二級綜合醫(yī)院評審標準(任務分解確定責任科室稿)參考范本

1、 PAGE 506各科室： 創(chuàng)建辦根據(jù)各科室的職責和職能，對二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則每一個條款內(nèi)容進行了詳細地劃分，明確了責任科室。經(jīng)院領導研究，現(xiàn)將二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則任務分解確定責任科室稿下發(fā)，請各科室負責人及創(chuàng)建小組成員根據(jù)責任劃分對本科室的條款對資料、文件進行整理、歸檔，尤其做好各項規(guī)章制度的落實，共同努力完成醫(yī)院評審任務！排在責任科室第一位的為主責科室，主責科室可以要求其他科室配合或提供相關資料來完成本條款內(nèi)容。如對責任科室劃分有疑議的條款請及時與創(chuàng)建辦溝通協(xié)調。二級綜合醫(yī)院評審標準（2012 年版）實施細則 （任務分解確定責任科室稿） 第一

2、章 醫(yī)院功能任務一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評審標準評價要點1.1.1 醫(yī)院的功能、任務和定位明確,保持適度規(guī)模。1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準。【C】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設置“二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。（責任科室：醫(yī)院辦公室）2.人員編制至少達到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按 1:1.301.40；300-500床位的按 1:1.401.50；500 床位以上的按 1:1.601.70。（責任科室：人事科）（2）每床至少

3、配備 0.88 名衛(wèi)生技術人員。每床至少配備 0.4 名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的 50%。（責任科室：人事科）3.實際從事臨床護理工作的護士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的 50%，病房護士與床位數(shù)之比0.4:1。（責任科室：人事科）4.重癥監(jiān)護室護士與患者之比達到 2.53:1 ，手術室護士與手術臺之比3:1 。（責任科室：人事科）5.至少有 3 名具有高級職稱醫(yī)師。（責任科室：人事科）6.各專業(yè)科室至少有 1 名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。（責任科室：人事科）【B】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術崗位醫(yī)院崗位總量的 80%。（責任科室：人事科）2.臨床科室主

4、任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應從事相關專業(yè)工作 6 年以上。（責任科室：人事科）3.護士中具有大專及以上學歷者20%。（責任科室：人事科）4.平均住院日10 天。（責任科室：信息科）5.保持適宜的床位使用率93%。（責任科室：信息科）6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。（責任科室：人事科）11、醫(yī)療機構變更注冊申請表（增加核定床位的記錄）（責任醫(yī)師：辦公室）【A】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱50%。（責任科室：人事科）2.護士中具有大專及以上學歷者30%。（責任科室：人事科）1.1.2 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功

5、能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時急診診療服務。 （）【C】1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。（責任科室：醫(yī)療器械科 需提供資料：醫(yī)院主要大型醫(yī)療設備清單（萬元以上；醫(yī)務科：需提供資料1、醫(yī)院主要利于急危重癥病人搶救的設施、措施情況介紹；2、醫(yī)院重點?？婆摹⒅攸c?？圃u審和復核結果的文件；3、醫(yī)院學術帶頭人名單及介紹；4、醫(yī)院擔任各級學會組織的人員名單及擔任職務。各臨床科室 需提供資料：1、科室常見病診療常規(guī)；2、專業(yè)技術人員梯隊狀況；3、科室儀器、設備清單。）2.

6、急診部門獨立設置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。（責任醫(yī)師：醫(yī)務科）3.預防、保健、康復獨立設置。(責任科室:人事科)4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2%。(責任科室:人事科、重癥醫(yī)學科)5.醫(yī)學影像可提供 24 小時急診診療服務。(責任科室:醫(yī)學影像科) 【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。(責任科室:人事科)2.且符合重癥評估標準的患者30%。(責任科室:ICU)3.醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務。(責任科室:醫(yī)學影像科、超聲科)【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的5

7、%。(責任科室:人事科)2.且符合重癥評估標準的患者40%。(責任科室:人事科)1.1.3 臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.3.1臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（詳見附件 1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設置“基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（責任科室：辦公室）。2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學

8、科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或專業(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3 個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 3 個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（責任科室：人事科）責任科室：各臨床科室 資料準備：1、手術科室準備本科室2

9、0122014年手術十大病種和住院的前十大病種名稱及數(shù)量情況表；2、非手術科室準備20122014年住院的前十大病種名稱及數(shù)量情況表；3、20122014年度各科室開展省廳規(guī)定的技術項目的數(shù)量及病案號）。【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少 1 個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少 1 個。（責任科室：醫(yī)務科）2.所有科室設置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性文件。（責任科室：人事科 ）【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少 2 個。（責任科室：醫(yī)務科）1.1.4 醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、

10、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（詳見附件 2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。（責任科室：主責：人事科 輔助部門：醫(yī)技科室） 2.全院工程技術人員占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于 0.5%。（責任科室：人事科）【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。（責任科室：人事科）2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。（責任科室：醫(yī)技科室）【A】符合“B”，并1.本

11、縣、市的質控中心或重點專科。（責任科室：醫(yī)務科）2.醫(yī)技科室主任具有副高職稱30%。（責任科室：人事科）二、科規(guī)范的內(nèi)部管理機制評審標準評價要點1.2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.2.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。【C】1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（責任科室：辦公室）2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。（責任科室:醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療服務部）3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。（

12、1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（責任科室：主責部門：醫(yī)療服務部 輔助科室：醫(yī)務科、辦公室）（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（責任科室：主責部門：辦公室 輔助科室：醫(yī)務科、辦公室、醫(yī)療服務部、團委）（4）其他項目。（責任科室：主責部門：辦公室 輔助科室：醫(yī)務科、辦公室、醫(yī)療服務部、團委）【B】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。（責任科室：醫(yī)務科）2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（責任科室：辦公室）【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改

13、革取得成效。（責任科室：醫(yī)務科 ）2.社會調查滿意度高。（責任科室：醫(yī)療服務部）1.2.2 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。1.2.2.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作?！綜】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。（責任科室：科教科）。2.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結。（責任科室：科教科）【B】符合“C”，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果實施評價并收集其工作的意見和建議。（責任科室：科教科）A】符合“B”，并根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。（責任科室：科教科）3根據(jù)征求意見持續(xù)改進的案例

14、介紹，不斷完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓持續(xù)改進方案，工作總結中要體現(xiàn)出持續(xù)改進。（責任科室：科教科）1.2.3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.2.3.1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導原則（試行），遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。（責任科室：醫(yī)務科）2.根據(jù)本細則的單病種質量指標，結合本院實際，制定實施方案。（責任科室：醫(yī)務科）3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。 （責任科室：醫(yī)務科）【B】符合“C”，并有專門部門和人員對

15、診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。（責任科室：醫(yī)務科）2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術期預防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科）3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：計算機中心）1.2.4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。1.2.4.1提高工

16、作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。【C】1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。（責任科室：醫(yī)療服務部）2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。（責任科室：醫(yī)務科）3.有根據(jù)調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。（責任科室：醫(yī)務科）【B】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。（責任科室：醫(yī)務科 ）2.縮短患者住院等候時間。（責任科室：醫(yī)務科）3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。（責任科室：門診部）4.醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。（責任科室：醫(yī)技科室）【A】符合“B”，并評審前三

17、年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。（責任科室：主責部門：醫(yī)務科 輔助部門：信息科）1.2.5 按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。1.2.5.1按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！綜】1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集 ，及監(jiān)督體系。（責任科室：藥學部）2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。（責任科室：藥劑科 ）【B】符合“C”，并1.國家

18、基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。（責任科室：藥學部）2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋，滿足基本醫(yī)療服務需要。（責任科室：藥學部）【A】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。（責任科室：藥學部）1.2.6 嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。1.2.6.1從嚴控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！綜】1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。 （責任科室：醫(yī)務科）2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模5%。（責任科室：醫(yī)務科）【B】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量3%。（責任科室：醫(yī)務

19、科）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)3%。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為1%。（責任科室：門診部）2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)1%。（責任科室：醫(yī)務科）三、承擔政府指令性任務評審標準評價要點1.3.1 根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.3.1.1將對口支援基層醫(yī)療機構（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。（責任科室：辦公室）2.有專門部門和人員負責基層醫(yī)院支援協(xié)調

20、工作。（責任科室：醫(yī)療服務部）3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇 23 個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。（責任科室：醫(yī)療服務部）4.參與支援基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。(責任科室:人事科)【B】符合“C”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。（責任科室：醫(yī)療服務部）1.3.2 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.3.

21、2.1根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務?！綜】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。（責任科室：門診部）2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。（責任科室：門診部）3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。（責任科室：門診部）4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。（責任科室：門診部）5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。（責任科室：門診部）6.

22、有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。（責任科室：門診部）7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。（責任科室：醫(yī)務科）8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。（責任科室：婦產(chǎn)科）【B】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。（責任科室：門診部）2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）。（責任科室：醫(yī)院感染管理科）【A】符合“B”，并持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。（責任科室：醫(yī)院感染管理科）1.3.3 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社

23、會活動。 1.3.3.1開展健康教育與健康促進 、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動?！綜】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。（責任科室：體檢中心）2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。（責任科室：體檢中心）3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。（責任科室：體檢中心）【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。（責任科室：體檢中心）【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。（責任科室：體檢中心）1.3.4 根

24、據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.3.4.1根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。（責任科室：主責科室：信息科 輔助科室：計算機中心）2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。（主責科室：信息科 輔助科室：計算機中心）【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核

25、程序，實行信息報告問責制。（主責科室：信息科 輔助科室：計算機中心）【A】符合“B”，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴重錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。（主責科室：信息科 輔助科室：計算機中心）四、應急管理評審標準評價要點1.4.1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，主要承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】1.各級各類人員了解國家有關法律

26、、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。（責任科室：黨委辦）。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。（責任科室：醫(yī)務科）3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。（責任科室：醫(yī)務科）4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（責任科室：醫(yī)務科）5.有完備的應急響應機制。（責任科室：醫(yī)務科）【B】符合“C”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。（責任科室：醫(yī)務科 ）2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）

27、或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結分析。（責任科室：醫(yī)務科）2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進措施，有成效（用案例說明）。（責任科室：醫(yī)務科）1.4.2 建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作?！綜】1.有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。（責任科室：醫(yī)務科）2.有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。（責任科室：醫(yī)務科）3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。（責任科室：醫(yī)務科）4.主管職能部門負責日常應急管理工作。（責任科室：醫(yī)務科）5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具

28、體職責與任務。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科：輔助科室：醫(yī)院各科室）6.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。（責任科室：辦公室）7.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。（責任科室：醫(yī)務科）8.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）【B】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。（責任科室：醫(yī)務科）2.有信息報告和發(fā)布相關制度。（責任科室：計算機中心）3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。（責任科室：醫(yī)務科

29、）【A】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。（責任科室：醫(yī)務科）2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。（責任科室：主責科室：辦公室 輔助科室： 醫(yī)務科、計算機中心）1.4.3 醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1.4.3.1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略?！綜】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室）【B】符合“C”，并有

30、災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室）【A】符合“B”，并定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室）1.4.3.2編制各類應急預案。 （）【C】1.根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應

31、行動的程序。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室）3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室）【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室、后勤服務部）【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室、后勤服務部）1.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。1.4.4.1開展

32、全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：辦公室、后勤服務部）2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。（責任科室：保衛(wèi)科）3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）【B】符合“C”，并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）2.相關人員掌握主要應急技能

33、和防災技能。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）【A】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到95%。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：醫(yī)院各科室）1.4.4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策?！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。（責任科室：后勤服務部）2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU 等主要場所應急用電。（責任科室：后勤

34、服務部）3.配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應急用照明燈。（責任科室：后勤服務部）4.員工都應知曉停電時的對策程序。（責任科室：后勤服務部）5.供電部門 24 小時值班制，有完整的交接班記錄。（責任科室：后勤服務部）【B】符合“C”，并1.對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。（責任科室：后勤服務部）2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。（責任科室：后勤服務部）3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。（責任科室：后勤服務部）【A】符合“B”，并1.有停電及應急處理的完整記錄，

35、記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。（責任科室：后勤服務部）2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。（責任科室：后勤服務部）1.4.5 合理進行應急物資和設備的儲備。1.4.5.1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道?！綜】1.有應急物資和設備的儲備計劃。（責任科室：后勤服務部）2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。（責任科室：后勤服務部）3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。（責任科室：后勤服務部）【B】符合“C”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。（責任科室：醫(yī)務科）2.

36、現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。（責任科室：后勤服務部）3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（責任科室：后勤服務部）【A】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協(xié)議。（責任科室：后勤服務部）五、臨床醫(yī)學教育及科研評審標準評價要點1.5.1 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.5.1.1師資、設施符合承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。【C】1.醫(yī)院具有能夠承擔基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。（責

37、任科室：科教科）2.有保證培訓實施的設備設施。（責任科室：科教科）【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。（責任科室：科教科）【A】符合“B”，并1.可承擔本縣域之外的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。（責任科室：科教科）2.評審前三年中培訓基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。（責任科室：科教科）1.5.2 承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。1.5.2.1承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。【C】1.承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務。

38、（責任科室：科教科）2.承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務。（責任科室：科教科）3.組織本院衛(wèi)生技術人員參加繼續(xù)醫(yī)學教育活動。（責任科室：科教科）【B】符合“C”，并承擔本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。（責任科室：科教科）【A】符合“B”，并1.承擔本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。（責任科室：科教科）2.或承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務，有可追溯的記錄。（責任科室：科教科）1.5.3 有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。1.5.3.1開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作?！綜】1.有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及

39、資金支持。（責任科室：科教科）2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質量監(jiān)督。（責任科室：科教科）3.每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目五個以上，有可追溯的記錄。（責任科室：科教科）【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案。（責任科室：科教科）2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（責任科室：科教科）3.繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成率 90%以上。（責任科室：科教科）4.評審前二年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。（責任科室：科教科）【A】符合“B”，并評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。（責任科室：科教

40、科）1.5.4 有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調查研究，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果。1.5.4.1有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究的，提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施，取得成果?！綜】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關調查研究。（責任科室：科教科）2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。（責任科室：科教科）3.參與各級各類外來科研課題組研究任務。（責任科室：科教科）4.提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（責任科室：科教科）【B】符合“C”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，

41、有追蹤、有評估與持續(xù)改進。（責任科室：科教科）2.有將調查研究果轉化實踐應用的激勵政策。（責任科室：科教科）【A】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調查研究成果”3 項。（責任科室：科教科）六、具有承擔公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評價要點1.6.1 承擔內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務。1.6.1.1承擔本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務?！綜】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。（責任科室：醫(yī)務科）2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。（責任科室：健康管理科）3.承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和

42、部分疑難重癥的診治任務，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預防工作。（責任科室：信息科：1、20122014年門診、住院工作量統(tǒng)計。責任科室：醫(yī)務科：我院參與120急救網(wǎng)絡的相關資料。）【B】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉診、調配任務。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務的基礎上，不斷拓展臨床服務領域、具有提供?？疲ǘ壴\療科目）急診服務的能力。（責任科室：急診科）2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔院前急救的日常救治任務和 24 小時連續(xù)性院內(nèi)急救

43、服務。（責任科室：急診科）1.6.2 在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。1.6.2.1承擔建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡?！綜】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。（責任科室：醫(yī)務科）2.醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障。（責任科室：醫(yī)務科）【B】符合“C”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉診工作制度與程序。（責任科室：醫(yī)務科）2.醫(yī)院有相關的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向

44、轉診”的實施，并取得成效。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。（責任科室：醫(yī)務科）1.6.3 學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。1.6.3.1學科專業(yè)設置與診療技術能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。【C】1.一級科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。（責任科室：人事科）2.二級科室或專業(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)

45、科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 4 個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（責任科室：人事科）3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少 2 個。（責任科室：人事科）4.有病歷可證實，需急診會診患者 75%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科

46、輔助科室：各臨床科室）【B】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少 12 個。（責任科室：醫(yī)務科）2.有病歷可證實，需急診會診患者 85%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：各臨床科室）【A】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少 1 個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少 1 個。（責任科室：醫(yī)務科）2.有病歷可證實，需急診會診患者 95%以上可在 30 分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設置臨床全部二級科室或專業(yè)組的服務）?？茣\。（責任科

47、室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：各臨床科室）1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。（責任科室：辦公室）2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。（責任科室：辦公室）3、相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容。（責任科室：辦公室）【B】符合“C”，并用當年案例

48、證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務網(wǎng)絡，承擔日常院前急救救治任務的能力有一定提升。（責任科室：辦公室）【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關案例證實受援方案取得預定目標。（責任科室：醫(yī)務科）2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。（責任科室：醫(yī)務科）第二章

49、 醫(yī)院服務一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標準評價要點2.1.1 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。【C】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。（責任科室：主責科室:醫(yī)療服務部 輔助科室:門診部、財務科）2.門診實行分時段預約診療服務。（責任科室：主責科室:醫(yī)療服務部 輔助科室:門診部）【B】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務。（責任科室：主責科室:醫(yī)療服務部 輔助科室:門診部）【A】符合“

50、B”，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。（責任科室：主責科室:醫(yī)療服務部 輔助科室:門診部）2.1.2 有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1有預約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！綜】1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調工作。（責任科室：醫(yī)療服務部）2.有預約診療工作制度和規(guī)范流程。（責任科室：醫(yī)療服務部）3.有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫(yī)療信息。（責任科室：醫(yī)療服務部）4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。（責任科室：門診部）5.醫(yī)務人員熟知預約診療制度與流程。（責任科室：門診部）【

51、B】符合“C”，并1.有信息化預約管理平臺。（責任科室：主責科室：醫(yī)療服務部 輔助科室：護理部、財務科、計算機中心）2.有專人負責預約具體工作。（責任科室：護理部）3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調。（責任科室：主責科室：醫(yī)療服務部 輔助科室：護理部）【A】符合“B”，并1.預約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。（責任科室：護理部）2.對預約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預約工作。（責任科室：護理部）3.檢驗科、CT 室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。（責任科室：檢驗科、CT 室、核磁室、B超室、心電圖室）2.1.3 有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策

52、，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。2.1.3.1有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綜】1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的具體措施。（責任科室：門診部）2.有績效考評和分配政策明示，相關醫(yī)務人員知曉。 （責任科室：門診部）【B】符合“C”，并1.患者、醫(yī)務人員對改善門診服務、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價。（責任科室：醫(yī)療服務部）2.社區(qū)對開設晚間門診和節(jié)假日門診需求的調研，合理配設醫(yī)療資源。（責任科室：門診部）【A】符合“B”，并1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。（責任科室：

53、醫(yī)務科）2.患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。（責任科室：醫(yī)療服務部）2.1.4 建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。2.1.4.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。【C】1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務協(xié)議，有規(guī)范，有流程。（責任科室：主責科室：醫(yī)務科 輔助科室：門診部）【B】符合“C”，并1.有提高轉診質量的相關培訓和指導。（責任科室：醫(yī)務科）2.預約轉診患者可攜帶轉診全部病歷資料。（責任科室：醫(yī)務科）3.預約轉診服務已經(jīng)實施一年。（責任科室：醫(yī)務科）4.職能部門對預約轉診情況

54、進行分析評價。（責任科室：醫(yī)務科）【A】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。（責任科室：計算機中心）2.預約轉診服務已經(jīng)實施一年以上，有持續(xù)改進轉診工作的措施。（責任科室：醫(yī)務科）二、門診流程管理評審標準評價要點2.2.1 優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。2.2.1.1優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。【C】1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清楚，有導診指示線路圖。（責任科室：門診部）2.有門診管理制度并落實

55、。（責任科室：門診部）3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。（責任科室：門診部）4.有縮短患者等候時間的措施。（責任科室：門診部）5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關制度與程序。（責任科室：門診部）【B】符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。（責任科室：門診部）2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。（責任科室：門診部）3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。（責任科室：門診部）【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進門診工作。（

56、責任科室：門診部）2.2.2 公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.2.1公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診?！綜】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。（責任科室：門診部）2.醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。（責任科室：門診部）3.有咨詢服務，幫助患者有效就診。（責任科室：門診部）【B】符合“C”，并1.醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環(huán)節(jié)。（責任科室：門診部）2.門診滿意度調查表設專人統(tǒng)計其結果，每月公示并獎罰。（責任科

57、室：醫(yī)療服務部）3.考評方案至少應包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務人員按時出診率。（責任科室：門診部）【A】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調查等措施，不斷完善門診服務。（責任科室：醫(yī)療服務部）2.醫(yī)務人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進出診服務。（責任科室：門診部）2.2.3 根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。2.2.3.1根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調配合。【C】1.有門診流量實時監(jiān)測措施。（責任科室：門診部）2.有醫(yī)療資源調配方案。 （責任科室：醫(yī)務科）3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調機制。（責任科室：醫(yī)

58、務科）【B】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。（責任科室：門診部）2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告。（責任科室：醫(yī)技各科室）【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作。（責任科室：門診部）2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。【C】1.有應急預案，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。（責任科室：醫(yī)務科）2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。（責任科室：門診部）【B】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。（責任科室：門診部）2.工作人員能夠

59、及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。（責任科室：門診部）【A】符合“B”，并1.根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。（責任科室：門診部）2.有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。（責任科室：門診部）2.2.4 根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。2.2.4.1根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。【C】1.根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源的機制。（責任科室：醫(yī)務科）2.重點是人力資源應急調配的制度與程序。（責任科室：人事科）【B】符合“C”，并1.有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的措施。（責任

60、科室：主責科室:門診部 輔助科室:醫(yī)療服務部）2.有措施使門診資源利用率最大化。（責任科室：門診部）【A】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤。 （責任科室：財務科）三、急診綠色通道管理評審標準評價要點2.3.1 合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。2.3.1.1急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求?！綜】1.急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）和醫(yī)院感染管理辦法的相關要求。（責任科室：基建辦）2.主管職能部門熟悉急診科建設基本要求。（責任科室：基