肌松藥殘余作用的評(píng)估及拮抗

1、肌松藥殘余作用的評(píng)估及拮抗1近年來(lái)臨床和實(shí)驗(yàn)研究都表明，即使應(yīng)用中效肌松藥，以臨床或主觀方法是很難完全避免術(shù)后肌松藥的殘余作用。因此，對(duì)神經(jīng)肌肉功能的客觀監(jiān)測(cè)和對(duì)殘余肌松藥作用的桔抗，對(duì)肌松藥的安全應(yīng)用是十分重要的。 2殘余肌松藥作用與呼吸功能 術(shù)后殘余肌松藥作用對(duì)呼吸功能的影響是引起術(shù)后嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，但診斷較困難。用力肺活量(FVC)是評(píng)價(jià)呼吸肌力的敏感參數(shù)，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽無(wú)力，不能有效清除分泌物，而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。 3肌松殘余作用是引起術(shù)后低氧血癥和高碳酸血癥的主要危險(xiǎn)因素4殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后肌松殘余作用明顯增加術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率，延長(zhǎng)住院

2、時(shí)間，尤其是呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是十分危險(xiǎn)的，可危及病人的生命。5呼吸衰竭是在PACU中最常見(jiàn)的并發(fā)癥 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989; 44: 953-958)來(lái)自中國(guó)最大的資料庫(kù)下載6認(rèn)為，食道括約肌張力的高低可影響術(shù)后誤吸入的發(fā)生率，因此觀察了殘余肌松的程度與食道括約肌張力的關(guān)系。結(jié)果表明,當(dāng)TOFr恢復(fù)到0.6、0.7、0.8時(shí)，食道括約肌張力都顯著低于對(duì)照組，TOFr0.9時(shí)才接近對(duì)照值。 Eriksson ：Anesthesiology 1997; 87: 10357損害呼吸中樞對(duì)缺氧的調(diào)節(jié)功能。降低呼吸代償功能，增加呼吸道梗阻。增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)

3、癥，以通氣功能衰竭最高。降低食道括約肌張力，引起吞咽障礙，增加誤吸入的發(fā)生率。小 結(jié)8殘余肌松藥作用的評(píng)估 9標(biāo)準(zhǔn)的討論 肌松殘余作用的主要危害：呼吸道和肺通氣功能的損害，呼吸肌無(wú)力時(shí)FVC降低，導(dǎo)致咳嗽無(wú)力，使分泌物不能從氣道內(nèi)清除。肌松藥殘余作用的判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。呼吸肌力的恢復(fù)必須：維持肺通氣功能、保持呼吸道通暢、恢復(fù)保護(hù)性反射功能。 10主觀標(biāo)準(zhǔn)(臨床)一般認(rèn)為，如果病人是清醒的，并能很好合作的話，主觀標(biāo)準(zhǔn)還是比較可靠的，如有效咳嗽、伸舌對(duì)抗、握拳、抬頭及抬高下肢持續(xù)5秒等。其他呼吸參數(shù)測(cè)定，如肺活量、潮氣量和最大吸氣力等，對(duì)于判斷神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)都很有幫助。但對(duì)于神志不清

4、者以上測(cè)試則很困難。 11客觀標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè))完全不需要病人合作的方法主要是對(duì)外周神經(jīng)刺激反應(yīng)性的測(cè)定(拇內(nèi)收肌):單次顫顫搐刺激(single twich)四個(gè)成串刺激(TOF)強(qiáng)直刺激(titanic)強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(post titanic count)雙爆發(fā)刺激(double burst stimulation) 12殘余肌松藥作用的監(jiān)測(cè)與拮抗 13術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床判斷指標(biāo)不可靠指標(biāo):睜開(kāi)眼伸舌抬臂摸對(duì)側(cè)肩潮氣量正常肺活量正常或接近正常最大吸氣壓50cmH2O吞咽功能正常？15新斯的明拮抗的缺點(diǎn)(1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌 松作用；(2)對(duì)膽堿酯酶的抑制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；(3)增加毒

5、蕈堿樣受體興奮作用而可能產(chǎn) 生嚴(yán)重不良影響。 16新拮抗藥(Org25969)是一種環(huán)型多糖(cyclodextrin)，能夠螯合甾類肌松藥而使其脫離乙酰膽堿受體，迅速逆轉(zhuǎn)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯作用。作用是直接的。對(duì)拮抗rocuronium的肌松作用特別有效，對(duì)其它甾類肌松藥如vecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效。在阻滯比較深的時(shí)候即可以拮抗，逆轉(zhuǎn)作用迅速完善，副作用也極小。 17小 結(jié)(1)單次靜注中效非去極化肌松藥至病人到達(dá)PACU的時(shí)間，即使超過(guò)2小時(shí)，也不能保證不發(fā)生殘余肌松藥作用。(2)判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是TOFr0.9；而臨床試驗(yàn)（如抬頭、抬腿或舌低抗試驗(yàn)）對(duì)于評(píng)價(jià)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)是不敏感的。 18(3)不管是單次或重復(fù)應(yīng)用中效非去極化肌松藥，最好都應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后監(jiān)測(cè)TOFr，以判斷是否存在和需要拮抗殘余肌松藥作用。但即使TOFr0.9，拔管后仍需要密切觀察和