動脈血壓調(diào)節(jié)與失血性休克

1、動脈血壓的調(diào)節(jié)及失血性休克實驗?zāi)康挠^察某些神經(jīng)體液因素對動脈血壓的影響；掌握失血性休克的復(fù)制方法；觀察休克發(fā)展中機(jī)體的變化，分析討論失血性休克的發(fā)病機(jī)制，設(shè)計搶救方案并了解血管活性藥物的藥理作用；相關(guān)理論知識動脈血壓的調(diào)節(jié)1神經(jīng)調(diào)節(jié)2體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)壓力感受性反射 (baroreceptor reflex)心肺容量感受性反射化學(xué)感受性 (chemoreceptor) 反射 減壓反射（壓力感受性反射）1.頸A竇、主A弓壓力感受器適宜刺激血液對動脈壁 的機(jī)械牽張壓力感受器R發(fā)放的沖動頻率與動脈A管壁擴(kuò)張度（血壓）呈正變關(guān)系。2.傳入神經(jīng)竇神經(jīng)舌咽神經(jīng)主動脈神經(jīng)迷走神經(jīng) 兔:減壓神經(jīng)3.神經(jīng)中樞 延

2、髓4.傳出神經(jīng)心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)交感縮血管神經(jīng)5.效應(yīng)器 心臟、血管生理意義： 監(jiān)視血壓波動 穩(wěn)定血壓減壓反射效應(yīng)BP頸A竇主A弓壓力感受器竇N、主動脈N傳入中樞機(jī)制心輸出量外周阻力交感縮血管緊張心交感緊張心迷走緊張心率(+)血管心臟(+)(-)(-)BP腎上腺素緩激肽醛固酮腎素-血管緊張素ADH去甲腎上腺素體液因子體液調(diào)節(jié)Diagram休克致病因子細(xì)胞功能代謝障礙有效循環(huán)血液流量重要臟器灌流不足休克的分期少灌少流自身輸血自身輸液期多灌少流微循環(huán)淤血缺氧期期不灌不流流動減慢血液高凝期實驗動物家兔實驗步驟1、取家兔一只，稱重， 3%戊巴比妥鈉1ml/kg麻醉，固定2、頸部手術(shù)：分離氣管、左右頸

3、部總動脈、右側(cè)迷走N，分別穿線備用，氣管插管3、全身肝素化4、左頸總動脈插管5、觀察實驗項目頸總動脈插管血壓換能器相連的細(xì)塑料管中注滿生理鹽水結(jié)扎動脈的遠(yuǎn)心端，動脈夾夾住近心端眼科剪在靠遠(yuǎn)心端的動脈上剪一個斜口插入動脈插管，用線固定慢慢開放動脈夾正常血壓曲線一級波：心博波，與心率一致二級波：呼吸波，與呼吸節(jié)律一致三級波：可能是由于血管運動中樞緊張性的周期性變化所致一級波二級波三級波觀察項目夾閉右側(cè)頸總動脈耳緣靜脈注射腎上腺素耳緣靜脈注射去甲腎上腺素刺激右側(cè)迷走神經(jīng)刺激剪斷的右側(cè)迷走神經(jīng)近心端耳緣靜脈注射乙酰膽堿實驗步驟1.觀察血壓、口唇顏色,溫度,呼吸,心率2.頸動脈三通管放血10%，取血2m

4、l置比積管3.10min后再次從頸動脈三通管放血15%，10min后放血2ml置比積管 4.搶救 自體血回輸，生理鹽水，血管活性藥物 謝謝！踝部筋傷教學(xué)目的熟悉跟腱損傷的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。掌握踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。教學(xué)重點和難點難點跟痛癥的病因病機(jī)，踝關(guān)節(jié)扭挫傷的鑒別診斷；重點踝關(guān)節(jié)扭挫傷、跟痛癥的病因病機(jī)、診查要點及治療方法。踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷跟腱損傷跟痛癥踝部筋傷踝關(guān)節(jié)扭挫傷概述踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床上常見的一種損傷，中醫(yī)稱為“踝縫傷筋”。包括踝部韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等軟組織的損傷，但主要是指韌帶的損傷。任何年齡均可發(fā)生本病，尤以青壯年更為多見。解剖生理

5、踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨下端和距骨滑車組成。脛骨下端內(nèi)側(cè)向下的骨突稱為內(nèi)踝，后緣稍向下突出稱為后踝，腓骨下端向下突出稱外踝。外踝細(xì)長，較內(nèi)踝長約1cm，且位于內(nèi)踝后約1cm。解剖生理 內(nèi)踝、外踝和后踝構(gòu)成踝穴，可容納距骨。距骨分頭、脛、體三部，共有六個關(guān)節(jié)面。距骨體前寬后窄，其上面的鞍狀關(guān)節(jié)面與脛骨下端的凹形關(guān)節(jié)面相接，其兩側(cè)關(guān)節(jié)面與內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)面相嵌合。踝關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶和下脛腓韌帶。解剖生理外側(cè)副韌帶起自外踝，止于距骨前外側(cè)的為腓距前韌帶，止于跟骨外側(cè)的為腓跟韌帶，止于距骨后外側(cè)的為腓距后韌帶，外側(cè)副韌帶相對薄弱，容易損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)起于內(nèi)踝，止于足舟狀骨、距

6、骨前內(nèi)側(cè)、跟骨的載距突，內(nèi)側(cè)副韌帶相對堅強(qiáng)，不易損傷。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶，有保持踝穴間距，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)作用。病因病機(jī)踝關(guān)節(jié)扭傷多是由于行走時不慎踏在不平的路面上，或騰空后足跖屈落地，足部受力不均，而致使踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻或外翻而造成踝關(guān)節(jié)扭傷。病因病機(jī) 根據(jù)踝部扭傷時，足所處位置的不同，可以分為內(nèi)翻損傷和外翻損傷兩種，其中尤以跖屈內(nèi)翻位損傷最多見。 跖屈內(nèi)翻位損傷時，多造成踝部外側(cè)的距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷，距腓后韌帶損傷則少見。踝關(guān)節(jié)扭挫傷踝部筋傷內(nèi)翻損傷外翻損傷內(nèi)收力外展力旋后力旋前力診斷要點1、患者多有明顯的外傷史。2、癥狀：傷后踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障

7、礙。損傷后局部疼痛，尤以內(nèi)、外翻活動及行走時疼痛明顯。輕者可見局部腫脹，重者則整個踝關(guān)節(jié)均腫脹。診斷要點踝部的軟組織較少，損傷后?？梢鹁植垦軘嗔?，見皮下淤血明顯，尤其是在傷后23天，皮下淤血青紫更為明顯。主要表現(xiàn)為跛行，走路時患足不敢用力著地，踝關(guān)節(jié)活動時損傷部位疼痛而致使關(guān)節(jié)活動受限。診斷要點3、檢查：內(nèi)側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過度外翻引起。踝關(guān)節(jié)外翻并跖屈時，內(nèi)踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。外側(cè)韌帶損傷：因踝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻引起。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并跖屈時，外踝前下方發(fā)生疼痛，且有明顯局部壓痛。診斷要點X光片可除外踝部的撕脫骨折。被動強(qiáng)力使足內(nèi)翻或外翻位，在此應(yīng)力下拍攝X光片，可見踝關(guān)節(jié)間隙明顯

8、不等寬或距骨脫位的征象，則提示韌帶完全斷裂。踝關(guān)節(jié)扭挫傷理筋手法踝部筋傷1、作踝背伸2、作踝跖屈3、作踝內(nèi)翻4、作踝外翻按壓內(nèi)外踝，上下理筋，反復(fù)數(shù)遍。治療（一）治療原則：急性期宜活血化瘀，消腫止痛；慢性期宜理筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)。（二）取穴及部位：承山、昆侖、足三里、太溪、絕骨、解溪、太沖等穴。（三）主要手法：新鮮踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用點穴法、踝關(guān)節(jié)搖法、拔伸法、捋順法及掐按法。陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷宜采用分筋法、按揉法、捻散法及踝關(guān)節(jié)搖法。（四）操作方法1.新鮮踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷 （1）患者側(cè)臥，患肢在上，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住外側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)

9、節(jié)后，用力將足跖屈并內(nèi)翻位拔伸，然后將足外翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐，醫(yī)生坐在其對面，用一手由外側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，用一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足跖屈后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。（四）操作方法2.新鮮踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷：（1）患者側(cè)臥，傷肢在下，助手用雙手握住患者傷側(cè)小腿下端，固定肢體，醫(yī)生用雙手相對拿住患足，兩手拇指按住內(nèi)側(cè)傷處，環(huán)轉(zhuǎn)搖晃踝關(guān)節(jié)后，用力將足外翻位拔伸，然后將足內(nèi)翻，拇指在傷處進(jìn)行掐按。（四）操作方法（2）患者正坐。醫(yī)生坐在其對面，用一手由內(nèi)側(cè)握住患足足跟部，拇指按壓于傷處，另一手握住患足跖部，做踝關(guān)節(jié)環(huán)

10、轉(zhuǎn)搖法，在拔伸狀態(tài)下將足內(nèi)翻后背伸，按壓傷處的拇指則用力向下掐按。注意事項1、如果踝關(guān)節(jié)韌帶損傷輕者，可用繃帶或膠布將踝關(guān)節(jié)固定于韌帶松弛位。即外側(cè)副韌帶損傷將足外翻位固定，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷將足內(nèi)翻位固定。韌帶撕裂嚴(yán)重者，也可采用石膏托按上述方法固定之。約三周左右拆除外固定即可。注意事項2、外固定期間，應(yīng)練習(xí)足趾的屈伸活動和小腿肌肉的收縮活動。拆除外固定后，要逐漸練習(xí)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻及跖屈、背伸活動，以預(yù)防粘連、恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。3、注意踝部保暖，避免重復(fù)扭傷。踝部筋傷跟痛癥跟痛癥：是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引 起的疼痛。跟痛癥多發(fā)生于4060歲的中年和老年人。外傷足跟內(nèi)壓高退行性變 骨贅

11、結(jié)構(gòu)異常（外翻、平足）跟痛癥踝部筋傷中醫(yī)：內(nèi)因-腎氣不足、氣血衰少 外因-勞累過度應(yīng)力集中，內(nèi)外跖N受壓疼痛病因病機(jī)跖腱膜起自跟骨跖面結(jié)節(jié)，止于5個足趾近側(cè)趾節(jié)的骨膜上。中、老年人，筋肌松懈，足弓塌陷，跖腱膜起始處受持續(xù)的牽拉，可在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛。病因病機(jī)(1)跟后痛：主要有跟腱滑膜囊炎、跟腱止點撕裂傷、痹證性跟痛癥。 (2)跟下痛：主要有足底腱膜炎、跟骨下滑膜囊炎、跟骨下脂肪墊炎、跟骨骨髓炎； (3)跟骨痛：如跟骨骨骺炎、跟骨骨髓炎、骨結(jié)核，偶見良性腫瘤或惡性腫瘤。 （不屬于軟傷范圍）1、中年、體胖、虛弱、男性，病史長（數(shù)月、年）2、足跟跖面疼痛（步行、站立

12、、不平路）3、足跟跖面壓痛（不紅不腫） 晨起負(fù)重痛加重（壓力高）休息止4、檢查：被動牽扯跖腱膜痛加重 X線：陰性或見骨刺（非本病特征）5、鑒別：化膿性感染局部紅腫熱痛、全身癥狀 骨TBTB菌中毒癥狀 痛風(fēng)血尿酸高跟痛癥診斷要點踝部筋傷診斷要點起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹，在跟骨跖面的跟骨結(jié)節(jié)處壓痛明顯。X線：本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生慢性損傷，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質(zhì)增生。有些患者可有癥狀而無骨質(zhì)增生，臨床上也有很多骨質(zhì)增生明顯但無局部疼痛。1、輕者：鞋內(nèi)放置橡皮或海棉墊2、熏

13、洗：祛風(fēng)通絡(luò)散寒（加白醋），配合理療3、水針療法：封閉術(shù)（進(jìn)針點適宜，不痛為合適）4、矯正畸形: 外翻、平足5、手術(shù)治療：跟骨鉆孔減壓術(shù) 跖筋膜切斷術(shù) 跟骨內(nèi)結(jié)節(jié)切除術(shù)（少用） 跟骨骨刺切除術(shù)（已少用）跟痛癥治療要點踝部筋傷治療方法1理筋手法：在跖腱膜的跟骨結(jié)節(jié)止點作按壓、推揉手法，以疏通氣血，減輕疼痛。2藥物治療：治宜和營通絡(luò)止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足，內(nèi)服和營止痛湯。3針灸水針治療：取昆侖、腎俞、志室、太溪、三陰交等穴，用補(bǔ)法，隔日1次。亦可選用確炎舒松10mg加1普魯卡因1ml作痛點局部封閉。57天1次，34次為l療程。踝部筋傷跟腱損傷概述小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱，止于跟骨

14、結(jié)節(jié)。跟腱是人體最強(qiáng)的肌腱，主要功能是運動時跖屈踝關(guān)節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。本病常發(fā)生于活動量較大的青壯年。病因病機(jī)跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致。 間接暴力：多見于劇烈運動、活動量較大的青壯年，如運動員或搬運工人等。在行走、奔跑或跳躍等活動中，跟腱承受過度的牽拉力而損傷，可引起跟腱部分撕裂或完全斷裂，此種撕裂傷的斷面參差不齊，其主要斷面多在跟腱附著點上方34cm處。病因病機(jī)直接暴力：大多見于銳器割裂傷，因此多為開放性損傷，在肌腱處于緊張狀態(tài)時，被踢傷或器械擊傷亦可發(fā)生斷裂。直接暴力造成的跟腱斷裂多為橫斷形，跟腱斷裂后，近端可由于小腿三頭肌的收縮而向上回縮。跟腱損傷青壯年間接暴力（運動、演員、三頭肌收縮，不整齊）直接暴力（割裂、開放性、整齊）踝部筋傷診斷要點有明顯外傷史。傷后跟腱部疼痛、腫脹，有瘀斑，踝關(guān)節(jié)跖屈活動受限，跛行。跟腱斷裂時，病人常聽到或自覺足部有斷裂聲，如聞槍聲并受傷而倒地。檢查：跟腱局部壓痛明顯，足跖屈力明顯減弱，跟腱部分撕裂者可摸及傷處變細(xì)，如跟腱完全斷裂者斷裂處可摸到凹陷。X線攝片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。跟腱損傷踝部筋傷診斷治療開放性損傷：清創(chuàng)后一期修復(fù)閉合性損傷：不完全或完全均作手術(shù)修復(fù)熏洗理筋練功：適用于后期康復(fù)階段青壯年20