新醫(yī)改背景下醫(yī)療服務的思考

1、解放思想 醫(yī)院的法寶改革開放 醫(yī)院的動力質量和效益醫(yī)院的生命創(chuàng)新開展思路解放思想改變觀念加強醫(yī)院內涵建設近幾年醫(yī)院管理主要圍繞中外合資模式 兼并模式聯(lián)合收購模式 集團化模式連鎖經(jīng)營模式解放思想改變觀念 創(chuàng)新開展思路資源重組與南京胸科、兒童、口腔醫(yī)院組建鼓樓醫(yī)院集團兼并南京市第三醫(yī)院上海梅山醫(yī)院加盟鼓樓醫(yī)院集團聯(lián)合收購宿遷市人民醫(yī)院與美國IBC公司合作建立寧益眼科中心與“開發(fā)區(qū) 合資組建鼓樓醫(yī)院仙林國際醫(yī)院 開展之路開展中層干部競爭上崗強化科主任管理 擴大科主任自主管理權業(yè)務決策權經(jīng)濟分配權醫(yī)德醫(yī)風獎懲權人事管理權行政領導權五權加強文化建設 提升醫(yī)院管理水平2007年-管理文化年2006年-醫(yī)院

2、文化年2004年-醫(yī)療效勞年2021年-質量效益年2005年-管理效益年2021年-醫(yī)院質量效勞年2021年-人文醫(yī)院建設年 醫(yī)院文化建設初見成效 醫(yī)院工作重點落實到“以病人為中心，更好地為病人效勞的辦院宗旨 人才梯隊建設取得突破 醫(yī)院先后從國內外知名醫(yī)院引進多名中青年專家，培養(yǎng)出一批超越自己的年輕骨干 學科群得到持續(xù)開展醫(yī)院發(fā)生的變化經(jīng)衛(wèi)生部人體器官移植技術臨床應用委員會審核批準南京鼓樓醫(yī)院指定開展腎臟移植肝臟移植中醫(yī)科成為 經(jīng)衛(wèi)生部、中國醫(yī)師協(xié)會評審普外科、泌尿外科和消化內科成為全國內鏡診療技術培訓基地全國示范中醫(yī)科百姓不滿意，社會滿意度測評 衛(wèi)生行業(yè)倒數(shù)衛(wèi)生經(jīng)費投入缺乏 醫(yī)療效勞收費大幅

3、度下調 .醫(yī)保付費實行打折、考核 手段醫(yī)院開展模式的轉變擴大規(guī)模提高收費結果 ：獲得醫(yī)院的開展，形成了暫時 的繁榮 ，但開展乏力粗放型開展模式目的：高效、優(yōu)質、低耗節(jié)約型開展模式 政策的導向 生存的需要節(jié)約型開展模式突破口 ：縮短平均住院日粗放型開展模式 以鼓樓醫(yī)院1800張病床為例，平均住院日2005年為天，如果能夠縮短2天，那么病床周轉率將上升13%，將增加約8000人次住院治療，經(jīng)濟效益將增加9000萬，且人均住院費用將可能下降810%。第一階段全面發(fā)動加強管理 層層發(fā)動、落實各科室責任人 簽訂縮短平均住院日目標責任書以前三年平均住院日為基數(shù)制定目標 將平均住院日指標列入根底管理考核，

4、獎懲清楚統(tǒng)一認識、明確責任 確定質量先行、兼顧效益的工作原那么 提出“落實核心制度、保障醫(yī)療質量，縮短平均住院日的口號 強調12項核心制度的落實 強調非常規(guī)工作時段的質量管理 強調人員和技術的準入 強調醫(yī)療平安，加強醫(yī)患溝通 建立不良事件、危急值報告，書面溝通等制度 強化環(huán)節(jié)質量，特別是科室工作銜接處的 質量和效率； 門診與急診 臨床與醫(yī)技 手術科室與手術室 醫(yī)療與后勤保障 五天工作七天運轉 在外科以縮短術前住院日為突破口； 在醫(yī)療上大力推廣新技術新療法的應用。 “三縮短、“彈性工作制 落實醫(yī)療核心制度 制定科學的診療程序 改造醫(yī)療流程，特別是“接口流程 加強診療過程環(huán)節(jié)管理問卷回收率：92%

5、，計230份調查問卷 院級領導 5名 職能處室 25名 內、外、婦產科主任 3名 高級醫(yī)護人員 76名 中初級醫(yī)護人員 116名 其他 25名 78.3%被調查者正確認識“縮短平均住院日的意義； 認可：圍繞“縮短平均住院日，醫(yī)院采取以下措施 目標管理 績效考核 信息化建設 優(yōu)化改造效勞流程 手術室“五天工作制，七天運轉 提示2005-2021年出院人數(shù)比較2021年已降至天 2005-2021年平均住院日比較醫(yī)院醫(yī)療收入的增長主要來自于 出院病人數(shù)的增加，而非病人的經(jīng)濟支出醫(yī)療收入逐年提高每床日收入有所增加平均住院日逐年下降出院病人數(shù)逐年增加結果提示醫(yī)療效率指標與質量指標年份床位使用率%院感率

6、%患者投訴率%2004年102.04%5.28%0.58%2005年104.91%4.58%0.52%2006年110.77%4.89%0.34%2007年116.85%4.36%0.31%2008年119.9%3.79%0.26%表示： 醫(yī)療工作效率逐年提高的同時，院感率、住院病人投訴率呈下降趨勢說明： 醫(yī)院沒有以犧牲質量來求得高效率 通過第一階段三年來的努力，我院平均住院日從2005年的天到2021年的天，縮短了2天多，帶來了巨大的社會和經(jīng)濟效益，成效顯著。醫(yī)保付費制度的制約；平均住院日下降至平臺期，難以有新的突破；盲目求快，無視醫(yī)療質量；出現(xiàn)假出院、重復辦出入院、小病大治等新狀況；個別單

7、病種住院時間長，影響了科室甚至全院的平均住院日。問題第二階段：攻堅階段深入環(huán)節(jié)質量，加強病種管理，推行臨床路徑 推行臨床路徑是醫(yī)院醫(yī)、教、研的需要是管理前移的表達 圍繞病程進行管理，更易深入環(huán)節(jié)質量也是醫(yī)院競爭實力的表達 明明白白消費，清清楚楚管理 推行臨床路徑 使縮短平均住院日管理更加標準化，具備可比性，易于比照，易于落到實處。 我們要求，審視單病種治療的每一個環(huán)節(jié)，擠干住院日的“水份 ，使病種的住院日比現(xiàn)有平均住院日縮短2天左右。2008年鼓樓醫(yī)院臨床路徑總匯1脊柱外科腰椎間盤髓核摘除2耳鼻咽喉科鼻中隔偏曲3聲帶息肉4普外科慢性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術5心胸外科房間隔缺損、室間隔缺損6神經(jīng)

8、外科顱神經(jīng)疾病微血管減壓治療7泌尿外科輸尿管鏡碎石8婦產科妊娠期高血壓及輕度子癇前期診療9子宮肌瘤10整形燒傷科唇腭裂手術11大面積燒傷12顯微外科手術13鎮(zhèn)痛科三叉神經(jīng)射頻治療14康復科腦梗塞后遺癥15血液科惡性血液病再入院常規(guī)劑量鞏固化療16腫瘤科結腸癌17免疫科類風濕關節(jié)炎18神經(jīng)內科靜脈內溶栓19呼吸科慢性阻塞性肺疾病(COPD)20消化內科消化性潰瘍伴出血21心內科繼發(fā)孔型房間隔缺損封堵術22腎內科慢性腎小球腎炎23內分泌科2型糖尿病24感染科慢性乙型肝炎25ICU膿毒性休克26高?；颊邍中g期監(jiān)測治療 縮短平均住院日降低病人的醫(yī)療費用，擴大醫(yī)院收治量提高醫(yī)療工作效率，優(yōu)化資源配置提

9、高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益 我們的體會第三階段建立分級醫(yī)療體系社區(qū)預診三級醫(yī)院治療社區(qū)康復 急 慢 醫(yī)院 社區(qū)急慢分流雙向轉診 預計通過第一第二階段的努力，第三階段在良好的分級醫(yī)療、雙向轉診體系下，平均住院日還可以進一步縮短至10天以下，將大大緩解目前“住院難的情況，醫(yī)院也將獲得良好的效益。愿景醫(yī)院建設硬件醫(yī)院建筑軟件醫(yī)院效勞 一位患者說：我輸液前先要小便，不然輸液時舉著瓶子跑老遠上廁所，心煩。 一位MBA資格院長說：國內院長相見，比的夸的都是醫(yī)療技術和專家如何，沒有一位院長自豪說：我們醫(yī)院效勞是最好的、一流的。 一位醫(yī)學專家說：病人排隊找我看病，院長要的是我的技術、名聲、效益，優(yōu)質效勞是什么

10、，說不清。大家說 一位患者講：我坐車到xx醫(yī)院來輸液，圖的就是一個踏實、舒服和干凈。 一家參保單位領導說：現(xiàn)在不少參保人員來找，要求改xx醫(yī)院作為自己的定點醫(yī)院。為什么，說是醫(yī)院的環(huán)境和效勞好。 一位醫(yī)院領導講：八十年代是效勞標準化，九十年代是效勞標準化，現(xiàn)在是效勞人文化。大家說 醫(yī)療效勞日常表達在時時處處以病人為中心的理念和表達在效勞細節(jié)、細微小事上。 醫(yī)療效勞質量表達在對患者的人文化關心、人性化效勞的滿意度、感動度上。 目前醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)進入效勞經(jīng)濟時代，效勞成了質量之后的第二競爭，既是醫(yī)院成功開展關鍵，也是經(jīng)濟增長的亮點。結 論效勞質量效勞質量概念 研究人員各自的定義為： 價值 品質 實用

11、性 滿足需求 到達顧客的期望值 概括：是指效勞能夠符合標準及規(guī)定、滿足患者需求的程度。質量控制目標質量控制應保證實現(xiàn)的六個目標 美國醫(yī)學會1.平安：防止診療過程中所帶來的醫(yī)院性損傷，防止診療不及時而貽誤最正確的診療時機。2.實用性：提供的效勞必須有明確的科學理論依據(jù)。不能為了醫(yī)院或個人利益在檢查、用藥、護理過程中隨意增加或減少工程。3.及時性：盡量減少患者的候診時間，特別是急診患者。4.高效率：防止浪費，包括設備、人員、供給品、時間、精力。5.平等：無論患者的性別、年齡、經(jīng)濟狀況、社會地位如何，都要一視同仁，提供同樣的效勞。 6.以患者為中心：包括對患者負責，尊重患者。在診療和效勞過程中，尊重

12、患者的選擇、需求、價值。在所有的臨床過程中，以患者的價值導向為工作導向。質量控制目標醫(yī)院建筑設計 近年來，國內各大中城市的醫(yī)院，都不同程度的在進行根底設施的建設，事實證明，低水平的重復建設與科學規(guī)劃、精心設計、系統(tǒng)建設，其結果是完全不一樣的。因此，醫(yī)院管理者們都越來越重視根本設施建設的總體規(guī)劃設計，以適應醫(yī)學模式和醫(yī)療技術變革的需要。但一些單位在實際工作中重投入輕規(guī)劃，重建設輕設計，所帶來的不利影響也顯而易見。應把握的核心內容把握好醫(yī)療建筑群的科學規(guī)劃把握好單體建筑功能的科學布局把握好各功能單元的科學設置要把握好交通流線的科學組織要把握好環(huán)境的科學評估要把握好開展空間的科學預留 醫(yī)院建筑環(huán)境與

13、病人的健康有著緊密的聯(lián)系,同時存在重要的倫理意義,醫(yī)院的規(guī)劃布局、病房、候診室、綠化、裝飾等方面都要圍繞以病人為中心這個醫(yī)學倫理價值,提升人們的健康狀態(tài)。建筑設計與醫(yī)療效勞新的醫(yī)院要求 應用新的設計手法,以病人為中心,創(chuàng)造吸引人的公共空間、美化診斷治療用房以及病房。分散布局造成能源浪費與諸多不便,集中式或半集中式布局成為醫(yī)院建筑的新的趨勢。吸引人的公共空間,便捷舒適的環(huán)境不僅僅改善了室外環(huán)境, 還有益于病人的痊愈。 隨著醫(yī)院向保健醫(yī)療結合的趨勢過渡，醫(yī)院的休閑消費功能也日益彰顯出來。銀行、花店、咖啡廳、書報亭等效勞工程也逐漸成為重要的組成局部。休息廳、會客廳、娛樂活動室以及兒童娛樂區(qū)等為病人提

14、供了交往活動的場所。醫(yī)院效勞功能的人性化擴展，使病人獲得機體健康的同時也獲得心理上的滿足與撫慰。以病人為中心 醫(yī)療保健回歸人性自我,表達在病人主體意識確實立和強化,人性化的醫(yī)療環(huán)境,成了醫(yī)院設計的熱門話題。溫馨的家庭化私密病室,丈夫在場的家庭生育中心,母乳喂養(yǎng)、母嬰同室的愛嬰醫(yī)院等等都散放出濃郁的親情,反映了人性復歸的強烈意愿。人性化設計私密性與開放性 病人所住病房這一環(huán)境空間從醫(yī)療過程、病人感受等方面,表達了健康倫理的意義。多床位的大病房直觀監(jiān)護條件好,護理人員可以看到每一個病人,及時了解各種需求,可進行一攬子工作,減少往返,提高效率;病人感到護士就在身邊,易于掌握判斷病房的各種信息,且有眾

15、多病友作伴,不感孤寂,能增強平安感;開放病室更有利于節(jié)約面積,縮短護理距離,加強自然采光通風,在經(jīng)濟上有明顯優(yōu)勢。特需效勞設置檔次較高、生活設施比較齊全的VIP病房，營建成一個溫馨的家庭，有自己的客廳、居室、廚房和洗漱間。家庭化產房個性化配餐 注重人性訴求,對醫(yī)療建筑空間和細部設計進行世俗化、園林化和藝術化處理,是柔化高技術,滲入人情味的有效手段。不少醫(yī)院在門診大廳或候診廳等處布置富于鄉(xiāng)土意味的中庭綠化,色彩斑斕的鮮花、禮品店,氣氛親切自然的咖啡店。對于CT、MRI、加速器治療等全封閉空間,過去是藝術裝修的禁地,今天也布置了風光如畫的燈箱式心理窗,發(fā)光天棚彩畫,病人仰臥檢查時,可隨意欣賞,進入

16、心曠神怡的畫境。室內還可設置人工模擬的綠色植物以煥發(fā)生氣,營造溫馨平和的空間情調,緩解病人的緊張心態(tài)。營造氣氛就診環(huán)境 充分表達“以患者為中心的效勞理念。醫(yī)院面向的對象是廣闊患者，每位患者都渴望有一個溫馨、舒適、方便、和諧的就醫(yī)環(huán)境。為方便患者，醫(yī)院在人流相對集中的門急診大廳、住院部入口處設置了導醫(yī)崗及多媒體觸摸屏；在候診、門診、會客區(qū)、陽光室、電梯間等區(qū)城播放背景音樂，襯托出一種輕松和諧、舒適安逸的就醫(yī)環(huán)境 門診大廳、檢驗科分別設置檢驗結果查詢與打印系統(tǒng)，患者可根據(jù)需求隨時查詢或打印自己的結果報告單；病區(qū)患者可通過床頭耳機收聽看電視節(jié)目，不會對室內其他患者產生干擾；手術監(jiān)控系統(tǒng)可向患者家屬根

17、據(jù)需要提供觀看手術過程的個性化效勞；ICU病房探視系統(tǒng)方便患者親屬與患者之間的交流；樓內設有自助銀行、小商品超市及快餐效勞區(qū)，人性化的效勞周到、便利、快捷。就診環(huán)境無障礙設計 無障礙設計的根本理念醫(yī)院的無障礙設計，不單純?yōu)闅埣踩怂鞯奶厥庠O計。而醫(yī)院環(huán)境中的坡道、盲道、輔助欄桿、標識和護理設施等，應進行人性化設計，尤其是涉及到患者的心理、行為、精神等方面的人性化設計不可無視。智能化樓宇 設計充分表達技術集成的創(chuàng)新理念智能系統(tǒng)集成了當前各類先進的弱電系統(tǒng)，共設計了樓宇設備管理系統(tǒng)、通訊與計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)、醫(yī)療專用系統(tǒng)、綜合信息管理系統(tǒng)等四大類近20個子系統(tǒng)?；颊哌M入門診大廳后通過導醫(yī)及顯示系統(tǒng)即可

18、一目了然地了解醫(yī)院的根本情況、科室分布、醫(yī)療專家、各類收費標準、醫(yī)保政策等信息，大樓內運行的OA、HIS、LIS、RIS、CATS等信息系統(tǒng)將急診、門診、病區(qū)及檢查檢驗等各項操作數(shù)字化。 IC卡一卡通系統(tǒng)根據(jù)大樓功能要求，IC卡系統(tǒng)主要含員工考勤、電子門禁、車輛出入管理、員工內部消費等系統(tǒng)。 門禁管理系統(tǒng)實現(xiàn)關鍵部門財務室、收費處、中控室、計算機中心、貴重藥品庫等人員出入權限控制、出入信息記錄包括日期、時間及持卡人姓名等，非法闖入、門鎖破壞時發(fā)出實時報警信息。一卡通系統(tǒng)排隊叫號系統(tǒng) 對于規(guī)模較大的醫(yī)院,分科多,流線復雜,為分散人流減少雜亂,也為防止交叉感染,候診室宜分科布置。二次候診需有相應的

19、措施。 排隊叫號系統(tǒng)系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)無縫連接，由一卡通發(fā)卡子系統(tǒng)、掛號排隊子系統(tǒng)、分診排隊子系統(tǒng)、特檢排隊子系統(tǒng)及取藥排隊子系統(tǒng)構成。掛號與交費合并，減少了流程，縮短了時間。排隊管理系統(tǒng)可智能同步LED顯示及公共播送的語音提示。 人類對健康的要求是不會停止的,對環(huán)境意義認識也在加深,醫(yī)院一直以來只被視為單純供治療的地方,隨著生物實驗醫(yī)學模式向生理心理社會醫(yī)學模式的轉變,人們開始用“醫(yī)療環(huán)境這個術語來描繪、評價和設計醫(yī)院空間了。 醫(yī)療環(huán)境是人們對醫(yī)院內外空間所產生的心理、生理和社會意識的綜合評判,追求醫(yī)療建筑的高情感和人情味,貫徹以病人為中心成為醫(yī)院設計的主導價值,醫(yī)院建筑環(huán)境對健康具有越來越

20、重要的地位。醫(yī)療環(huán)境ICU探視系統(tǒng) ICU探視系統(tǒng)在病床的前上方安裝彩色半球型攝像機，用于掌握患者的情況。通過ICU探視系統(tǒng)，醫(yī)護人員在監(jiān)護中心可隨時掌握患者的救治情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理?；颊呒覍僖嗫稍谔揭暿覂扰c患者進行視頻通話。便于控制人員，減少院內感染。效勞流程的動態(tài)改進 醫(yī)院的效勞過程是一種“終點到終點的流程,改善效勞系統(tǒng)的主要任務是,及時發(fā)現(xiàn)已存在的或潛在的瓶頸(醫(yī)院醫(yī)療效勞系統(tǒng)中超出其效勞能力的局部),并通過平衡流程中各組成局部來減少這些瓶頸,盡可能地滿足患者需求,提高效勞質量。 除了重視解決門診效勞流程中出現(xiàn)的“三長一短現(xiàn)象,我們更需要動態(tài)關注效勞流程中出現(xiàn)的新的瓶頸問題, 及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理,真正提高醫(yī)院的效勞質量,讓患者滿意。門診流