膝關(guān)節(jié)手術(shù)操作技術(shù)

1、膝關(guān)節(jié)產(chǎn)品外科技術(shù)PRODUCT AND SURGLCAL TECHNIQUE全膝關(guān)節(jié)置換系Total Knee SystemGKPS后方穩(wěn)定型亞工關(guān)節(jié)開(kāi)發(fā)BeiJing WeiYahua Artifil JoDevelopment Co.,地址：市順義區(qū)牛欄山鎮(zhèn)牛匯街七號(hào)：（010）69416831傳真：（010）69416998參考,非商業(yè)用途產(chǎn)品結(jié)構(gòu) 工作原理（Configuration and working principle）術(shù)前計(jì)劃（Preoperative Planning）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前準(zhǔn)備全膝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)（GKPS/GKCR）一.理論與技術(shù)準(zhǔn)備人工全膝關(guān)節(jié)置換是一項(xiàng)需要理

2、論基礎(chǔ)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)工作。對(duì)初次開(kāi)展全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的醫(yī)生，建議應(yīng)該閱讀并理解有關(guān)膝關(guān)節(jié)置換的著作，接受正規(guī)的膝關(guān)節(jié)置換訓(xùn)練班的培訓(xùn)，在模型上操作以熟悉工具的使用，并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下開(kāi)展全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。股骨髁的滑車與髕骨的穹隆式設(shè)計(jì)良好匹配，保證在深度屈曲時(shí)仍保持接觸：圓頂型的冠狀面幾何形狀保證在任何情況下都有良好的接觸面積：三榫型設(shè)計(jì)加強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。二術(shù)前準(zhǔn)備GKPS股骨髁病例選擇：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與癥適應(yīng)癥：1.退變性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）。2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）和強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的膝關(guān)節(jié)晚期病變。保留后交叉韌帶設(shè)計(jì)，髁間中空，用于交叉韌帶通過(guò)，遠(yuǎn)端背面有兩柱植入股骨髁遠(yuǎn)端

3、。實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品的定位及提高固定效果。在保證安裝后穩(wěn)定的前提下，降低了髁間的截骨量。3.其他非性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能。4.性骨關(guān)節(jié)炎。5.大面積的關(guān)節(jié)骨軟骨壞死或其它病變不能通過(guò)常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例。GKCR股骨6.性關(guān)節(jié)炎后遺的關(guān)節(jié)破壞，在確定無(wú)活動(dòng)染的情況下，可作為TKA的相對(duì)適應(yīng)癥。7.涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無(wú)法獲得良好的關(guān)節(jié)功能重建的病例。此類病例可能需要特殊定股骨托背三雙翼增大骨水泥接觸面積，同時(shí)防止在髓腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)。制的假體。與脛骨接觸面高拋光，有效減少脛骨在與之相對(duì)微動(dòng)中的磨。損，減少了碎屑的產(chǎn)生，并且延長(zhǎng)了假體癥：1.膝關(guān)節(jié)周圍或全身在活動(dòng)染病灶應(yīng)視為手術(shù)的絕對(duì)癥。

4、2.膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變包括肌性膝反張等。脛骨后穩(wěn)定設(shè)計(jì)，經(jīng)典的脛骨股骨凸輪關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)理念，保證3.全身情況差或伴有未糾正的應(yīng)在正規(guī)的內(nèi)科治療使疾病得到控制后方可考慮手術(shù)。了機(jī)械性的前后穩(wěn)定，產(chǎn)生可重復(fù)性的前后穩(wěn)定。凸輪與脊背間的圓弧型關(guān)節(jié)使?jié)L動(dòng)中的剪切力轉(zhuǎn)化為壓應(yīng)力，從而減少磨損，4.其他可預(yù)見(jiàn)的導(dǎo)致手術(shù)和術(shù)后功能不良的病理情況。應(yīng)在糾正這些以后才能考慮手術(shù)。GKPS脛骨墊延長(zhǎng)了假體。5.對(duì)無(wú)痛長(zhǎng)期功能位融合的病例不應(yīng)作為人工關(guān)節(jié)的適應(yīng)癥。上曲面與股骨髁配合設(shè)計(jì)，可達(dá)最大接觸面積，減少磨損的產(chǎn)生。嚙齒卡合結(jié)構(gòu)，與脛骨托可靠的連接。全身檢查：GKCR脛骨墊進(jìn)口分子量聚乙烯制造，具有良好

5、的彈性：五軸機(jī)床精密機(jī)包括一般的常規(guī)術(shù)前檢查，特別要注意，下肢深靜脈狀況、及有無(wú)全身情況。加工的關(guān)節(jié)曲面使產(chǎn)品表面粗糙度顯著降低，有效降低磨損，延長(zhǎng)產(chǎn)品使用。12術(shù)前計(jì)劃（Preoperative Planning）全膝關(guān)節(jié)置換基本技術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的掌握不僅是手術(shù)技巧的熟練，更需要的是對(duì)重建下肢對(duì)線與軟組織平衡等膝關(guān)節(jié)檢查：一般檢查：通過(guò)（望）、觸、動(dòng)、量等常規(guī)對(duì)膝關(guān)節(jié)的外形、腫脹或關(guān)節(jié)積液、肌肉萎縮、觸壓痛、股四頭肌與腘繩肌肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢對(duì)線（膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻）等作出初步必要的認(rèn)識(shí)，以及對(duì)假體設(shè)計(jì)觀念和安裝要求的理解。評(píng)估。一.全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的基本要求測(cè)量檢查：測(cè)量在對(duì)膝關(guān)節(jié)的評(píng)

6、估具有非常重要的意義。包括下肢對(duì)線、Q角、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)，在手術(shù)、軟組織松解與平衡，糾正畸形等方面的外科處理上遵循相同髕上10cm（最好包括關(guān)節(jié)線及髕下10cm的）關(guān)節(jié)周徑、髕骨位置與內(nèi)外側(cè)活動(dòng)度等多參數(shù)的雙膝對(duì)的原則。成功的全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)該做到以下幾個(gè)方面：1. 精確的假體對(duì)線根據(jù)術(shù)前和術(shù)中測(cè)量，準(zhǔn)確地使用配套的導(dǎo)向器械進(jìn)行精確照測(cè)量，左、右膝關(guān)節(jié)的測(cè)量值得差異是有參考價(jià)值的。韌帶穩(wěn)定性檢查：Laan試驗(yàn)和抽屜試驗(yàn)是檢查交叉韌帶功能的重要檢查，利用KT-1000或的對(duì)線和截骨，在適當(dāng)外翻位行股骨遠(yuǎn)端截骨，與脛骨長(zhǎng)軸垂直在脛骨近端截骨，重建正確的下肢對(duì)線，包括建立正確的下肢

7、力KT-2000等測(cè)量工具還可以精準(zhǔn)地測(cè)出關(guān)節(jié)的松動(dòng)情況，對(duì)于評(píng)估交叉韌帶的功能是十分有意義的。側(cè)方加壓試驗(yàn)則是檢查側(cè)副韌帶功能的重要。通過(guò)上述檢查，應(yīng)能夠作出膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性線和關(guān)節(jié)線（見(jiàn)圖(A.B)。將誤差限制在最小的范圍內(nèi)。2. 良好的軟組織平衡的判斷，提出膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的類型，并對(duì)韌帶的穩(wěn)定功能作出合理的判斷。圖A:正確對(duì)線膝關(guān)節(jié)的X線檢查：常規(guī)X線檢查在對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前評(píng)估中具有重要的意義。包括站立位的通過(guò)松解獲得軟組織在伸屈狀態(tài)的平衡，糾正膝關(guān)節(jié)外翻或下肢全長(zhǎng)的前后位片：也可通過(guò)拼接法獲得全長(zhǎng)片，以及膝關(guān)節(jié)的側(cè)位及30/45的髕骨軸位片，屈曲攣縮畸形。對(duì)內(nèi)翻畸形，松解內(nèi)側(cè)限制，外翻畸形逐步

8、這些X光片不僅可獲得一般性的資料，而且對(duì)下肢多線、關(guān)節(jié)間隙、髕一一股相稱性（髕骨外地松解外側(cè)結(jié)構(gòu)。假體置入后的內(nèi)外側(cè)張力保持平衡一致，不存3.相等的伸屈位間隙位，髕骨傾斜等）的測(cè)量有著重要意義。為排除不適合施行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的疾病，關(guān)節(jié)穿刺以及關(guān)節(jié)液的常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查、CT、通過(guò)測(cè)試及必要時(shí)調(diào)整截骨獲得伸直位和屈曲位相等的關(guān)節(jié)MRI、同位素骨掃描等都有一定的參考價(jià)值。間隙和穩(wěn)定。圖B:錯(cuò)誤對(duì)線檢查：4. 正確的髕骨軌跡可通過(guò)股骨及脛骨假體準(zhǔn)確定位，髕骨表面精確修整，細(xì)致除常規(guī)檢查外，血沉和C反應(yīng)蛋白檢查對(duì)排除性關(guān)節(jié)炎和為術(shù)后隨訪提供參照具有重要意義。的試模測(cè)量，必要時(shí)的支持帶松解來(lái)建立正確的髕

9、骨-股骨滑車運(yùn)動(dòng)軌跡，以最大限度地減少髕骨并發(fā)癥。術(shù)前評(píng)估：5. 合適的假體型號(hào)股骨側(cè)位像評(píng)估前后位假體型號(hào)（圖C）所選擇型號(hào)偏小，會(huì)采用通過(guò)的膝關(guān)節(jié)評(píng)分體系對(duì)患者術(shù)前狀況作出客觀和量化的評(píng)估，以了解患者的術(shù)前狀況和為術(shù)后隨訪提供資料。在屈膝時(shí)造成松動(dòng)，在股骨皮質(zhì)上可能產(chǎn)生凹痕：型號(hào)偏大則在準(zhǔn)備假體：屈膝時(shí)過(guò)緊，加大股四頭肌移動(dòng)范圍。脛骨假體應(yīng)獲得最合適的根據(jù)患者的關(guān)節(jié)病變情況、及術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)選擇合適的膝關(guān)節(jié)假體。GKPS提供相應(yīng)的透覆蓋率。6. 可靠的骨水泥固定明模板，以便術(shù)前估計(jì)所使用的假體型號(hào)，至少準(zhǔn)備相鄰的3組型號(hào)的假體以供術(shù)中選擇，尤其是要準(zhǔn)備四種的不同厚度的脛骨墊以適應(yīng)術(shù)中需要。

10、術(shù)前熟悉假體的安裝程序和手術(shù)器械對(duì)保證通過(guò)可控制技術(shù)，精確安裝假體，避免骨水泥過(guò)厚或不均造成假體安裝誤差。保證建立全面的骨-骨水泥-假體交鎖來(lái)實(shí)現(xiàn)手術(shù)的順利進(jìn)行也是非常重要的?？煽康墓潭?。圖C34GKPS后穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)GKPS后穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),是目前國(guó)內(nèi)臨床使用量最大的表面膝關(guān)節(jié),經(jīng)過(guò)4年來(lái)的臨床檢驗(yàn),得到了醫(yī)GKPS 后穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)手術(shù)步驟生的認(rèn)可,目前還沒(méi)有因?yàn)槟p而的病例,該產(chǎn)品曾在德國(guó)ENdolab做500萬(wàn)次臨床研磨試驗(yàn),取得了優(yōu)異的結(jié)果:達(dá)到了國(guó)外同類產(chǎn)品磨損試驗(yàn)的平均水平,目前國(guó)內(nèi)臨床使用量每年達(dá)幾千例。GKPS后穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)特點(diǎn)及優(yōu)點(diǎn) 股骨髁解剖型設(shè)計(jì),分左右側(cè), 股骨髁曲率為三半

11、徑設(shè)計(jì),為真正的解剖設(shè)計(jì),脛骨對(duì)稱設(shè)計(jì)術(shù)前計(jì)劃及準(zhǔn)備高質(zhì)量的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X-線片及髕骨軸位片，最好下肢全長(zhǎng)片，利于測(cè)量?jī)?nèi)外翻程度測(cè)量畸形程度，有無(wú)骨質(zhì)遠(yuǎn)近段畸形影響手術(shù)操作。準(zhǔn)備氣囊止血帶，確認(rèn)患肢左右側(cè)。股骨髁假體尺寸非常適合亞洲人尺寸,每個(gè)假體前后徑相差3mm,方便假體選擇，如當(dāng)股骨髁大小介于正好介于兩個(gè)假體型號(hào)之間時(shí)選擇大一號(hào)或小一號(hào)均可,因?yàn)檫@時(shí)假體前后徑大小只與股骨髁相差1.5mm,因此選擇后參考截骨時(shí)不會(huì)出現(xiàn)股骨髁前方截骨過(guò)多或過(guò)少,或選擇前參考截骨時(shí)不會(huì)出現(xiàn)屈伸間隙過(guò)大或過(guò)小問(wèn)題,另外四合一截骨前可以進(jìn)行微調(diào) 高拋光封閉髁間設(shè)計(jì)，防止對(duì)聚乙烯凸起(成骨溶解t)的磨損，防止磨損顆粒

12、進(jìn)入骨-假體界面造手術(shù)步驟 股骨髁間寬度與聚乙烯墊片凸起（t）一致，利于不同型號(hào)調(diào)換匹配（以膝內(nèi)翻畸形為例）皮膚切口選擇有多種，前正中切口，內(nèi)側(cè)斜切口，聯(lián)合切口等，本文前正中切口，從髕骨上緣5cm左右股部前正中向下達(dá)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣,切口全長(zhǎng)15cm左右。（圖1） 髕骨滑槽加寬加長(zhǎng),因而髕骨置換為可選項(xiàng)(也可不置換髕骨) 脛骨托與襯墊間為簡(jiǎn)單的鎖合結(jié)構(gòu),操作簡(jiǎn)便且無(wú)微動(dòng)，減少面下磨損 脛骨截骨量少,最少截骨量8mm.保留了骨量.墊片有8、10、12.5、15mm四種厚度GKPS后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)GKCR保留后交叉膝關(guān)節(jié)股骨髁、脛骨托及脛骨墊參數(shù)圖1皮下沿著髕骨內(nèi)緣，切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊和滑膜,髕骨翻

13、向一側(cè)，顯露髕股關(guān)節(jié)，切除增生的滑膜,部分髕下脂肪墊，以便進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙以及髁間窩。（圖2）GKPS/GKCR通用髕骨（進(jìn)口UHMWPE）圖256產(chǎn)品編碼3020-01323020-01353020-01383020-0140直徑32mm35mm38mm41mm厚度8mm8.5mm9mm11.5mmGKPS股骨髁/GKCR股骨髁GKPS脛骨托/GKCR脛骨托GKPS脛骨墊/GKCR脛骨墊（Coo）（Coo）（進(jìn)口UHMWPE）產(chǎn)品名稱規(guī)格ML尺寸AP尺寸產(chǎn)品名稱規(guī)格ML尺寸AP尺寸產(chǎn)品名稱規(guī)格厚度股骨髁1L1R57.553脛骨托1#6241脛骨墊1#8/10/12.5/15股骨髁2L2R

14、6056脛骨托2#6544脛骨墊2#8/10/12.5/15股骨髁3L3R6459脛骨托3#6845脛骨墊3#8/10/12.5/15股骨髁4L4R6761脛骨托4#7147脛骨墊4#8/10/12.5/15股骨髁5L5R7065脛骨托5#7450脛骨墊5#8/10/12.5/15去除股骨和脛骨的骨贅，尤其是那些毗鄰側(cè)副韌帶的，因?yàn)檫@些骨贅會(huì)影響軟組織的平衡。脛骨近段前方和內(nèi)側(cè)，屈曲90度并極外側(cè)間隙一把hohmann拉鉤，切除殘度外旋可更充分地顯露，在內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)緣余半月板，清除后外側(cè)骨贅，更好的顯露外側(cè)。（圖6）hohmann拉鉤，切除前交叉韌帶。（圖3）圖3圖6股骨截骨屈曲90度，脛骨外旋

15、，后內(nèi)側(cè)分離，切除內(nèi)側(cè)半月板。（圖4）圖4屈曲90度，hohmann 牽開(kāi)器向外翻轉(zhuǎn)髕骨與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)之間，顯露外側(cè)髕股韌帶（和外側(cè)滑膜融合在一起），切開(kāi)后利于髕骨外翻和顯露外側(cè)，有些患者髕股韌帶很薄，如不影響顯露可以不處理，注意不要切斷外側(cè)副韌帶。（圖5）圖8圖7長(zhǎng)髓內(nèi)桿與T 型把手連接一起，緩慢髓腔，因?yàn)樗鑳?nèi)桿是凹槽式的，允許骨髓流出達(dá)到減壓目的，避免栓塞，髓內(nèi)股骨還是脛骨優(yōu)先截骨均可，根據(jù)個(gè)，本文以股骨優(yōu)先截骨為例，在髁人間窩內(nèi)偏上5mm位置用8mm麻花鉆開(kāi)髓，注意保持方向不要鉆出皮質(zhì)外。（圖7）桿要盡可能的深些。（圖8）圖578輕輕敲擊遠(yuǎn)端金屬釘，使之臨時(shí)固定于股骨髁上，注意在清除股骨

16、髁遠(yuǎn)端骨贅的前提下，一定要是使一側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端與接骨導(dǎo)向器一側(cè)接觸（不一定內(nèi)外股骨髁遠(yuǎn)端均與截骨板接觸）另外，敲擊固定釘所產(chǎn)生的振動(dòng)可能會(huì)根據(jù)術(shù)前X 線片設(shè)定外翻角度，一般選擇6度或7度，鎖定。（圖9）使固定外翻角度的鎖定，所以一定要注意檢查，必要時(shí)可以不固定，直接用手扶住即可。（圖12）圖12圖9按住綠色箭頭所示按鈕，把遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器前后移動(dòng)到9mm，紅箭頭所示，因?yàn)楣晒趋良袤w遠(yuǎn)端厚度為 9mm，所以遠(yuǎn)端截骨厚度為9mm，如果想要把股骨髁遠(yuǎn)端截除10mm，則紅箭頭處調(diào)整到10mm即可，這時(shí)打入固定釘，從最遠(yuǎn)端槽內(nèi)截骨，則截骨量為10mm。（圖13）取下髓內(nèi)桿把手，把股骨截骨導(dǎo)向器各個(gè)部件連接在

17、一起。從髓內(nèi)桿遠(yuǎn)端（圖10）髓內(nèi)。圖10圖13按壓紅色按鈕，將遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器與股骨前面的皮質(zhì)接觸，注意一般情況下是與外側(cè)皮質(zhì)接為了使截骨更精確，股骨髁遠(yuǎn)端截骨一般也要求外旋，截骨導(dǎo)向器內(nèi)側(cè)后緣顯露觸，用長(zhǎng)釘，固定標(biāo)有“口”字的面的皮質(zhì)骨，這比外側(cè)后緣多露出一些即可。（圖11）時(shí)按著股骨導(dǎo)向器最遠(yuǎn)端的槽截骨則截骨量是9mm。（圖14）圖14圖11910筆針位于前皮質(zhì)骨，當(dāng)筆針來(lái)回?cái)[動(dòng)不受阻即可。（圖18）圖15如果股骨遠(yuǎn)端想多截骨或少截骨，可以按著上面紅箭頭所示，在固定釘已經(jīng)打入的情況下，把遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器取出，再?gòu)?2骨2mm。（圖5）放入，則多截骨2mm，反之從2放入則減少截圖18從測(cè)量器上測(cè)

18、量的股骨髁大小，箭取下股骨截骨導(dǎo)向器其余。頭所示，黑線靠近幾號(hào)就是選擇幾號(hào)，用電動(dòng)擺鋸從最遠(yuǎn)端槽內(nèi)截骨，一定要截骨充分，截骨前可以用飛鏢或鋸片檢查，大致評(píng)估一下截骨厚度。如果不夠，則取出導(dǎo)向器從+2處釘再放入則多截除2mm，或者直接在中間槽內(nèi)截骨，這圖中表示3號(hào)，把鎖緊按鈕鎖緊。把測(cè)量器下面外側(cè)的刻度也調(diào)整到3號(hào)位置，并鎖緊，如圖示。（圖19）時(shí)多截除4mm，一般不（圖16）。檢查截骨面要平整。圖19圖16外旋3度截骨：以后參考截骨為例，按著 “內(nèi)上”和“外下”的原則，也就是無(wú)論左側(cè)或右側(cè)置換，均為內(nèi)側(cè)選擇上方的孔，外測(cè)量股骨髁大小，檢查測(cè)量器各個(gè)部件是否松動(dòng)，把測(cè)量器內(nèi)側(cè)面與股骨髁截骨面一定

19、緊密接觸，測(cè)量器后髁與股骨髁后面緊密接觸。（圖17）側(cè)選擇下方的孔，分別從這兩個(gè)打入長(zhǎng)釘。外旋3度截骨的目的是使屈曲位時(shí)內(nèi)外側(cè)間隙平行。（圖20）圖17圖201112接著是后髁截骨，再分別截除上斜面和下斜面。注意保護(hù)內(nèi)外側(cè)副韌帶。（圖24）取下測(cè)量器，留下兩個(gè)長(zhǎng)釘，如圖示,再拔下兩個(gè)長(zhǎng)釘，留下兩個(gè)釘孔。（圖21）圖24圖21把相應(yīng)型號(hào)髁間截骨器放在股骨髁上，使股骨髁前面和遠(yuǎn)端緊密接觸髁間截骨板，放置為寧外勿內(nèi)，利于髕骨軌跡。（圖25）選擇相應(yīng)的四合一截骨板， 安裝上把手。（圖22）圖22圖25用4個(gè)長(zhǎng)釘固定髁間截骨器，兩側(cè)截骨用擺據(jù)緊貼住一側(cè)金屬面。（圖26）把相應(yīng)型號(hào)四合一截骨板上的兩個(gè)突出

20、的短釘股骨髁上的兩個(gè)釘孔上，一般先從上面截除股骨前面。（圖23）圖23圖261314Adjustable HeadSet Knob把脛骨髓外截骨導(dǎo)向器組裝好， 膝關(guān)節(jié)置于極度屈曲位，脛骨向前半脫位、兩個(gè)固定釘固定點(diǎn)連線上,或者脛骨后交叉韌帶址前后AP 線上，中間截骨用窄骨刀或窄擺鋸截骨。至此股骨截骨完成。（圖27）截骨模塊向后提起至近側(cè)脛骨，并鎖緊。（圖30）脛骨截骨圖27圖30圖31圖32內(nèi)外對(duì)線平行于脛骨軸線，內(nèi)外踝的中點(diǎn)偏內(nèi)側(cè),(或者背伸踝關(guān)節(jié)時(shí)遠(yuǎn)端抱踝器旋鈕位于1、2趾之間, 足畸形需要綜合判斷)一般以3后傾截骨模塊較合適。(如增加后傾角兩個(gè)固定釘?shù)奈恢脼槊劰乔昂髨D29圖28將脛骨截骨

21、AP(前后軸線) 線上,或者脛骨截骨板上的黑線位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3位置。（圖31）安裝固定到髓外一般選擇3度后傾截骨模塊,按如圖方式連接并鎖定。（圖29）脛骨截骨導(dǎo)向器連桿上，有0、3、度,可以遠(yuǎn)端抱踝器,5mm會(huì)產(chǎn)生約1額外斜面) ，髓外定位桿一般是脛骨近段能指，這時(shí)候傾角度約為3。（圖32）2指，遠(yuǎn)端35截骨3種選擇。（圖28）15166抱踝器一般放在內(nèi)外踝之間偏向內(nèi)側(cè)。（圖33）93819387圖36圖33依據(jù)因?yàn)槊劰墙馄什煌淖兦泄蔷_水平，內(nèi)外側(cè)橫斷面常與垂直方向成圖35如圖示脛骨內(nèi)外側(cè)下肢力線3，計(jì)劃垂直于解剖軸的切骨，總是在外連線與脛骨軸線不是90度,相差3度。（圖35）髁切骨。

22、（圖36）將近端兩個(gè)固定釘之一的探針兩端各有有槽(slotted)無(wú)槽(non- slotted)標(biāo)志。當(dāng)從切骨模塊表面行脛骨切骨時(shí)，選擇筆針桿無(wú)槽端相反，當(dāng)從切骨槽切骨時(shí)，選擇針桿有槽端。槽與上表面相差4mm。長(zhǎng)釘錘入脛骨上，調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)位固定，再把短釘一起錘入脛骨，再調(diào)節(jié)另一旋鈕，向前滑動(dòng)切骨塊直至接觸到前部脛骨，擰緊固定手柄，將截骨厚度探針的柱狀基部切骨塊圓柱基部切骨模塊槽中，調(diào)至適當(dāng)水槽隙，調(diào)至合適刻度,建議切骨8mm或平。以每格增加2mm來(lái)校準(zhǔn)，指示要切除的骨量。10mm(以健側(cè)為參考)。（圖34）探針位于內(nèi)側(cè)或外側(cè)髁。（圖37）圖34圖371718確定屈伸間隙是否合適圖41測(cè)量伸直位時(shí)

23、加1mm墊片，屈曲時(shí)取下1mm墊片，因?yàn)楣晒羌袤w遠(yuǎn)端截骨量是9mm。而后髁截骨是8mm，同時(shí)測(cè)量力線是否準(zhǔn)確，如果屈伸間隙過(guò)松或過(guò)緊，可以通過(guò)松解或截骨解決，GKPS關(guān)節(jié)一般伸直間隙要求至少17mm，屈曲16mm。（圖41-42）圖38圖39斯氏釘或1/8鉆頭通過(guò)標(biāo)有“口”的孔鉆入脛骨至剛好達(dá)后側(cè)皮質(zhì)。將切骨塊，松開(kāi)黑色的外側(cè)把手，裝好把手固定松開(kāi)的頭部，提起上桿，從切骨塊上卸下。將快速連接擊錘裝到頭部，從近側(cè)脛骨卸下髓外導(dǎo)向器。移開(kāi)脛骨對(duì)線器，適當(dāng)切骨。（圖38-39）圖42確定假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位安裝和股骨截骨模板一致的股骨試模至股骨髁上選擇合適的脛骨托,脛骨托邊緣最好不要超出脛骨邊緣,并安裝和截

24、骨模板型號(hào)一致的墊片試模，安放到位一般選擇槽內(nèi)截骨，用擺鋸截除脛骨近端，一般截骨量以外側(cè)厚度測(cè)量為8-10mm為佳（一般為健側(cè)），如果以磨損側(cè)內(nèi)側(cè)測(cè)量為后，地完全伸直膝關(guān)節(jié)，注竟內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定、前后及0-2mm為佳（一般為患側(cè)）通過(guò)測(cè)量近端截骨厚度來(lái)也可以作為判斷截骨量是否合適的依據(jù)。（圖40）內(nèi)外側(cè)所有平面的對(duì)線。有不穩(wěn)存在時(shí)，調(diào)換以更厚的脛骨墊再?gòu)?fù)位。選擇襯墊的標(biāo)準(zhǔn)是提供伸屈膝的最大穩(wěn)定并允許完全伸直。髕骨有向外側(cè)半脫位或在其內(nèi)側(cè)有傾斜時(shí)，需行外側(cè)支持帶松解。（圖43）圖40圖431920脛骨準(zhǔn)備確定旋轉(zhuǎn)位置后，用電刀在脛骨上做出標(biāo)記，一般對(duì)線手柄位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3處。（圖44）圖46圖47

25、膝關(guān)節(jié)完全屈曲，脛骨向前半脫位，股骨托試模(Trial Tibial Tray)安裝到對(duì)線手柄上，再安裝到已截骨的脛骨面上。注意已建立的電刀標(biāo)記的適當(dāng)旋轉(zhuǎn)對(duì)線。圖44以二枚短固定釘標(biāo)有“口”的孔固定試件。（圖46-47）確定下肢力線是否正確脛骨對(duì)線手柄(Tiabial Alignment Handle)安裝到脛骨試件托上，分別將2根對(duì)線桿裝到手柄上。對(duì)線桿將髖-膝-踝機(jī)械軸二等分，表示靜態(tài)對(duì)線正確。（圖45）圖32圖45圖481-4號(hào)假體選擇小號(hào)導(dǎo)鉆導(dǎo)向板和套筒及鉆，5號(hào)另選大號(hào)系列。依次鉆孔后用三翼松質(zhì)骨打器在脛骨上打出三個(gè)翼狀槽便于安裝脛骨假體。（圖48）2122安裝假體在植入假體之前，所

26、有截骨面徹底沖洗、吸干。準(zhǔn)備骨水泥，指壓使用，以確保骨水泥最大限度進(jìn)入然后松開(kāi)打入器，以股骨敲擊器及錘子完成坐入。用手術(shù)刀及刮匙清除所有溢出的骨水泥。（圖51）骨小梁,一般情況下40g 骨水泥可以股骨假體安裝。用于脛骨和圖51通用手柄安裝到脛骨托打入器上，再裝到脛骨托上。脛骨托要仔細(xì)安裝，避免旋轉(zhuǎn)不良。完全坐入后，在通用手柄上部錘擊，進(jìn)一步打入脛骨托。脛骨托打擊器可用于注意錘擊時(shí)的力量均衡，避免任何方向的陷入骨松質(zhì)。（圖49）或圖49髓腔以松質(zhì)骨填塞。骨水泥涂于骨的前面、前斜 面及遠(yuǎn)側(cè)面，股骨假體后斜面的內(nèi)側(cè)預(yù)先涂上少許骨水泥。必須保護(hù)假體關(guān)節(jié)面。將股骨假體安裝到股骨假體打入器上，注意正確定向

27、。平行于遠(yuǎn)側(cè)面打入直至植入物完全與截骨面吻合。（圖50）圖52安裝聚乙烯墊片之前也可以先用試模，再次檢查松緊度和穩(wěn)定性,力線是否正確,之后再伸直復(fù)位直至骨水泥硬化，之后再取下墊片,安裝聚乙烯墊片。圖50(小技巧:由于視松解程度和截骨程度影響,如果試模墊片放入,可以使用小一號(hào)的同厚度試模,可以容易的放入)安裝聚乙烯墊片時(shí)先把后面放入脛骨托后面槽內(nèi)，再把前面用打器敲入脛骨。（圖52）2324檢查植入后假體穩(wěn)定性和側(cè)向試驗(yàn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)圖56圖55圖53定性,沖洗,放置管,縫合手術(shù)結(jié)束。（圖53）1小一號(hào)，設(shè)定型號(hào)為3，使用3號(hào)切骨塊，在后髁切骨8mm。因這種選擇增加前部切骨量，必須注意避免切骨導(dǎo)板結(jié)合可

28、預(yù)防。（圖55-56）部股骨皮質(zhì)出現(xiàn)凹槽，使用參照導(dǎo)板與前后手術(shù)操作常見(jiàn)問(wèn)題解答(一)使用后參照截骨時(shí),如果股骨髁大小位于兩個(gè)假體型號(hào)之間如何選擇?3.53.52選大一號(hào)的假體，設(shè)定導(dǎo)板為4 號(hào)，使用4號(hào)切骨塊，從后髁切骨8mm，前部切骨較少。因這種選擇減少前部切骨量，必須注意防止髕/股軌跡過(guò)緊，髕/股軌跡過(guò)緊可發(fā)生于股骨前部切骨較少時(shí)。（圖57）后參照股骨測(cè)量導(dǎo)板的優(yōu)點(diǎn)是保證后側(cè)髁切骨8mm，適合于假體后髁厚度。確保假體屈曲位平衡,然而后髁參照截骨同前參照截骨一樣也有它,如股骨測(cè)定在二種型號(hào)之間，以35為例，有三種可能：（圖54）圖54圖572526(二) 為什么要外旋3度截骨?因?yàn)楣晒羌袤w

29、遠(yuǎn)端和墊片及 脛骨假體近段的厚度是內(nèi)外側(cè)一致的,為了使假體置換后內(nèi)外側(cè)韌帶平衡,因此截骨時(shí)無(wú)論屈曲間隙還是伸直間隙都要求是平行的矩形如圖。（圖62）圖59向前移動(dòng)常規(guī)導(dǎo)板，使用其上的毫米刻度可減少前部切骨，增加后部切骨，加大屈膝間隙。必須注意保持前側(cè)切骨及屈膝間隙平衡。（圖58-59）圖62圖583.53圖63目前脛骨截骨按著垂直脛骨機(jī)械軸來(lái)截骨,由于按著此截骨,則脛骨外側(cè)比內(nèi)側(cè)截骨多一些,如圖,因此為了獲得矩形截骨間隙,股骨截骨時(shí)要外旋截骨,一般外旋3度。（圖63）圖61圖603第三種選擇是后切骨之間分為包含小號(hào)的額外切骨，可通過(guò)設(shè)定常規(guī)導(dǎo)板于4號(hào)，使用3號(hào)切骨塊來(lái)完成。這樣將增大后側(cè)切骨1

30、.4mm，前側(cè)切骨1.2mm。（圖60-61）2728(四) 如何對(duì)內(nèi)翻畸形進(jìn)行韌帶松解?(三) 后髁一側(cè)骨缺損時(shí)如何外旋定位?去除周圍骨贅后，切除(1)內(nèi)外側(cè)半月板。(2)沿脛骨內(nèi)側(cè)至稍剝離內(nèi)側(cè)副韌帶。對(duì)輕度小畸形者，通常已足夠。（圖66）股骨髁測(cè)量導(dǎo)板頂住后髁放置，可確定旋轉(zhuǎn)對(duì)線。髁部缺損，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)板，放置在與脛骨機(jī)械軸垂直線上。（圖64）注意： 可先準(zhǔn)備脛骨。此時(shí)， 股骨前后切骨將依據(jù)髁部與已準(zhǔn)備好的脛骨切骨面的相互關(guān)系。圖66(3)若需進(jìn)一步松解，使用有弧度的骨鑿，將內(nèi)側(cè)韌帶后面的擴(kuò)張部從脛骨附麗處松解。（圖67）圖64圖67另法是先劃出通髁線(內(nèi)外髁(5)試件復(fù)位后的進(jìn)一步松解，連線

31、也叫insall 線 )。四合一截骨模板平行是將內(nèi)側(cè)副韌帶的表淺部分從脛骨附麗點(diǎn)松解。一般來(lái)講，僅在與顯著屈曲攣縮有關(guān)的嚴(yán)重畸形才需要此步驟。（圖68）髁線, 這樣截除的間隙也是矩形的。（圖65）圖65圖682930(五) 如何對(duì)外翻畸形進(jìn)行韌帶松解?(5)外側(cè)支持帶及腘繩肌腱可從股骨髁上松解并允許向后滑動(dòng)，完成進(jìn)一步松解。(6)更進(jìn)一步的松解，通過(guò)評(píng)價(jià)后交叉韌帶，在必要時(shí)切除。（圖71）去除外側(cè)骨贅后，初步松解包括： (1)切除外側(cè)半月板；(2)從脛骨附麗點(diǎn)松解髂脛束。髕骨假體試件復(fù)位后軌跡不良時(shí)，需行股四頭肌外側(cè)支持帶松解。（圖69）注意：步驟5及6可優(yōu)先選擇。(在選擇較少限制的假體時(shí)，外

32、側(cè)副韌帶的松解應(yīng)十分，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn))圖71圖69(3)在縱切面上，從內(nèi)側(cè)面松解外側(cè)支持帶。注意保護(hù)膝外上動(dòng)脈；膝外上動(dòng)脈穿過(guò)支持帶表面時(shí)，在肌間隔是游離的。當(dāng)支持帶切開(kāi)達(dá)關(guān)節(jié)線水平上時(shí)，將其向近側(cè)牽開(kāi)：當(dāng)切開(kāi)向上延伸達(dá)肌間隔時(shí)，將其向遠(yuǎn)端牽開(kāi)。若平衡要求再松解，則(7)向后擴(kuò)大分離，游離肌間隔。(8)游離腓腸肌外側(cè)頭。注意保護(hù)后外側(cè)神管結(jié)構(gòu)。股二頭肌的點(diǎn)位于腓總神經(jīng)之上，要(4)更進(jìn)一步松解可于后外側(cè)脛骨骨較大范圍的剝離。（圖70）注竟保持完整。（圖72）膜圖72圖703132(六)如何進(jìn)行髕骨置換?(關(guān)節(jié)不是必須進(jìn)行髕骨置換,是髕骨友好型)將髕骨周圍滑膜清除。將切骨厚度標(biāo)定叉爪調(diào)至先前測(cè)

33、量卡尺上標(biāo)定的保留髕骨厚度。髕骨冠狀面大小的測(cè)量、準(zhǔn)確的軌跡的保持和充足骨量的保存是十分重要的。切骨不夠或偏斜會(huì)導(dǎo)致復(fù)合體偏厚、假體植入位置不對(duì)稱，繼發(fā)髕骨傾斜、植入假體磨損。膝置于伸直位， 切骨厚 度標(biāo)定叉爪深達(dá)髕骨前滑囊，齒鉗在關(guān)節(jié)面上下邊靠在髕前皮質(zhì)上。（圖75）充分游離髕前軟組織，將測(cè)量卡尺置于前側(cè)皮質(zhì)十分重要。最大在內(nèi)嵴，正常范圍是20-30mm，將測(cè)得值減去相應(yīng)的欲植入假體厚度值，余數(shù)為切骨保留值。髂骨較小時(shí)，最少應(yīng)保證留有12mm厚度。圖73圖75例如(以8mm卵圓型或卵圓/圓形髕骨為例)，從25mm厚髕骨切除9mm的關(guān)節(jié)面，16mm，安放9mm厚植入物。選擇能最充分覆蓋關(guān)節(jié)面又

34、沒(méi)有超出的模板，將手柄固定于翻轉(zhuǎn)髕骨的內(nèi)側(cè)。若外側(cè)有髕骨缺損，選擇小一號(hào)的模板，但位置稍靠?jī)?nèi)惻以加大髕骨-滑車軌跡接觸面。（圖73-74）開(kāi)關(guān)置于“LOCK”位，鉗爪牢固地閉合，與髕骨咬合。（圖76）依模板顯示，合適的切骨量如下：圖76圖7433341 101 00 9 0 80 7 0 60 520 10 0髕骨大小切骨量32mm8.0mm35mm8.5mm38mm9.0mm41mm11.5mm術(shù)后處理 康復(fù)指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理與康復(fù)指導(dǎo)正確的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后處理失當(dāng)或康復(fù)措施不力都可能直接影響手術(shù)的效果，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。一、術(shù)后處理

35、圖77手術(shù)完畢后關(guān)節(jié)內(nèi)放置負(fù)壓裝置，并自足向大腿以彈性繃帶輕微加壓包扎，以促進(jìn)靜脈回流。有條件時(shí)可使用的靜脈泵或彈力襪以預(yù)防深靜脈栓塞。保持負(fù)壓通暢并計(jì)量，根據(jù)量決定取除的時(shí)間，一般在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除。對(duì)以擺鋸切骨，保持鋸片與切骨。其后移去導(dǎo)板，從外側(cè)、內(nèi)較多的病例應(yīng)進(jìn)行輸血，有條件的可采用血過(guò)濾回輸，避免使用止血藥物。面術(shù)后使用抗生素2-3天，必要時(shí)可處長(zhǎng)使用時(shí)間。復(fù)查血象。側(cè)、近側(cè)、遠(yuǎn)側(cè)以測(cè)量規(guī)檢查髕適當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，以使能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練。骨大小。所有測(cè)量應(yīng)是相等的。用鋸或骨銼處理不對(duì)稱處。（圖77-78）患肢抬高、鼓勵(lì)肢體活動(dòng)，休息時(shí)肢體應(yīng)保持伸直位以防止屈曲攣縮。必要時(shí)可適當(dāng)使

36、用低分子量肝素等藥物預(yù)防下肢深靜脈栓塞和肺栓塞的形成（延續(xù)術(shù)前用藥）。二、康復(fù)措施與指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是獲得手術(shù)預(yù)期療效的一個(gè)環(huán)節(jié)，術(shù)后缺乏有效的圖78康復(fù)訓(xùn)練或訓(xùn)練方法的對(duì)手術(shù)效果會(huì)產(chǎn)生很大的消極影響。因此，掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)原則，針對(duì)不同患者的鍵。康復(fù)原理化的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是在接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)既要有助于增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈肌群的肌力，以獲得膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，又要獲得膝關(guān)節(jié)的滿意的活動(dòng)度。按照這一要求，康復(fù)方案將整個(gè)康復(fù)過(guò)程循序漸進(jìn)地分為四個(gè)階段：1、起始康復(fù)階段：旨在消除疼痛，并同時(shí)減輕肌萎縮及炎癥反應(yīng)。對(duì)于膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)后的患者可用冰袋加壓包扎患

37、肢以減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹。采用各種有效的鎮(zhèn)痛措施包括鎮(zhèn)痛泵、或非甾體類抗炎藥物有利于減輕疼痛及炎癥反應(yīng)?；贾伤念^肌等長(zhǎng)收縮可有效地防止術(shù)后肌萎縮也可將鋸片鉗爪的切骨面任一孔，抬高浮桿，鋸片因而固定于產(chǎn)生的槽隙內(nèi)，建議以1.19mm鋸片，保證切骨與切骨面平整。將手柄固定在翻轉(zhuǎn)的髕骨內(nèi)側(cè)，先前選定的模板固定到切骨面上，使三個(gè)鉆孔一個(gè)在外側(cè)，兩個(gè)在內(nèi)側(cè)。將模板牢固地貼附到切骨面，以相應(yīng)鉆頭鉆孔。（圖79）的發(fā)生，術(shù)后早期患持續(xù)活動(dòng)（CPM）鍛煉有利于關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天或次日開(kāi)始的CPM鍛練從40開(kāi)始并爭(zhēng)取在一周內(nèi)超過(guò)90。2、中間康復(fù)階段：這一階段的目的在于在不增加疼痛、腫脹的前提下發(fā)展肌力。

38、發(fā)展肌力的方法包括漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練進(jìn)行的終末伸膝鍛煉及各種下的直腿抬高訓(xùn)練，鍛煉過(guò)程中患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹則應(yīng)作相應(yīng)的對(duì)癥處理，酌情降低訓(xùn)練強(qiáng)度。3、遞進(jìn)康復(fù)階段：此階段的目標(biāo)是獲得適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM），獲得最大的肌力并提圖793536術(shù)后處理 康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后處理 康復(fù)指導(dǎo)高肌耐力。增強(qiáng)肌力的方法與前兩階段相似，條件允許時(shí)可臂助于各種裝置協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練。4、恢動(dòng)階段：這一階段的目的是讓患者選擇某一項(xiàng)或幾項(xiàng)特定的活動(dòng)方式并繼續(xù)進(jìn)行發(fā)增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)（ROM練習(xí)）展肌力和增強(qiáng)耐力的訓(xùn)練，直至患膝的功能達(dá)到預(yù)期的目的。發(fā)展肌力的訓(xùn)練方法1、股四頭肌等長(zhǎng)收縮是能有效防止肌萎縮增強(qiáng)肌力的一種早期康復(fù)

39、增進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是指針對(duì)手術(shù)后組織粘連或肌痙攣而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的康復(fù)練習(xí)，因此。股四頭肌是伸膝裝其主要目的是對(duì)活動(dòng)受限關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸但又不損及正常組織。Viidik 的研究表明，彈性，表現(xiàn)為：組織具有粘置中的動(dòng)力部分，股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的擴(kuò)張部有著重要的穩(wěn)定和平衡作用，其中股內(nèi)側(cè)肌斜行（VMO）對(duì)維持髕股對(duì)線具有更重要的作用。取仰臥位，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲以避免腰椎的壓力。患側(cè)股四頭肌作等長(zhǎng)收縮，每次持續(xù)5-10秒，如此往復(fù)進(jìn)行。每次收縮的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，等長(zhǎng)收非線性的應(yīng)力一應(yīng)變關(guān)系：隨著牽伸應(yīng)力的增大，組織內(nèi)受牽伸的長(zhǎng)度相應(yīng)增加，搞應(yīng)變強(qiáng)度也漸漸增大。數(shù)也逐步增加，組織縮使肌肉無(wú)氧代謝產(chǎn)生的乳酸刺激肌肉

40、微循環(huán)擴(kuò)張，得肌組織攝取營(yíng)養(yǎng)。對(duì)術(shù)后有些患者因滯后袢：在組織受應(yīng)力牽引處長(zhǎng)后，除應(yīng)力組織長(zhǎng)度不沿原來(lái)處長(zhǎng)的軌跡恢復(fù)，一點(diǎn)。延長(zhǎng)為害怕疼痛而不愿做股四頭肌收縮者，可用經(jīng)皮電神經(jīng)刺激的方法使股四頭肌收縮，刺激強(qiáng)度應(yīng)介于其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)閾之間，每次刺激時(shí)間約10分鐘，對(duì)不能耐受TENS帶來(lái)的疼痛和不適的患蠕變：在組織受牽伸而處長(zhǎng)后維持應(yīng)力，組織還可以繼續(xù)緩慢地延伸，并且在反復(fù)多次牽拉后有類似的蠕變，表現(xiàn)為牽拉至同樣的長(zhǎng)度所需的應(yīng)力逐步減小。應(yīng)力松弛：在組織受應(yīng)力牽伸而延長(zhǎng)后，如維持長(zhǎng)度不變，組織內(nèi)因受體牽伸而提高的張力隨時(shí)間的處長(zhǎng)而逐步下降。根據(jù)以上特性：Viidik 認(rèn)為短時(shí)間大強(qiáng)度的牽伸主要作用于粘

41、滯彈性，當(dāng)牽伸力支隊(duì)后，組織傾向于恢復(fù)原長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間，中等力量的持續(xù)牽伸則作用于粘滯彈性和粘滯性，當(dāng)牽引力去除后，不完全恢復(fù)原長(zhǎng)，因而可獲得較好的持久效果。者可于電刺激前用冰袋。2、直腿抬高鍛煉可以在仰臥、俯臥及側(cè)臥位進(jìn)行。但是應(yīng)該注意健側(cè)臥位患肢的直腿抬高及髖外展是的，原因在于這非但無(wú)益于VMO的鍛煉，反而加強(qiáng)了股外側(cè)的肌力，加劇了VMO與股外側(cè)肌之間的失衡，從而加重了患膝的疼痛，仰臥位的直腿抬高鍛煉原動(dòng)肌為股四頭肌，腘強(qiáng)肌為拮抗肌，這樣可使股四頭肌、腘強(qiáng)悍肌的肌力均得到增強(qiáng)，有利于增強(qiáng)患膝的穩(wěn)定性。最近的解剖學(xué)研究表明VMO干內(nèi)收大肌腱的大部分和內(nèi)收長(zhǎng)肌鍵的一部分，而且髖內(nèi)收時(shí)VMO電活動(dòng)顯

42、著高于股外側(cè)肌，因此患側(cè)臥位進(jìn)行患肢的直腿抬高髖內(nèi)收鍛煉，選擇性增強(qiáng)VMO的肌力有顯著的療效。3、終末伸膝鍛煉即在屈膝小于90的范圍內(nèi)對(duì)抗重力作伸膝鍛煉，其理論依據(jù)在于肌電圖研究表明在伸膝活動(dòng)的最后30VMO的活動(dòng)非?；钴S，因而可選擇性地增強(qiáng)VMO的肌力。這種鍛煉具有顯著的臨床療效，患者對(duì)這種鍛煉方式也較易耐受，鍛煉時(shí)，可在患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30，面后使足跟抬離床面直至患膝伸直，如此循環(huán)往復(fù)進(jìn)行。所有這些鍛煉均必須在無(wú)痛的條件下進(jìn)行，而且必須遵循選擇性發(fā)展VWO肌力，同時(shí)最大限度大多數(shù)牽伸訓(xùn)練能夠并且應(yīng)該同患者單獨(dú)完成，少數(shù)則需借助于牽伸完成。不同的治療組根據(jù)以上原則及患者的具體病情所

43、編制的鍛煉體操也各不相同。近年來(lái)有采用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉強(qiáng)化技術(shù)（PNF），應(yīng)用到牽伸鍛煉中去，具有滿意的臨床效果。其原理是當(dāng)原動(dòng)肌牽伸至最時(shí)，拮搞肌亦將收縮，對(duì)過(guò)本體反射強(qiáng)中的神經(jīng)肌肉通道，被牽伸的肌肉會(huì)進(jìn)一步放松，從而更加利于牽伸。將PNF技術(shù)較多地應(yīng)用于腘強(qiáng)悍肌的牽伸鍛煉肌之間的不均衡的力量比，從而在短期內(nèi)糾正膝關(guān)節(jié)的屈曲畸形。迅速改變股四頭肌，腘強(qiáng)悍地減少髕股間壓力的原則。一般而言，鍛煉的強(qiáng)度為兩次，每次10-15分鐘，并根據(jù)患膝的功能狀態(tài)按股四頭肌等張收縮直腿抬高（各種漸進(jìn)地進(jìn)行。經(jīng)典的漸進(jìn)陰訓(xùn)練是由Delorme于1945年首次）終末伸膝鍛煉漸進(jìn)搞阻訓(xùn)練的順序循序耐力訓(xùn)練，其原理基于

44、重負(fù)荷、少重復(fù)次數(shù)的練這是指以發(fā)展體力、耐力為目的的醫(yī)療訓(xùn)練活動(dòng)。作為一種運(yùn)動(dòng)開(kāi)工，耐力等于力、距離、重復(fù)次數(shù)的乘積。因此，耐力量指在一定強(qiáng)度下，一定時(shí)間內(nèi)（15-30分鐘）重復(fù)同一運(yùn)動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)得于發(fā)展肌力，中等負(fù)荷多重復(fù)次數(shù)有利于發(fā)展耐力的原則，其設(shè)計(jì)的具體方法為先測(cè)某一肌群完成重復(fù)10次的最大負(fù)荷量，取該量為其后負(fù)重搞阻練習(xí)的基數(shù)，分三組進(jìn)行。第一組，取 10RM的1/2量，重復(fù)10次；第二組取10RM的3/4量，重復(fù)10次；第三組用10RM全量，重復(fù)10次。每組練習(xí)中間休息分鐘，每天進(jìn)行一次。每周復(fù)查10RM一次，據(jù)此修正練習(xí)時(shí)的實(shí)際負(fù)荷量，并以此作為下一周鍛煉的基數(shù)。對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

45、康復(fù)過(guò)程中需發(fā)展肌力的患者，不能完全照搬以上方法，而應(yīng)根據(jù)患者的情況嚴(yán)格按照化、量力、安全和循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。3738術(shù)后處理 康復(fù)指導(dǎo)產(chǎn)品信息（Product Information）康復(fù)措施名稱編碼規(guī)格術(shù)后當(dāng)天或次日起使用CPM裝置活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，多數(shù)患者，應(yīng)在出院前關(guān)節(jié)活動(dòng)密度達(dá)到或超過(guò)90的活動(dòng)范圍從3開(kāi)始遞增，麻醉過(guò)后即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并主動(dòng)或動(dòng)踝關(guān)節(jié)?；铑A(yù)防屈曲攣縮，由于患者的術(shù)前或術(shù)后的疼痛保護(hù)導(dǎo)致的腘強(qiáng)悍肌痙攣膝關(guān)節(jié)發(fā)生股骨髁定位支撐器3501-0700屈曲攣縮，可采用沙袋于強(qiáng)迫伸直位。、膝關(guān)節(jié)支具或伸直位石膏在ROM訓(xùn)練的間隙期使用，夜間睡眠時(shí)可使下地負(fù)重和行走訓(xùn)練

46、一旦疼痛緩解，患者即可使用助行器或拄拐下地。根據(jù)使用的固定方法和患者的骨質(zhì)條件，決定是否適于早期負(fù)重訓(xùn)練。對(duì)使用骨水泥固定的假體，在膝關(guān)節(jié)呢性條件長(zhǎng)釘3501-0800正常的情況下，反應(yīng)期過(guò)后，即可在保護(hù)下進(jìn)行部分或完全負(fù)重的行走訓(xùn)練，而對(duì)于非骨水泥固定的假體和進(jìn)行了植骨的病例，則要延遲完全負(fù)重的時(shí)間。進(jìn)一步的ROM訓(xùn)練:ROM訓(xùn)練應(yīng)在出院后堅(jiān)持進(jìn)行，直至達(dá)到醫(yī)生期望的假體的設(shè)計(jì)的最大范圍。目前假體設(shè)計(jì)提供的ROM可以超過(guò)110甚至可達(dá)到基本正常的135。出院后應(yīng)在醫(yī)生的隨訪指導(dǎo)下進(jìn)行壓腿、主動(dòng)過(guò)屈、下蹲等動(dòng)作的訓(xùn)練。但對(duì)于因假體安裝問(wèn)題或某些后穩(wěn)定型假體在屈曲度上的限制，應(yīng)避免過(guò)屈導(dǎo)致后方的

47、撞擊。遠(yuǎn)端截骨導(dǎo)向器3501-0900肌力訓(xùn)練：通過(guò)上述康復(fù)原則中方案循序漸進(jìn)地進(jìn)行等長(zhǎng)、等張訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練。理療：物理療法包括熱療法及高頻電刺激療法等。鉆頭3501-10323.2mm股骨測(cè)量板（后踝定位）3501-1100股骨3501-1600膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)3940產(chǎn)品信息（Product Information）產(chǎn)品信息（Product Information）名稱編碼規(guī)格名稱編碼規(guī)格髁間截骨導(dǎo)向器3501-14011脛骨筆針3502-0400髁間截骨導(dǎo)向器3501-14022髁間截骨導(dǎo)向器3501-14033髁間截骨導(dǎo)向器3501-14044髁間截骨導(dǎo)向器3501-14055抱踝夾

48、3502-0501髁打拔器3501-1800抱踝器連桿3502-0502長(zhǎng)釘驅(qū)動(dòng)器3501-1900脛骨對(duì)線器13502-0601間隙測(cè)量塊3502-02088mm間隙測(cè)量塊3502-021010mm間隙測(cè)量塊3502-021212.5mm間隙測(cè)量塊3502-021515mm帶固定棘髓外脛對(duì)線器3502-0602間隙測(cè)量塊3502-021717.5mm4142產(chǎn)品信息（Product Information）產(chǎn)品信息（Product Information）名稱編碼規(guī)格名稱編碼規(guī)格脛骨開(kāi)髓鉆（?。?502-1501通用手柄3502-0700脛骨開(kāi)髓鉆（大）3502-1502脛骨對(duì)線手柄3502

49、-0200脛骨開(kāi)髓導(dǎo)板（?。┟劰情_(kāi)髓導(dǎo)板（大）3502-16013502-1602帶帽短釘3502-1000脛骨髓腔銼（?。┟劰撬枨讳S（大）3502-17013502-1702脛骨近端截骨塊3502-12000脛骨近端截骨塊3502-12033脛骨試模取出器3502-1900脛骨近端截骨塊3502-12055脛骨測(cè)量板3502-13011脛骨測(cè)量板3502-13022快換手柄3501-1300脛骨測(cè)量板3502-13033脛骨測(cè)量板3502-13044脛骨測(cè)量板3502-13055脛骨開(kāi)髓導(dǎo)向器（?。?502-1401撐開(kāi)鉗3502-1100脛骨開(kāi)髓導(dǎo)向器（大）3502-14024344產(chǎn)品信息（Product