患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施課件

1、常見精神科意外事件的防范與處理 太原市精神病醫(yī)院 臨床心理科 劉五華 2015年7月 一、意外事件的定義1.意外事件是指突發(fā)的、對(duì)人身有危險(xiǎn)及損 傷的破壞行為（包括自身、他人）。2.精神科意外事件是指在精神癥狀和精神因素影響下發(fā)生的各種傷害或破壞事故。 意外事件的發(fā)生對(duì)患者本人甚至社會(huì)都具有危害性，因此在精神科護(hù)理中占有重要地位。相關(guān)概念1.護(hù)理安全 是指在護(hù)理工作中，護(hù)士為確保病人生命安全而進(jìn)行的有組織.有目的的活動(dòng)，包括確保護(hù)理單元的病人在醫(yī)院生活安全，病人享有有效安全的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理安全管理是醫(yī)院管理中不可缺少的部分，是制約醫(yī)院綜合效益的重要的環(huán)節(jié)之一。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 是指醫(yī)院內(nèi)患者的的護(hù)

2、理過程中，有可能發(fā)生的一切不安全事件，包括意外、自殺、出走、跌倒、自傷、噎食等。三、意外事件發(fā)生的相關(guān)因素精神疾病的特點(diǎn)環(huán)境因素人員因素安全管理制度落實(shí)不到位（一）精神疾病的特點(diǎn)受精神癥狀的影響,特別是重性精神病人由于受癥狀的支配，其思維、情感、意志、行為常處于幻覺、妄想之中，加之服用抗精神藥物，有明顯的藥物副作用及鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致某些行為不能自控。不計(jì)后果或因患者感覺遲鈍，隨時(shí)都有可能發(fā)生意想不到的安全事故。無自知力和認(rèn)知判斷能力下降 不承認(rèn)有病拒絕住院.認(rèn)為被迫害.限制等，精神病人受精神癥狀影響，認(rèn)知判斷能力下降，對(duì)環(huán)境的危險(xiǎn)性沒有正確的認(rèn)知，超出正常的爆發(fā)力量.強(qiáng)烈的求死念頭和逃跑念頭（二

3、）環(huán)境因素門窗牢固性不夠裸露在外的管道電線釘子等可移動(dòng)的物品：凳子 飯缸易碎物品：玻璃繩子剪刀化學(xué)制劑（三）人員因素工作人員安全意識(shí)不足，對(duì)護(hù)理行為中可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)、糾紛認(rèn)識(shí)和重視不足等。對(duì)危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)和評(píng)估不準(zhǔn)確：如忽視或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神病人潛在的一些危險(xiǎn)情緒或精神癥狀，沒有把握好安全管理的關(guān)鍵點(diǎn)，如不清楚觀察的關(guān)鍵點(diǎn)技巧和方法等。對(duì)環(huán)境中的危險(xiǎn)和病人的危險(xiǎn)性敏感不夠，如夜班、中班、交接班、上下班，家屬探視等未高度重視。四、常見的精神科意外事件暴力行為自殺自傷外走噎食猝死體位性低血壓（一）暴力行為是指病人針對(duì)病房及他人物品的暴力行為，包括沖動(dòng)傷人.毀物.辱罵威脅等。精神病人產(chǎn)生暴力行為的原因很多，可

4、能與患者的個(gè)性.成長(zhǎng)過程.心理社會(huì)因素.周圍環(huán)境.疾病本身等有關(guān)。（一）暴力行為 A、防范： 原因 1.精神疾病因素：不同疾病的暴力行為的發(fā)生率 和嚴(yán)重性是不同的。（1）SCH暴力行為最高，其次為情感性精 神障礙。（2）違拗的患者 不服從護(hù)理人員的管理。（3）躁狂癥患者 多發(fā)生的是攻擊行為2、其他因素：（1）早期心理發(fā)育或生活經(jīng)歷與暴力行為密切相關(guān)。（2）暴力行為在社交過程中由內(nèi)在和外在 的學(xué)習(xí)而來。內(nèi)在學(xué)習(xí)指暴力行為實(shí)施的自我強(qiáng)化，而外在學(xué)習(xí)發(fā)生于對(duì)角色榜樣的學(xué)習(xí)。（一）暴力行為具體的誘發(fā)因素1.環(huán)境：人員大量聚集、過分擁擠的場(chǎng)所、缺乏隱私感和處于被動(dòng)地位會(huì)誘發(fā)暴力行為。2.患者自身：強(qiáng)行入

5、院的、自知力缺失的，不愿配合治療。3.其他因素：例如是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員缺少經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用方式不妥，或與患者的人際關(guān)系距離掌握不準(zhǔn)確。（一）暴力行為.暴力行為發(fā)生的特點(diǎn) 1人口學(xué)特征： 年輕的多于年長(zhǎng)的，男性多于女性。 單身、發(fā)生暴力行為的可能性更大。為重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象。 2.行為上的特點(diǎn)： 要警惕一些興奮、激動(dòng)的表現(xiàn)：踱步（來回走動(dòng)）、不能靜坐（站起坐下、坐下站起）；還有握拳甚至以拳擊物的，下顎或面部肌肉緊張的。 （一）暴力行為 其次還有語言上的暗示：無理的要求、說話聲音較大、并伴有急躁和強(qiáng)迫性。3.情緒上的特點(diǎn)：憤怒的情緒，通常反映了即將來臨的攻擊。 表現(xiàn)為：不適宜的欣快、激動(dòng)、情緒不穩(wěn)定等都表示即將失控

6、（一）暴力行為 B措施 一旦發(fā)現(xiàn)暴力行為的先兆，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，將暴力行為消除在萌芽狀態(tài)。良好的交流和護(hù)患關(guān)系可以使暴力行為的發(fā)生率大大降低。 （一）暴力行為 (3)有資料顯示有暴力傾向的患者需要四倍于常人的空間，因 此護(hù)理人員應(yīng)與患者保持足夠的交流距離，并要在身體之間形成一個(gè)角度。接近患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患者的行為。如有緊握拳頭、面部肌肉緊張或突然轉(zhuǎn)身走開，都提示患者可能感到受到威脅，應(yīng)糾正與患者的距離。(4)精心的治療護(hù)理：精神科主要表現(xiàn)在服用藥物。 首先是準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)藥到人、看服下肚、預(yù)防藏藥，通過藥物治療，加強(qiáng)對(duì)精神癥狀的預(yù)防。（一）暴力行為 2.暴力行為發(fā)生的處理 （

7、1）尋求幫助：當(dāng)有攻擊他人或破壞物品等暴力行為發(fā)生時(shí)，第一時(shí)間呼叫其他醫(yī)護(hù)人員。 （2）控制局面： 用平靜而緩和的語言與患者交流，同時(shí)疏散其他患者。對(duì)持有危險(xiǎn)物品的，可用堅(jiān)定而冷靜的語言告訴患者將物品放下，并且答應(yīng)患者提出的一些要求。緩解其憤怒情緒。如果語言制止無效，一組人員轉(zhuǎn)移患者注意力，另一組人員乘其不備快速奪下物品。 （3）隔離約束：一般是在其他措施不能控制患者的暴力行為時(shí)才考慮使 用。 約束注意事項(xiàng)： 1.使用約束帶過程中要將強(qiáng)巡視，保證病人的安全。 2.約束時(shí)要松緊適宜，保證肢端血流。 3.防止意外發(fā)生：比如患者自行解脫或其它病友解開，造成意外；被 約束者不配合，大聲喊叫，引起其它患

8、者不滿。 4.交接班：認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)量，保護(hù)帶不在規(guī)定區(qū)域或數(shù)量不足時(shí)，就一定要在患 者身上使用中，決不允許從患者身上取下后擱置于病房，要在約束患者床頭交接 (二)自殺、自傷 是較為常見的急危事件之一，也是我們精神科的致命弱點(diǎn)。 包括非致命的自我傷害行為如有意識(shí)的用煙頭燙傷自己，用小刀劃傷自己等使自己受到傷害.疼痛.痛苦的事件；有意識(shí)的想結(jié)束自己的生命的自殺行為，如服安眠藥或毒藥，吞服電池，戒子或玻璃，割腕，絕食等自殺行為，有的患者還可能采取一些更激烈的自殺方法：如跳樓，觸電，撞墻，咬舌，自焚等自殺行為。有關(guān)報(bào)道據(jù)世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是精神科自殺率最高的疾病，抑郁癥自殺率比一般人群高出20

9、%，在中國(guó)僅有2%的抑郁癥患者接受過治療，大量抑郁癥患者未及時(shí)診斷治療使病情惡化，甚至出現(xiàn)自殺后果。精神分裂癥患者自殺率為4%-10%，有自殺企圖可達(dá)到40%，至少有1%的患者成功。由此可見精神科病房安全管理是十分重要的。A、自殺征兆資料顯示:80%有自殺傾向的患者在實(shí)施自殺行為前都要一定的自殺征兆： 1.有企圖自殺的歷史。 2.有情緒低落的表現(xiàn)：緊張、無助、無望、經(jīng)?？奁?。 3.失眠、體重減輕、害怕夜晚的來臨。 4.將自己與他人隔離、獨(dú)處、將自己置于隱蔽位置或反鎖于室 內(nèi)。 5.存在幻聽：命令式幻聽讓患者自殺。 6.負(fù)罪感：認(rèn)為自己有罪，要以死謝罪。 7.被害妄想：恐懼、害怕、因擔(dān)心自己受

10、傷害而采取上孩子的 行為。 8.抑郁了很長(zhǎng)時(shí)間突然很開心。 9.患者非常沖動(dòng)，易激惹。10.問一些可疑問題。 11.談?wù)撍劳雠c自殺，直接表達(dá)了想死的意志。12.將自己的事情處理的有條不紊，有異常的興趣表現(xiàn)，如開始分割自己的財(cái)產(chǎn)。 13.收集和儲(chǔ)藏繩子、玻璃片、刀具等可用于自殺的物品。B、自殺、自傷的原因 自殺與其他原因所致的死亡相比更具有可預(yù)防性，因?yàn)樗械淖詺⒄呱岸紩?huì)產(chǎn)生一定的矛盾。 精神疾病因素： 1.首先抑郁癥患者，是自殺的一個(gè)常見原因，同時(shí)自殺也是SCH患者過早死亡的原因之一。精神活性物質(zhì)依賴：如酒精中毒和藥物依賴癥患者大多伴發(fā)抑郁癥，飲酒可消除顧慮和膽怯，也易出現(xiàn)自殺行為。 2.頑

11、固性強(qiáng)迫癥，為了擺脫病癥帶來的痛苦也有自殺的行為 3.癲癇伴抑郁癥時(shí)，自殺危險(xiǎn)性增加。 4.癔癥會(huì)出現(xiàn)自殺姿態(tài)。 遺傳因素： 1.家族的自殺行為歷史是自殺的重要危險(xiǎn)因素，來自于家庭成員的認(rèn)同和模仿。 2.家庭壓力大，以及遺傳物質(zhì)的傳遞有關(guān)。 研究表明：同卵雙生子的自殺一致性大于異卵雙生子。 其他社會(huì)、心理因素 社會(huì)的孤獨(dú)感，親友間的矛盾，慢性消耗性疾病的折磨等都能促使使自殺、自傷行為實(shí)施。5.嚴(yán)格執(zhí)行安全制度： (1)切實(shí)做好安全檢查。 (2)保證醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。 (3)了解一些自殺發(fā)生的規(guī)律。6.其他： (1)給患者以希望，鼓勵(lì)其接受樂觀自然的信息，告知其 生活會(huì)好起來。 (2)提高患者自

12、尊，贊揚(yáng)其優(yōu)點(diǎn)，要恰如其分。 (3)參加有意義的活動(dòng) (4)調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)安全契約D、常見自殺的緊急處理（一）自縊 1.立即解脫自縊的繩、套。解套要快，用刀或剪，如懸吊于高處，解套的同時(shí)要抱住患者。防摔傷，妥善保管好使用的刀、剪。 2.將患者就地平放，松解衣領(lǐng)和腰帶。心跳尚存的要將下頜抬起，暢通呼吸道，并給氧。心跳、呼吸停止的立即進(jìn)行CPR。后期遵醫(yī)囑糾正酸中毒及腦水腫等。（二）服毒 1.通過評(píng)估患者意識(shí)、瞳孔、膚色、分泌物、嘔吐物等判斷毒源。意識(shí)清醒者誘導(dǎo)其自己說出。 2.精神科常見的就是吞食大量藥物。 對(duì)意識(shí)清醒者：刺激咽喉使其嘔吐，用筷子等壓迫舌根或刺激咽喉后壁。要注意保管好筷子 意識(shí)

13、不清者：服用精神科藥物的用1:5000-10000高錳酸鉀沖洗，4000-8000毫升。毒物不明的用清水。常見自殺的緊急處理3.無論服毒時(shí)間長(zhǎng)短都應(yīng)徹底洗胃，毒物不明的應(yīng)留取胃內(nèi)容物送檢。（三）利器割傷：應(yīng)迅速止血，布帶扎緊近心端，根據(jù)出血部位評(píng)估出血量，判斷是否存在休克，同時(shí)觀察面色、口唇、尿量、血壓、脈搏、神智等。爭(zhēng)分奪秒搶救患者。E、消極病人護(hù)理要點(diǎn)消極病人要有標(biāo)記 當(dāng)班者要熟記消極病人的床號(hào)、姓名和病情 一般消極病人安排在二級(jí)病室內(nèi)；嚴(yán)重消極病人安排在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，24小時(shí)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)（均根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行） 對(duì)有嚴(yán)重自傷、自殺行為的病人根據(jù)醫(yī)囑予以約束保護(hù)，必要時(shí)可請(qǐng)家屬陪護(hù) 對(duì)消極病人必須做好床

14、邊交接班，加強(qiáng)觀察，嚴(yán)格落實(shí)巡視制度 每日對(duì)消極病人進(jìn)行常規(guī)安全檢查，如外出返回時(shí)應(yīng)再作安全檢 （三）、外走 外走也是精神科的重要緊急事件之一，出走后會(huì)使治療中斷，造成自己或他人受傷。所以應(yīng)該及時(shí)有效的預(yù)防和處理出走行為。 A、外走的預(yù)防 原因1.精神癥狀所致：幻覺、妄想、否認(rèn)有病、不愿住院。2.環(huán)境影響：入院初期生活苦悶、單調(diào)、受拘束和限制和對(duì)治療的恐懼。病情好轉(zhuǎn)后對(duì)家人的牽掛都會(huì)導(dǎo)致其外走。3.人為因素：護(hù)理人員態(tài)度生硬、擅自離崗、精力不集中。 征兆1.有出走意向。2.存在明顯的幻覺、妄想。3.自知力缺失，缺乏疾病知識(shí)，不愿住院，強(qiáng)迫入院的。4.不適應(yīng)住院環(huán)境。5.思念家人，急于回家。 6

15、.尋找出走機(jī)會(huì)的表現(xiàn)：(1)意識(shí)清醒的多采用隱蔽的方法。平時(shí)表現(xiàn)積極，遇到機(jī)會(huì)便會(huì)出走，不可麻痹大意，放松警惕。(2)和工作人員建立良好的關(guān)系，取得信任，伺機(jī)出走。(3)常在門口活動(dòng)、窺探。 (4)意識(shí)不清的：出走時(shí)無目的，無計(jì)劃，無方式，甚至不避諱，旁若無人的從大廳出走。這種患者無自我保護(hù) 意識(shí)，一旦出走成功，風(fēng)險(xiǎn)極大。 預(yù)防1.掌握病情，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)防范，重點(diǎn)交班。2.多與患者溝通，給予心理安慰，力求了解外走的想法和原因，消除外走誘因。 3.加強(qiáng)交接班管理，避免交接不清產(chǎn)生漏洞。重點(diǎn)交接病人總數(shù)、病家人數(shù)、出入院人數(shù)、新病人信息。交接各種醫(yī)療器械及危險(xiǎn)物品，用后認(rèn)真清點(diǎn)，放回原處

16、、加鎖。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證治療護(hù)理，及時(shí)緩解癥狀，重點(diǎn)病人做到心中有數(shù)。交接門窗安全，保管好鑰匙，不得丟失，如有丟失，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、值班者。若無下落，更換新鎖。4.加強(qiáng)夜間巡視，不可以讓病人摸透規(guī)律。5.工作人員端正態(tài)度，盡量滿足病人合理要求，避免態(tài)度生硬刺激患者。6.合理安排病人修養(yǎng)生活，鼓勵(lì)多參加集體活動(dòng)，消除孤獨(dú)感和恐懼感，安心住院。7.病人集體外出時(shí)，密切關(guān)注病人動(dòng)向，讓病人列隊(duì)，依次而行?；顒?dòng)前后清點(diǎn)人數(shù)，活動(dòng)時(shí)四周要有工作人員，便于管理和照顧。 B、外走的處理 發(fā)生外走后，要立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員（主管醫(yī)生、科主任），積極尋找，分析出走方向。要與其家屬取得聯(lián)系，多方尋找，必要時(shí)

17、可借助110、媒體，采取一切措施彌補(bǔ)。 外走歸院的病人，要慎重對(duì)待，做好心理護(hù)理，重點(diǎn)交班，防止再次走失。 切勿粗暴懲罰患者。C、防外走病人護(hù)理要點(diǎn)對(duì)有出走企圖或行為的病人要有特定標(biāo)記當(dāng)班護(hù)士熟記防出走病人床號(hào)、姓名和病情 對(duì)有強(qiáng)烈出走企圖或行為的病人宜安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，嚴(yán)密觀察其病情動(dòng)態(tài) 有出走行為的病人出病區(qū)時(shí)要有專人護(hù)送 對(duì)防外走的病人必需進(jìn)行床邊交接班 護(hù)送病人外出護(hù)理要點(diǎn)病人外出檢查 （1）帶檢查人員根據(jù)醫(yī)囑、檢查申請(qǐng)單，帶病人檢查，無特殊原因（如不合作、嚴(yán)防外跑病人等）應(yīng)3個(gè)工作日內(nèi)完成 （2）帶檢查的工作人員應(yīng)掌握帶出病人的病情，有防范行為病人、新入院病人帶出時(shí)須正確評(píng)估，盡可能執(zhí)

18、行一對(duì)一外帶，必要時(shí)多人協(xié)助帶檢查。（3）帶出病人和送回病人時(shí)應(yīng)與臨床班交班，核實(shí)人數(shù)。 （4）帶病人外出檢查時(shí)應(yīng)做好解釋工作，取得病人合作，尊重病人人格 （5）帶病人外出檢查治療時(shí)，患者應(yīng)穿病號(hào)服，四防病人應(yīng)有約束防范措施，工作人員應(yīng)關(guān)注病人動(dòng)態(tài)，注意保護(hù)病人，防止意外事件發(fā)生護(hù)送病人外出護(hù)理要點(diǎn)病人外出開放 （1）病人外出開放一律要遵醫(yī)囑，必須是二級(jí)且無防范行為的病人，經(jīng)核對(duì)人數(shù)及病情后方可帶出。要求：5人10人開放應(yīng)有三位工作人員護(hù)送，10人20人應(yīng)有4位工作人員護(hù)送。20人以上開放應(yīng)安排6位以上工作人員護(hù)送，護(hù)送隊(duì)伍應(yīng)前后照應(yīng)，保證病人在工作人員的視野內(nèi)，預(yù)防沖動(dòng)外走 護(hù)送病人外出護(hù)理

19、要點(diǎn)病人外出開放 （2）凡不遵守紀(jì)律及病情有變化的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生反映，停止其開放，或立即送回病房。并認(rèn)真記錄（連交三天）。（3）每日開放外出及回病室時(shí)，一定要共同清點(diǎn)人數(shù)，保證開放安全 護(hù)送病人外出護(hù)理要點(diǎn)病人外出檢查程序 （1）夜班護(hù)士協(xié)助病人做好檢查前的準(zhǔn)備工作。（2）行政班（副班）護(hù)士準(zhǔn)備好檢查單，根據(jù)病情一對(duì)一或多人協(xié)助的護(hù)送病人到相關(guān)科室檢查。 （3）護(hù)送途中護(hù)士要密切觀察病人的病情，不得離開病人。 （4）病人檢查完回病房后，副班護(hù)士向主班護(hù)士及責(zé)任護(hù)士交接病人及病情情況。 （四）、噎食 噎食又稱急性食道阻塞。饅頭、花卷、雞蛋等干食未咀嚼即下咽，卡在食道第一梗窄處

20、，壓迫呼吸道，而引起窒息。（四）、噎食 原因 由于患者服用抗精神病藥物其藥物的副作用產(chǎn)生了反應(yīng): 咽喉肌功能失調(diào)，抑制咽喉反射，使病人出現(xiàn)吞咽困難。 致病人產(chǎn)生饑餓感，病人在集體進(jìn)食時(shí)，易造成噎食。 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)癥狀急，輕者呼吸困難，缺氧，顏面青紫，兩眼發(fā)直，手亂抓。 重者除上述癥狀外，還有四肢蒼白和厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷、呼吸停止。 預(yù)防措施及護(hù)理要點(diǎn) 1.護(hù)理人員應(yīng)掌握病人病情及有關(guān)藥物的副作用，注意觀察咽喉肌功能，給予流質(zhì)食、易消化食物。 2.做好噎食護(hù)理，進(jìn)餐時(shí)護(hù)理人員應(yīng)看護(hù)在病人身旁，勸導(dǎo)病人細(xì)嚼慢咽，或?qū)⑹澄锓湃氩藴莺笫秤?，必要時(shí)給予鼻飼。 3.加強(qiáng)飲食管理，對(duì)

21、暴飲暴食者，應(yīng)單人進(jìn)食，專人看護(hù)，避免搶食和狼吞虎咽，不可將剩下的食物帶回病房，發(fā)生意外。 噎食的急救與處理 摳?。河檬持?、中指從口腔內(nèi)向外扣取。2.用背部環(huán)抱患者腹部，雙拳緊握，從上向外，擊頂胃部。3.未好轉(zhuǎn)的，行氣管插管加壓呼吸。4.心臟停搏的，按心臟驟停搶救。必要時(shí)按醫(yī)囑使用興奮劑、強(qiáng)心劑等。5.自主呼吸回復(fù)后，缺氧癥狀未緩解的，持續(xù)給氧，直至完全恢復(fù)。（五）、猝死猝死的概念猝死是指平時(shí)似乎健康的人由于潛在性疾病或功能障礙而突然出人意料的死亡。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為在1小時(shí)內(nèi)不明原因的突然死亡都屬于猝死。（五）、猝死常見猝死原因1、猝死主要成因是冠心病、心臟衰竭和遺傳性心臟疾病，而患者病發(fā)時(shí)會(huì)心律不齊，心臟突然跳的過快，收縮過速，而導(dǎo)致輸出血液不足，令腦部和其他身體器官缺氧，心臟同時(shí)因停頓而死亡。2、心肌梗死、腦出血、腦栓