醫(yī)學(xué)專題溶血性貧血講稿

1、溶 血 性 貧 血南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院血液科薛 軍2021/7/19 星期一1本課學(xué)習(xí)特點(diǎn)在血液科疾病中屬少見病需要遺傳學(xué)和分子生物學(xué)知識有許多特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查2021/7/19 星期一2概 念 指紅細(xì)胞非自然衰老而提前遭受破壞的過程。 即紅細(xì)胞破壞增多、增速，超過造血補(bǔ)償能力范圍時所發(fā)生的一種貧血。代償性溶貧。 溶血 骨髓代償造血2021/7/19 星期一3骨髓有正常造血能力6-8倍的代償潛力；溶血而骨髓能夠代償時可不出現(xiàn)貧血（稱為溶血性疾?。┤苎潭瘸^造血代償能力時才發(fā)生貧血； 有溶血不一定有貧血溶血伴有黃疸稱溶血性黃疸黃疸有無取決于溶血程度和肝處理膽紅素的能力； 有溶血性貧血不

2、一定都有黃疸 2021/7/19 星期一4臨床分類：按發(fā)病機(jī)制分二類 （一）紅細(xì)胞內(nèi)部異常所致溶血性貧血 1、遺傳性紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)功能異常 遺傳性球形細(xì)胞增多癥 遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥 遺傳性棘細(xì)胞增多癥 遺傳性口形細(xì)胞增多癥 2、遺傳性紅細(xì)胞內(nèi)酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏 丙酮酸激酶缺乏 3、遺傳性血紅蛋白病 珠蛋白肽鏈量的異常-海洋性貧血 珠蛋白肽鏈質(zhì)的異常-異常血紅蛋白病 4、獲得性細(xì)胞膜蛋白異常 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿2021/7/19 星期一5（二）紅細(xì)胞外部因素所致溶血性貧血： 1、物理與機(jī)械因素 大面積燒傷 心瓣膜鈣化狹窄 心臟人工瓣膜 微血管病性溶血性貧血 行軍性血紅蛋白尿

3、等 2、化學(xué)因素 苯肼、蛇毒 3、感染因素 瘧疾、支原體肺炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥等。4、免疫因素 新生兒溶血性貧血 血型不符的輸血反應(yīng) 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體或冷抗體型） 藥物性免疫性溶血性貧血（奎尼丁、青霉素、甲基多巴等）2021/7/19 星期一62021/7/19 星期一72021/7/19 星期一8正常膽紅素代謝膽綠素還原酶衰老紅細(xì)胞 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 血紅蛋白 進(jìn)入肝臟， 膽綠素 游離膽紅素 與葡萄糖 結(jié)合膽紅素 醛酸結(jié)合 （腸道） （腎） 尿膽原 腸肝循環(huán) 尿膽原 隨糞便排出 隨尿液排出 糞膽原 尿膽素 糞膽素 2021/7/19 星期一92021/7/19 星期一10異常紅細(xì)

4、胞的清除1血管內(nèi)溶血：血紅蛋白可以從腎排出，形成血紅蛋白尿。2. 血管外溶血： 紅細(xì)胞-單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)-釋出血紅蛋白-鐵、珠蛋白和卟啉 卟啉-游離膽紅素-肝細(xì)胞中-結(jié)合膽紅素-膽汁-腸道細(xì)菌-還原為糞膽原-糞便排出 2021/7/19 星期一11異常紅細(xì)胞破壞的場所(一） 血管內(nèi)溶血紅細(xì)胞在循環(huán)血流中被破壞。 血型不合輸血輸注低滲溶液陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等 (二） 血管外溶血由單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，主要是脾臟破壞紅細(xì)胞遺傳性球形細(xì)胞增多癥溫抗體自身免疫性溶血性貧血等。 2021/7/19 星期一12 少量糞肥原-腸道重吸收-入血循環(huán)-肝-膽汁-腸腔-“糞膽原的腸肝循環(huán)”。 小部分糞膽原-腎

5、-尿-尿膽原。出現(xiàn)黃疽，血清游離膽紅素增高，大便糞肥原排出增多。尿中尿膽原增多呈強(qiáng)陽性而膽紅素陰性。2021/7/19 星期一13 溶血部位 血管內(nèi)溶血 血管外溶血病 因 常見于血型不合的輸血，輸 常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥， 注低滲溶液，PNH AIHA臨床表現(xiàn) 多比較嚴(yán)重，有血紅蛋白尿 較輕，脾大，多無血紅蛋白尿血清BIL 增多 正?；蛟龆嗄駼IL 正?；蛟龆?正常糞膽原 增多 增多尿膽原 增多 增多或正常游離Hb 增多 正常血清結(jié)合珠蛋白 減少 正?；驕p少血紅蛋白尿 有 可無含鐵血黃素尿 （ + ） （ ）2021/7/19 星期一14臨床表現(xiàn)（一）急性溶血：1常起病急驟，如見于異型輸血

6、時，短期大量溶血可有嚴(yán)重的腰背及四肢酸痛2伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疽3嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，DIC4溶血產(chǎn)物引起腎小管阻塞及腎小管細(xì)胞壞死，最終導(dǎo)致急性腎衰竭 （二）慢性溶血：1起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疽、肝脾大三個特征。2長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn) 2021/7/19 星期一152021/7/19 星期一162021/7/19 星期一172021/7/19 星期一182021/7/19 星期一19實(shí)驗(yàn)室檢查目的：提供溶血的證據(jù)；確定溶血部位；尋找溶血原因。2021/7/19 星期一20一、提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查；（一）血管外

7、溶血時提示紅細(xì)胞破壞1.高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)血清游離膽紅素增高為主。結(jié)合膽紅素常少于總膽紅素的15。肝清除膽紅素能力極強(qiáng)，大量溶血時，血清總膽紅素也不超過85.5molL（5mgdl）。慢性溶血性貧血長期高膽紅素血癥，導(dǎo)致肝功能損害。 可合并肝細(xì)胞性黃疽。 2021/7/19 星期一21 2. 糞膽原排出增多正常：糞膽原量為40-280mg/日。血紅蛋白大量分解時糞膽原可增至4001000mg/日， 可高達(dá)1500mg/日 2021/7/19 星期一22 3. 尿膽原排出增多正常人24小時從尿中排出的尿膽原為05molL。急性大量溶血時，尿膽原排出量可明顯增加。

8、慢性溶血患者尿膽原量并不增多，僅在肝功能減退時，尿中尿膽原才會增多。 2021/7/19 星期一23（二）血管內(nèi)溶血時提示紅細(xì)胞破壞 1. 血紅蛋白血癥正常血漿僅有微量的游離血紅蛋白，約110mgL大量溶血時（急性血管內(nèi)溶血）可高達(dá)1000mgL以上2021/7/19 星期一24 2. 血清結(jié)合珠蛋白降低作用似血紅蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，在肝內(nèi)產(chǎn)生；正常血清中含量為0.5-1.5gL；血管內(nèi)溶血后1分子的結(jié)合珠蛋白可結(jié)合1分子的游離血紅蛋白。2021/7/19 星期一25 3. 血紅蛋白尿血漿中游離血紅蛋白超過結(jié)合珠蛋白所能結(jié)合的量時，即可從腎小球?yàn)V出。血漿中游離血紅蛋白量大于1300g/L時，臨床出

9、現(xiàn)血紅蛋白尿。血紅蛋白尿時尿常規(guī)尿中無紅細(xì)胞，但隱血與尿蛋白陽性。2021/7/19 星期一26 4.含鐵血黃素尿腎小管重吸收的游離血紅蛋白，被分解為卟啉、鐵及珠蛋白。超過腎小管上皮細(xì)胞所能輸送的鐵，以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積在上皮細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)細(xì)胞脫落隨尿排出，即成為含鐵血黃素尿。含鐵血黃素尿主要見于慢性血管內(nèi)溶血。2021/7/19 星期一27 二、提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生 1. 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 一般可達(dá)0.050.2。 2. 周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 約1左右，主要是晚幼紅細(xì)胞。 3. 骨髓幼紅細(xì)胞增生 幼紅細(xì)胞顯著增生，以中幼和晚幼細(xì)胞 最多。 2021/7/19 星期一28 三、提示紅細(xì)胞

10、壽命縮短 1. 紅細(xì)胞的形態(tài)改變 血片中可見畸形紅細(xì)胞增多。 球形細(xì)胞增多:紅細(xì)胞遺傳性缺陷或后天 獲得的損害，如化學(xué)中毒、燒傷、自身免疫等 其他: 靶形、鐮形、橢圓形、口形、 棘形、短鋸齒形、碎裂細(xì)胞等。2021/7/19 星期一29 2.吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)自身抗體、補(bǔ)體等吸附在紅細(xì)胞膜上后可引起吞噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。當(dāng)血液內(nèi)發(fā)生冷凝集時有紅細(xì)胞自身凝集現(xiàn)象。紅細(xì)胞被吞噬和凝集反應(yīng)均提示有溶血可能。 2021/7/19 星期一30 3. 海因（Heinze）小體染色后顯微鏡下紅細(xì)胞內(nèi)1-2m折光小體，是受損紅細(xì)胞內(nèi)的一種包涵體，為變性血紅蛋白的沉淀物，多分布在紅細(xì)胞膜上。海因小體

11、:不穩(wěn)定血紅蛋白病 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥 芳香族的苯胺或硝基類化合物中毒 所致的溶血性貧血。2021/7/19 星期一314.紅細(xì)胞滲透性脆性增加球形細(xì)胞滲透性脆性增加導(dǎo)致對低滲鹽水的抵抗力減低。靶形和鐮形紅細(xì)胞則相反，導(dǎo)致對低滲鹽水的抵抗力增強(qiáng)。無論抵抗力減低或增強(qiáng)都提示有溶血。2021/7/19 星期一325.紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標(biāo)。32P-DFP或3H-DFP(二異丙基氟代磷酸酯)可用以測定紅細(xì)胞壽命。 2021/7/19 星期一33HA血象：球形紅細(xì)胞明顯增多，大部分細(xì)胞體積較小。2021/7/19 星期一34HA骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍2021/

12、7/19 星期一35HA骨髓象：中幼紅細(xì)胞增生為主，早幼紅細(xì)胞和晚幼紅細(xì)胞易見。2021/7/19 星期一36HA骨髓象：中幼紅細(xì)胞增生為主，見產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞。2021/7/19 星期一37嗜多色紅細(xì)胞 (polychromatic red cells)2021/7/19 星期一382021/7/19 星期一392021/7/19 星期一40確定溶血性貧血的病因： 1）抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs）(+) 自身免疫性溶血 2）酸化血清溶血試驗(yàn)（Hams）(+) 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 3）異丙醇試驗(yàn) 不穩(wěn)定性血紅蛋白病 4）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn) 蠶豆黃 2021/7/19 星期一41溶血性

13、貧血的原因：1有肯定的化學(xué)、物理因素的接觸史或明確的感染史：一般病因診斷較易肯定。2抗人球蛋白試驗(yàn)陽性者：免疫性溶血性貧血，進(jìn)一步確定原因。3抗人球蛋白試驗(yàn)陰性，血中發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞： 遺傳性球形細(xì)胞增多癥。 2021/7/19 星期一42 4周圍血片發(fā)現(xiàn)有特殊紅細(xì)胞畸形者：遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥（橢圓形細(xì)胞）、微血管病性溶血性貧血（大量紅細(xì)胞碎片）、海洋性貧血（靶形及低色素細(xì)胞），進(jìn)行有關(guān)的各項(xiàng)檢查。2021/7/19 星期一43 5無紅細(xì)胞畸形而抗人球蛋白試驗(yàn)陰性： 血紅蛋白電泳以除外血紅蛋白?。?高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)除外紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷 酸脫氫酶缺乏癥。 6有血紅蛋白尿者： 酸溶血

14、試驗(yàn)等，排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。2021/7/19 星期一44 Diagnosis and Differential diagnosis 一、 Diagnosis 貧血并有溶血的臨床表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查提示有紅細(xì)胞破壞；骨髓中幼紅細(xì)胞代償性增生及紅細(xì)胞壽命縮短的證據(jù)。 2021/7/19 星期一45 二、 Differential diagnosis 有貧血及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多者： 失血性 缺鐵性或巨幼細(xì)胞貧血的恢復(fù)早期 兼有貧血及非膽紅素尿性黃疽者： 無效性紅細(xì)胞生成 有非膽紅素尿性黃疽而無貧血者： 家族性非溶血性黃疽（Gilbert綜合征） 有幼粒-幼紅細(xì)胞性貧血、成熟紅細(xì)胞畸 形、輕度網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，如骨髓轉(zhuǎn)移 瘤等。 2021/7/19 星期一46 Therapy 一、去除病因 如藥物誘發(fā)的溶血性貧血：停用藥物。 二、藥物治療： 1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可用于自身免疫性 溶血性貧血 2糖皮質(zhì)激素還可用于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋 白尿 3免疫抑制劑：環(huán)胞霉素A