崩漏的中醫(yī)治療近況課件

1、 崩漏的中醫(yī)治療探討成都中醫(yī)藥大學(xué)婦科教研室 朱鴻秋 定 義崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓不盡，前者為“崩中”，后者為“漏下”。 出血量多，來(lái)勢(shì)洶涌崩 出血量少，淋漓日久漏機(jī)理一致,互相轉(zhuǎn)化. 崩漏的特點(diǎn)周期紊亂經(jīng)量多而不能自止,或淋漓半月以上多發(fā)生于青春期和更年期婦科急癥中最常見之血癥歷史沿革:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者”列“漏下候”“崩中候”和“崩中漏下候”倡“塞流.澄源.復(fù)舊”三法“止崩之藥不可獨(dú)用,必須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”病因病機(jī)沖任不固,不能約制經(jīng)血腎虛脾虛血熱血瘀病 機(jī) 沖任損傷,不能制約經(jīng)血脾虛 腎虛血瘀實(shí)熱虛熱虛瘀熱少稟不足房事不

2、節(jié)孕產(chǎn)頻多中年體衰大病久病憂思過度飲食生冷勞倦所傷 腎虛- 脾虛-氣虛下陷血失統(tǒng)攝 腎氣虧虛 封藏失職命門火衰陰虛內(nèi)熱- -迫血妄行沖任不固,經(jīng)血失約脾腎兩虛心腎不交水不涵木崩漏的病機(jī)特點(diǎn)虛實(shí)夾雜,病機(jī)復(fù)雜因果相干,氣血同病,多臟受累崩漏之本在腎病位在沖任變化在氣血診斷病史：結(jié)合年齡和月經(jīng)史，有無(wú)崩漏史。有無(wú)服用避孕藥和其他激素，有無(wú)宮內(nèi)節(jié)育器及輸卵管結(jié)扎術(shù)史等，有無(wú)內(nèi)科出血史。癥狀： 出血無(wú)周期性，出血量多少不定，出血時(shí)間超過14天以上，甚至數(shù)十天不等。鑒別診斷月經(jīng)不調(diào)妊娠病下血生殖道腫瘤生殖道炎癥生殖道損傷全身性疾病鑒別診斷-月經(jīng)不調(diào) 月經(jīng)不調(diào)-周期，經(jīng)期或經(jīng)量異常,尚有周期,經(jīng)血可自止,

3、經(jīng)期不超過2周.周期經(jīng)期經(jīng)量經(jīng)間期崩漏不定不定或多或少月經(jīng)先期恒定，但提前715天正常正常無(wú)出血月經(jīng)過多正常正常量多無(wú)出血經(jīng)期延長(zhǎng)正常815天正常無(wú)出血經(jīng)間期出血正常正常正常有出血鑒別診斷-胎產(chǎn)出血停經(jīng)史妊娠試驗(yàn)腹痛陰道出血B超崩漏無(wú)陰性或有或無(wú)不規(guī)則子宮正常胎漏有陽(yáng)性無(wú)少量宮內(nèi)妊娠征異位妊娠有陽(yáng)性隱痛或劇痛不規(guī)則出血，大部分量不多宮內(nèi)無(wú)孕囊，宮外見孕囊或包塊墮胎、小產(chǎn)有陽(yáng)性陣發(fā)性疼痛量多，或見組織物排出孕囊變形或下移或見宮腔內(nèi)混合性結(jié)構(gòu)辨 證 論 治辨證要點(diǎn):根據(jù)經(jīng)血.脈證.體質(zhì)分寒熱虛實(shí);久崩多虛,久漏多瘀.治療原則:按病情緩急.輕重.出血多少.久暫,“急則治其標(biāo),緩則治其本”特色治法 塞

4、流 止血 澄源 求因治本 復(fù)舊 調(diào)理善后崩漏的分期論治出血期辨證論治： 塞流、澄源為主止血后治療： 以復(fù)舊為主，結(jié)合澄源一 脾虛婦科證候：經(jīng)血非時(shí)暴下不止，或淋漓日久不盡， 血色淡，質(zhì)清?。蝗碜C候：脾虛證治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止崩。方藥：固本止崩湯傅青主女科 人參 黃芪 白術(shù) 熟地 當(dāng)歸 黑姜 氣隨血脫,獨(dú)參湯;亡陽(yáng),參附湯.(二) 腎陽(yáng)虛婦科證候：經(jīng)亂無(wú)期，出血量多或淋漓不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止。血色淡紅或淡黯質(zhì)稀全身證候：腎陽(yáng)虛證治法：溫腎益氣，固沖止血方藥：右歸丸（景岳全書）加黨參、黃芪、三七。 制附子 肉桂 熟地 山藥 山萸肉 枸杞 菟絲子 鹿角膠 當(dāng)歸 杜仲(三) 腎陰虛證婦科證

5、候：經(jīng)亂無(wú)期，出血量少淋漓累月不止，或停閉數(shù)月后又突然暴崩下血，經(jīng) 色鮮紅，質(zhì)稍稠 全身證候：腎陰虛證治法：滋腎益陰，固沖止血方藥：左歸丸合二至丸左歸丸：熟地 山藥 枸杞 山萸肉 菟絲子 鹿角膠 龜板膠 川牛膝 (二) 實(shí)熱婦科證候 ：經(jīng)來(lái)無(wú)期，經(jīng)血突然暴崩如注，或淋漓日久難止，血色深紅，質(zhì)稠； 全身證候：實(shí)熱證治法：清熱涼血，固沖止血方藥：清熱固經(jīng)湯簡(jiǎn)明中醫(yī)婦科學(xué) 黃芩 焦梔子 生地 地骨皮 地榆 生藕節(jié) 阿膠 陳棕炭 龜板 牡蠣 生甘草四 血瘀婦科證候:經(jīng)血非時(shí)而下，量時(shí)多時(shí)少，時(shí)出時(shí)止，或淋漓不斷，或停閉數(shù)月又突然崩中，繼之漏下。經(jīng)色暗有血塊；全身證候：血瘀證治法：活血化瘀，固沖止血方藥

6、：逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯逐瘀止血湯 生地 大黃 赤芍 丹皮 當(dāng)歸尾 枳殼 龜板 桃仁 崩漏的臨床常見證型及治療陰虛血熱治法：滋陰清熱,止血調(diào)經(jīng)代表方劑：保陰煎合二至丸加益母草、何首烏、阿膠常用藥物:黃芩 黃柏 知母 焦梔子 生地 地骨皮 白芍 白薇 旱蓮草 茜草 丹皮 青蒿 沙參 麥冬 黃精 女貞子 龜甲 鱉甲 阿膠崩漏的臨床常見證型及治療陽(yáng)盛血熱治法：清熱涼血，止血調(diào)經(jīng)代表方劑：清熱固經(jīng)湯加沙參常用藥物:黃芩 黃柏 黃連 焦梔子 淡竹葉 生地黃赤芍 連翹 金銀花 敗醬草 青蒿 大黃 白花蛇舌草 夏枯草等崩漏的臨床常見證型及治療肝郁血熱治法：清肝解郁，止血調(diào)經(jīng)代表方劑：丹梔逍遙散加夏枯草、浙貝

7、母、郁金常用藥物:柴胡 梔子 郁金 夏枯草 香附 川楝子 枳殼白芍 黃芩崩漏的臨床常見證型及治療氣滯血瘀治法：活血化淤，止血調(diào)經(jīng)代表方劑：四物湯合失笑散加三七粉、茜草炭、烏賊骨常用藥物:川芎 益母草 蒲黃 五靈脂 莪術(shù) 川牛膝 郁金 丹參 紅花 雞血藤 桃仁 月季花 枳殼 香附 臺(tái)烏藥 柴胡等崩漏的臨床常見證型及治療腎虛血熱治法：滋陰補(bǔ)腎，止血固沖代表方劑：知柏地黃湯加味常用藥物:女貞子 旱蓮草 地黃 何首烏 桑寄生 補(bǔ)骨脂 續(xù)斷 山藥 菟絲子 淫羊藿 巴戟天 鹿角膠 白芍 知母 青蒿 丹皮 黃芩 黃柏崩漏的臨床常見證型及治療肝腎陰虛治法：滋補(bǔ)肝腎，止血調(diào)經(jīng)代表方劑：左歸飲合二至丸加黃芩、夏枯

8、草、仙鶴草、制首烏常用藥物:生地黃 熟地黃 女貞子 旱蓮草 枸杞子 何首烏 知母 龜甲 阿膠 白芍 五味子 山茱萸等崩漏的臨床常見證型及治療濕熱治法：清熱除濕，止血調(diào)經(jīng)代表方劑：五味消毒飲加味常用藥物:黃芩 竹茹 半夏 厚樸 茵陳 蒼術(shù) 茯苓 白術(shù) 澤瀉 枳殼 砂仁 佩蘭 藿香 連翹 蒲公英等崩漏的臨床常見證型及治療腎陽(yáng)虛治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)代表方劑：腎氣丸去丹皮、澤瀉加黃芪、覆盆子、赤石脂常用藥物:黃芩 竹茹 半夏 厚樸 茵陳 蒼術(shù) 茯苓 白術(shù) 澤瀉 枳殼 砂仁 佩蘭 藿香 連翹 蒲公英等崩漏的臨床常見證型及治療氣血兩虛治法：補(bǔ)脾攝血，引血?dú)w經(jīng)代表方劑：歸脾湯去當(dāng)歸、茯苓、遠(yuǎn)志加黨參、茜

9、草、烏賊骨、仙鶴草常用藥物:黃芪 人參（黨參）甘草 白術(shù) 桑寄生 山藥 升麻 熟地黃 何首烏 阿膠 白芍 女貞子 旱蓮草 夜交藤 五味子等崩漏的臨床常見證型及治療脾腎陽(yáng)虛治法：溫補(bǔ)脾腎，止血固沖代表方劑：右歸飲合舉元煎加減常用藥物:黃芪 人參（黨參） 白術(shù) 山藥 升麻 鹿角片 巴戟天 桑寄生 肉蓯蓉 淫羊藿 續(xù)斷 紫河車 菟絲子 肉桂 附子等辨病論治舉隅止血 益氣 清熱 生脈飲 保陰煎 宮血寧 化瘀 收澀 固本止崩湯 益宮寧血口服液調(diào)周 補(bǔ)腎 健脾 左歸丸 右歸丸 地黃丸類 歸脾湯 女金丹丸促排卵 疏肝 加味逍遙丸 行氣 活血 加味四逆散法成藥方傳統(tǒng)辨證舉隅 局部辨證 全身辨證 治法腎虛 出血

10、量、色質(zhì) 年齡 證候 補(bǔ)益陰陽(yáng)精氣 帶下量 舌脈脾虛 血色質(zhì) 倦怠 舌脈 健脾益氣安神 大便血熱 血色質(zhì) 舌脈 清熱涼血 養(yǎng)陰清熱血瘀 血色質(zhì) 疼痛 包塊 活血化瘀現(xiàn)代辨證舉隅 血液檢查 B超 腎虛 性激素水平 子宮卵巢大小 脾虛 血色素 血熱 血瘀 血液流變學(xué) 內(nèi)膜厚度 包塊 影響辨證用藥的因素合并器質(zhì)性疾病,如肌瘤、內(nèi)膜息肉等體質(zhì)、脈、證是否一致IUD西醫(yī)止血的思路子宮內(nèi)膜的均勻增生內(nèi)膜完全剝脫內(nèi)膜壞死無(wú)機(jī)能促進(jìn)子宮收縮減少出血促進(jìn)血管閉合減少出血減少盆腔充血抗炎、抗菌去除出血器官子宮手術(shù)中醫(yī)藥止血療效機(jī)理補(bǔ)腎、補(bǔ)血 調(diào)節(jié)生殖軸功能 助內(nèi)膜增生補(bǔ)氣 調(diào)節(jié)生殖軸功能助內(nèi)膜增生 促進(jìn)子宮收縮助

11、內(nèi)膜剝離清熱 抗菌、抗炎 助子宮收縮減少出血化瘀 助內(nèi)膜剝脫、增生中藥止血的優(yōu)勢(shì)原因:崩漏的發(fā)病非單一機(jī)制中藥單味藥可能具有一種以上的作用機(jī)理通過復(fù)方配伍,能靈活調(diào)節(jié)作用方向 因此,與激素藥物治療相比,中藥的多環(huán)節(jié)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì).中醫(yī)特色療法針灸虛證：關(guān)元、三陰交、腎腧、交信氣虛：氣海、脾腧、足三里陽(yáng)虛：氣海、命門、復(fù)溜陰虛：然谷、陰谷實(shí)證：氣海、三陰交、隱白血熱：血海、水泉濕熱：中極、陰陵泉?dú)庥簦禾珱_、支溝、大敦血瘀：地機(jī)、氣沖、沖門中醫(yī)特色療法穴位注射三七當(dāng)歸注射液（子宮、關(guān)元、腎腧、內(nèi)關(guān)、合谷）當(dāng)歸注射液（血海、氣海、足三里、然谷、三陰交）耳穴子宮、卵巢、輸卵管、盆腔、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌

12、、腎上腺、神門、腦干、肝、脾、腎、胃難點(diǎn)與對(duì)策如何快速有效地止血辨病與辨證、辨基本病機(jī)結(jié)合出血量多勢(shì)急重在固氣升提止血出血淋漓日久重在養(yǎng)血和血止血或化瘀止血難點(diǎn)與對(duì)策血證止血用藥的選擇補(bǔ)虛止血、固氣止血:參、芪、大棗、山藥清熱止血: 三黃、紅藤、敗醬、貫眾、夏枯草、白花蛇舌草涼血止血:二薊、白茅根、生地、側(cè)柏葉等溫經(jīng)止血:炒艾葉、炮姜炭等化瘀止血:三七、益母草、蒲黃等固澀止血:牡蠣、烏賊骨等收斂止血:仙鶴草、雞冠花、烏梅等養(yǎng)血止血:阿膠、鹿角膠、白芍等如何對(duì)崩漏止血后的調(diào)周與促排卵對(duì)無(wú)排卵功血患者應(yīng)明確告知其治療療程較長(zhǎng)，尋求其配合；盡管治療方式因人而異，但在出現(xiàn)有排卵月經(jīng)周期前不能終止治療，

13、防止復(fù)發(fā)；單純中藥促排卵效果不理想時(shí)，可適當(dāng)使用西藥及其他綜合治療。如何促排卵全周期治療非出血期調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌功能，刺激始基卵泡的發(fā)育出血期控制出血量和時(shí)間可以中藥辨證、辨病治療，也可以補(bǔ)腎化瘀組方治療全周期治療2-3周期后，改為半周期治療如何促排卵半周期治療有排卵崩漏:或卵泡期、或黃體期卵泡期：補(bǔ)腎陰黃體期：補(bǔ)腎精與腎陽(yáng)無(wú)排卵崩漏:卵泡期（經(jīng)后期：補(bǔ)腎填精藥物促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟后，再以行氣活血藥物促排卵）如何促排卵中藥周期治療補(bǔ)腎陰,填補(bǔ)精血促卵泡發(fā)育行氣活血補(bǔ)腎促排卵溫補(bǔ)腎陽(yáng)促黃體功能經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-影響功血療效的因素治療方案的確立治療的主導(dǎo)方向：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)治療方案?jìng)€(gè)體化（病情、體質(zhì)

14、、年齡、病程、生育要求、治療要求、病變階段）有近期療效與遠(yuǎn)期療效的不同要求最佳方案、最短療程、最低費(fèi)用、最滿意療效青春期：對(duì)癥止血與扶持卵巢功能并重更年期：對(duì)癥止血，消除貧血，健脾益氣養(yǎng)血是主要治療方法經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-影響功血療效的因素治療藥物的使用功血的治療藥物：止血藥物、消除和改善癥狀藥物、調(diào)周促排卵藥物何時(shí)單用？何時(shí)兩類？何時(shí)三類？?jī)深愃幬锿脮r(shí)比例如何？缺乏客觀依據(jù)難以達(dá)到快速有效止血，或止血后調(diào)周過程中又再次出血塞流與澄源并用效果好于單用塞流經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-影響功血療效的因素順勢(shì)治療順應(yīng)月經(jīng)周期病程短而近經(jīng)期：順勢(shì)通下后塞流止血病程長(zhǎng)反復(fù)不規(guī)則出血，注意尋找是否有每月一次出血明顯增多的周期性

15、變化，如有則嘗試以出血量多時(shí)為月經(jīng)周期，通下或順其自然，3-5天后則塞流止血經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-影響功血療效的因素順勢(shì)治療順應(yīng)胞宮生理藏泄胞宮當(dāng)藏時(shí)運(yùn)用補(bǔ)法固沖任胞宮當(dāng)瀉時(shí)運(yùn)用瀉法去瘀滯胞宮處于轉(zhuǎn)化期時(shí)，注意補(bǔ)瀉藥物的配伍比例胞宮藏瀉有度，則為痊愈B超可幫助判斷胞宮藏瀉，合理使用止血方法子宮內(nèi)膜0.2-0.5cm（雙層）：胞宮當(dāng)藏宜補(bǔ)法子宮內(nèi)膜0.6-1.3cm（雙層）：胞宮當(dāng)瀉宜瀉法經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-影響功血療效的因素認(rèn)識(shí)雙卵巢功能不同步亢奮性失調(diào)正常情況，每一月經(jīng)周期僅單側(cè)卵巢發(fā)揮生殖功能，或雙側(cè)卵巢處于同一生殖周期，可有1-2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡成熟排出，子宮也同樣順應(yīng)。雙側(cè)卵巢生殖周期不同步一側(cè)卵巢卵泡發(fā)育成

16、熟排出的同時(shí)，另一側(cè)卵巢又出現(xiàn)卵泡發(fā)育或成熟，子宮內(nèi)膜無(wú)所適從，表現(xiàn)為不規(guī)則出血一側(cè)卵巢有優(yōu)勢(shì)卵泡，且能發(fā)育成熟，另一側(cè)卵巢有多個(gè)卵泡發(fā)育，但不成熟，仍能刺激子宮內(nèi)膜增生經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-關(guān)于青春期功血的調(diào)周問題兩種認(rèn)識(shí)控制異常出血后，積極調(diào)周，恢復(fù)排卵功能（徹底治愈，防止復(fù)發(fā)，并為日后育齡期的生殖功能正常打下基礎(chǔ)）僅達(dá)到對(duì)癥止血或建立月經(jīng)周期，不強(qiáng)調(diào)排卵，讓患者生殖軸隨著青春發(fā)育的進(jìn)一步成熟，自行建立有排卵的月經(jīng)周期經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-關(guān)于青春期功血的調(diào)周問題順其自然，讓有限的卵泡在育齡期生殖需要時(shí)排放，以免卵泡耗竭最佳生育年齡前不動(dòng)用儲(chǔ)備始基卵泡，讓卵巢處于半蘇醒狀態(tài)如接近18歲仍然為無(wú)排卵周期，則應(yīng)積極喚醒卵巢功能經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)-關(guān)于青春期功血的調(diào)周問題卵巢功能與中醫(yī)先天稟賦有關(guān)先天腎氣充足，則卵巢功能持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)先天稟賦不足，卵巢排卵功能年限相對(duì)較短月經(jīng)剛初潮少女，可只調(diào)節(jié)為有正常周期月經(jīng)，即讓卵巢處于半休眠狀態(tài)，而不強(qiáng)求一定恢復(fù)為有排卵月經(jīng)對(duì)青春期功血，根據(jù)患者稟賦制定治療方案預(yù)后與轉(zhuǎn)歸青春期功血：多數(shù)隨年齡增長(zhǎng)，性腺軸功能將會(huì)逐漸發(fā)育成熟，最終治愈生育期功血：排出器質(zhì)性病變后，有自愈趨勢(shì)，主要為對(duì)