死亡或引起患者處于嚴重情況卻無有效預防和治療方法的疾病。原則 ： 該輸?shù)难皶r輸， 無適應證的血絕對不輸， 可輸可不輸?shù)难M量不輸。輸血前評估評估輸血的必要性需要綜合分析諸多因素和臨床特征 血紅蛋白（Hb）和血細胞比容（Hct）值最客觀，但不是決定輸血的最好指標。貧血原因（急性失血、慢性貧血或溶血）、患者心肺功能

2、和組織供氧情況、患者對貧血的耐受力等因素對判斷是否輸血更有價值。 輸血前評估在決定輸血前，臨床醫(yī)師應問自己下列10個問題：1.輸血的目的是什么？2.能否減少出血或解除病因以降低患者的輸血需求？3.是否應先給予其他治療？4.該患者是否具有輸血的臨床指征或者實驗室指征？5.輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風險如何？6.給該患者輸血是否利大于弊？輸血前評估在決定輸血前，臨床醫(yī)師應問自己下列10個問題：7. 當無法及時獲得血液時，有何其他治療措施？8. 是否具有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責監(jiān)護輸血患者，并能在發(fā) 生輸血不良反應時迅速處理？9. 是否已將輸血決定及理由寫入病程記錄和輸血申請單？10.如果患者是自

3、己的親人，在這種情況下是否接受輸血？輸血前評估1.輸血目的？輸血目的通常只有兩個：1）增加血液的攜氧能力2）糾正凝血功能異常除了這兩個目的之外的用血，均視為不合理用血。輸血前評估2.能否減少出血或解除病因以降低患者的輸血需求？ 輸血只是對癥治療措施，即僅僅是治標的手段，關鍵是找出病因并及時解除才是治療的根本，病因治療比輸血更重要。輸血前評估 急性失血患者，補液擴容前不應輸注紅細胞，而要選擇無細胞的復蘇液：晶體及膠體液。 輸注血漿也要謹慎，已有大量實驗和臨床研究證實，人造膠體溶液作為容量擴張劑，比血漿更為安全經(jīng)濟，而且沒有引發(fā)感染和免疫并發(fā)癥的危險。 3.是否應先給予其他治療？輸血前評估4.是否

4、具有輸血的臨床指征或者實驗室指征？ 臨床指征： 臨床表現(xiàn)是決定患者輸血與否最重要的因素。實驗室指征： 輸紅細胞參考血紅蛋白(Hb)和紅細胞比積（Hct）。 輸血小板注意血小板計數(shù)。 輸血漿、冷沉淀檢測凝血功能：PT、APTT和Fib。輸血前評估5.輸血傳播疾病的風險如何？ 由于“窗口期”的存在和檢測項目局限等原因，臨床輸血傳播艾滋病、肝炎、梅毒等疾病的風險盡管很低，但不存在“零風險”，所以輸血知情同意是不可或缺的。 有調(diào)查：北京地區(qū)獻血者中丙肝病毒感染者占20.61%、秦皇島26%、河北23.6%、武漢17.88%。據(jù)報導，我國輸血后肝炎發(fā)生率為10%-20%，個別地區(qū)及醫(yī)院更高達60%-70

5、%。輸血前評估6.給該患者輸血是否利大于弊？ 對患者而言輸血是要冒風險的，醫(yī)生須對輸血治療的利弊進行權衡評價，堅持趨利避害的原則，即只有當輸血對患者利大于弊時才能選擇進行輸血。 只要可能，要使用藥物替代輸血治療，最大限度減少不必要的輸血。輸血前評估7.當無法及時獲得血液時，有何其他治療措施？ 輸血的目的只有2個：增加血液的攜氧能力和糾正凝血功能異常。在特定的情況下，輸血治療的確是無可替代的，當無法及時獲得血液時，應在綜合救治的同時大力開展血液保護，盡量做到少出血或進行自體血回收，爭取救治的時間。輸血前評估 急性失血 血容量急劇降低 影響機體氧運送 急性貧血 但急性等容貧血時，機體的代償能力可充

6、分發(fā)揮，使氧供增加。因此，急性失血導致血容量不足時，應首先補充足夠液體，包括晶體液和膠體液，盡快糾正失血造成的血容量不足。 即“容量第一” 觀念。輸血前評估8.是否具有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師負責監(jiān)護輸血患者， 并能在發(fā)生輸血不良反應時迅速處理？ 輸血是一種特殊的救治措施，合理輸血能夠救命，不合理輸血反增添患者不必要的風險。因此，應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師結合病情和實驗室檢查結果進行輸血評估，并負責患者輸血的監(jiān)護，以便發(fā)生輸血不良反應時迅速處理。輸血前評估常見輸血反應： 溶血性輸血反應 出血傾向 非溶血性發(fā)熱輸血反應 心功能不全 細菌污染性輸血反應 枸櫞酸中毒 過敏性輸血反應 高血鉀 輸血相關的急性肺損傷 含鐵

7、血黃素沉著癥 微聚體引起的肺栓塞 輸血相關的免疫異常 異基因免疫反應和血小板輸注無效 輸血后移植物抗宿主病 病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預防？ 輸血前評估9.是否已將輸血決定及理由寫入病程記錄和 輸血申請單？ 為規(guī)范臨床輸血治療，保證臨床輸血安全、合理、有效，應認真履行必要的輸血申請手續(xù)，并將輸血決定及理由寫入病程記錄備查。輸血前評估10.如果患者是自己的親人，在這種情況下， 是否接受輸血？仁心仁術、將心比心；己所不欲、勿施于人。輸血前評估二、圍手術期血液保護圍手術期： 從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。具體是指從確定手術治療時起，直到與

8、這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前57天至術后712天。血液保護： 通過各種技術和方法，小心保護和保存患者的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計劃地管好、用好這一寶貴的資源。預防和避免輸血不良反應、并發(fā)癥和輸血傳播疾病。圍手術期血液保護 圍手術期血液保護，麻醉醫(yī)師責無旁貸！ 現(xiàn)代醫(yī)學提倡手術中盡一切可能減少血液丟失，這樣做的目的不僅是為了珍惜血液資源，更重要的是保障患者的安全！圍手術期血液保護血液保護的措施 ：嚴格掌握輸血指征充分的術前準備減少術中血液丟失自體輸血技術應用圍手術期血液保護國家法規(guī)和國家行政條例2000年10月1日 衛(wèi)生部 頒發(fā)臨床輸血技術規(guī)范 - 嚴格執(zhí)行限制性輸血指

9、征附件三“手術及創(chuàng)傷輸血指南”及附件四“內(nèi)科輸血指南” 圍手術期血液保護1.嚴格掌握輸血指征輸血指征紅細胞：（1）急性失血：Hb100g/L不必輸注；Hb70g/L考慮輸注；Hb在70100g/L根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。（2）慢性貧血：Hb100g/L輸注紅細胞；失血量60g/L無明顯貧血癥狀輸注紅細胞。在任何時候當輸血使得 Hct36% 時，就認為是過度輸血。圍手術期血液保護新鮮冰凍血漿：（1）內(nèi)科：各種原因引起的多種凝血因子缺乏所致的出血，特別是肝病患者獲得性凝血功能障礙；血栓性血小板減少性紫癜。（2）外科：PT或APTT大于正常中位值1.5倍，合并創(chuàng)面彌漫

10、性滲血；大量輸入庫存血引起的稀釋性凝血功能障礙；緊急對抗華法林的抗凝血作用。（3）不合理應用：用于補充血容量；與紅細胞搭配輸注；用于補充營養(yǎng)；用于促進傷口愈合。輸血指征圍手術期血液保護血小板：（1）內(nèi)科：血小板數(shù)50109/L一般不需輸注；血小板數(shù)（10-50）109/L根據(jù)出血情況決定；血小板數(shù)100109/L不需輸注； 血小板數(shù)100109/L輸注血小板；血小板數(shù)在（50-100）109/L無明顯出血輸注血小板。輸血指征圍手術期血液保護冷沉淀：（1）內(nèi)科：治療兒童及成人輕型甲型血友??；治療血管性血友??；治療纖維蛋白原缺乏癥。（2）外科：補充纖維蛋白原；與新鮮冰凍血漿及血小板配合應用糾正凝血

11、功能障礙。（3）不合理應用： 纖維蛋白原0.8g/L，無出血表現(xiàn)輸注冷沉淀； 有輸注指征但用量不足。輸血指征圍手術期血液保護 術中輸血誰說的算？ 明確不同血制品的作用及用法、用量。 1500ml10U 結合血常規(guī)、凝血功能結果，減少經(jīng)驗性輸血。 婦產(chǎn)科 術中Hb 腔鏡術中出血10ml 圍手術期血液保護 擇期手術病人，術前針對貧血病因治療。EPO、補鐵 治療凝血疾病、停用抗凝藥物。 治療潛在心肺疾患、維持適當循環(huán)血容量。 急性失血性休克病人應先行液體復蘇，再酌情輸血。 圍手術期血液保護2.充分的術前準備按23:1的比例交替輸入晶體液及膠體液 晶體液離開血循環(huán)速度快，所用劑量是失血量的3倍，初次給

12、2030ml/kg 膠體液停留在循環(huán)中時間長，用量和失血量相等，初次給1020ml/kg 失血性休克病人的輸液速度越快越好，最好輸注加溫過的液體 復蘇后患者的收縮壓維持在80mmHg即可，避免循環(huán)過度復蘇 手術止血前不主張過量輸注晶體液和作用于血管的藥物來試圖人為升高血壓圍手術期血液保護 提高外科技術。 血液麻醉。 控制性降壓。 圍手術期血液保護3.減少術中血液丟失血液麻醉： 在麻醉后手術前或體外循環(huán)前選擇性或預防性的應用某些作用于凝血、纖溶系統(tǒng)的藥物，以抑制某些血液成分的最初反應，使之不能激活或處于“冬眠狀態(tài)”，這些抑制是可逆的，待手術結束后再恢復和“蘇醒”，因其類似全麻過程故稱“血液麻醉”

13、。圍手術期血液保護使用原則： 促進的止血藥物：立止血、止血敏等 麻醉后，手術開始前。 抗纖溶藥物：止血環(huán)酸、氨基己酸等。 手術開始后。 用量要足。 不主張術后使用，避免血栓形成。圍手術期血液保護控制性降壓： 臨床上常用的血液保護技術之一，通常是指利用藥物和麻醉技術使機體的動脈血壓下降并控制在一定水平（生理允許范圍內(nèi)），使手術野出血量隨血壓的降低而相應減少，避免輸注異體血或使輸血量降低。 足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。圍手術期血液保護4.自體輸血技術應用圍手術期血液保護1）術前自體采血儲備（貯存式自體輸血）2）術中急性血液稀釋（稀釋式自體輸血）3）術中血液回收（回收式自體輸血）1

14、）貯存式自體輸血： 術前一定時間采集病人自身的血液在血庫保存，在手術期間輸用。病人Hb110g/L或HCT33%。手術前1-14天采集血液。每次不超過500ml,采血間隔不少于5天。采血前可給病人鐵劑、Vc、B12及葉酸。圍手術期血液保護適應癥：* 美國血庫協(xié)會(AABB)標準規(guī)定只要術前Hb110g/L，Hct0.33的患者均可應用* 常用于全髖關節(jié)置換術，血管外科手術，心臟外科手術或胸外科手術* 無年齡及體重限制，無并發(fā)癥的孕婦也可應用(但不建議常規(guī)應用)* 兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出適當調(diào)整后可進行圍手術期血液保護禁忌證：* 并發(fā)細菌感染及存在細菌毒血癥的患者* 主動脈狹

15、窄者* 不穩(wěn)定型心絞痛者* 癲癇發(fā)作活動期患者* 最近6個月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者* 有術前未治愈的明顯心肺疾病者* 重度左主冠狀動脈疾病患者* 發(fā)紺型心臟病患者* 未控制的高血壓患者圍手術期血液保護2）稀釋式自體輸血： 稀釋式自體輸血指手術過程中病人經(jīng)麻醉后預先采集一定量血液，同時輸以晶體和/或膠體溶液以維持血容量大致正常，待術后再將預采的血液回輸該病人。應用這種方法，手術中流失的是稀釋血，可以減少紅細胞的損失；血液稀釋后同時降低時血液粘滯度，改善了手術時微循環(huán)灌注，增加了組織O2的攝取。圍手術期血液保護急性等容血液稀釋： 在麻醉后放血1015mlKg，同時以23倍的晶體液膠體液進行

16、補充置換，術終前再將病人放出的自體血回輸。急性高容血液稀釋： 在麻醉后不放血，但輸入較大量晶體液膠體液（2025mlKg）擴容2030%，增加病人對失血的儲備能力。急性超容血液稀釋： 在麻醉后采血（30%血容量，21ml/Kg)，輸血漿代用品(60%血容量，42ml/Kg)，維持Hct 20%25%，術終前再將病人放出的自體血回輸。圍手術期血液保護急性等容稀釋 (acute normovolemic hemodilution ANH)ANH是有效和最經(jīng)濟的自體輸血方法常用麻醉后手術前采集自身血?？梢灾苯硬杉?，也可通過專用設備單采紅細胞。采血的同時輸入等量膠體液或3倍晶體液或不同比例的晶膠混

17、合液。稀釋過程中保持血容量基本恒定，術中血液有形成分丟失減少。室溫保存，術終在手術室內(nèi)將自體血反順序回輸。圍手術期血液保護血液稀釋目標： Hct降至2830； Hb降至90100g/L； 血小板60109/L； 血容量維持正常或偏高而心臟負擔無加重。圍手術期血液保護圍手術期血液保護紅細胞壓積（%）氧輸送能力%02030407004080100110血液稀釋血液濃縮血液稀釋后的機體代償：血粘度降低，流速增快，心輸出量增加，末梢灌注增加。血液攜氧能力增加：Hct在2530時最佳。血漿蛋白代償：血管外小分子蛋白直接經(jīng)毛細血管回收；大分子蛋白經(jīng)淋巴管回收入血；肝臟的蛋白合成和轉運增加；蛋白分解減少。2

18、，3DPG增加，氧離曲線右移，利于氧向組織釋放。刺激紅細胞生成。圍手術期血液保護ANH的適應證： * 估計失血量超過1500ml的患者 * 術前Hb110g/L(在正常血容量條件下) * 因宗教信仰不接受異體血液輸入者 * 血型罕見，術中需要輸血者等 * 血源緊張時，需要手術者圍手術期血液保護ANH的禁忌證： * 麻醉前評估為ASA 級及以上者 * 嚴重貧血或凝血功能障礙的患者 * 接受大面積植皮或體表整形手術的患者 * 心功能不全或心臟內(nèi)、外動靜脈分流者 * 術中沒有大出血可能的病人圍手術期血液保護3）回收式自體輸血： 用嚴格的無菌操作技術與適當?shù)尼t(yī)療器械將患者在手術中或創(chuàng)傷后流失在術野或體腔內(nèi)無污染的血液回收，經(jīng)機器過濾、洗滌/不洗滌、濃縮等處理后，于術中或術后回輸給患者自身。 回收式自身輸血也是一種應急措施。圍手術期血液保護適應證：* 普遍適用于大的心血管手術、矯形手術、器官移植和其它失血較多的手術患者。* 預計術中及術后出血在1000ml以上。* 胸腔外傷性出血患者。* 某些突然發(fā)生的體腔內(nèi)大量出血，如大動脈瘤破裂、腸系膜血管破裂、宮外孕、肝脾破裂等。* 無感染性發(fā)熱或菌血癥。圍手術期血液保護禁忌證：* 胸、腹腔開放性損傷超過6小時以上者。* 血液受胃腸道內(nèi)容物、消化液或尿液污染者。* 血液可能受腫瘤細胞沾染者。* 合并心、肺、肝、腎功能不全或原