嚴(yán)重膿毒癥抗生素應(yīng)用策略課件

1、Severe Sepsis抗生素應(yīng)用策略中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院SICU陳娟20090422 CJ1內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念Severe Sepsis抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422 CJ2SEPSISSEPSIS（膿毒癥）一詞源于希臘文，意“腐爛、腐敗”（Decay） Sepsis國內(nèi)原翻譯為 “敗血癥”1991年ACCP/SCCM新定義： Sepsis是感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS) 20090422 CJ3Sepsis相關(guān)概念SepsisSIRS plus a culture

2、-documented infectionSevere SepsisSepsis plus organ dysfunction, hypotension, or hypoperfusionSeptic Shock Sepsis plus Hypotension (despite fluid resuscitation) or hypoperfusion有證據(jù)的感染+感染導(dǎo)致的全身性反應(yīng)Sepsis+SBP5.3kPa，排除其他原因的導(dǎo)致低血壓20090422 CJ5嚴(yán)重膿毒癥Sepsis+低血壓：除外其他原因，包括低血容量性， 心源性或梗阻性疾病組織低灌注：如尿量MICCmax:MIC濃度時(shí)間

3、 (小時(shí))MIC藥效學(xué)參數(shù)20090422 CJ16Clin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7時(shí)間依賴性抗生素Time above MIC（TMIC）-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素糖酞類濃度依賴性抗生素Cmax / MICAUC / MIC 氨基糖苷類氟奎諾酮類各種抗菌藥物的PK / PD parameters20090422 CJ17PK / PD parametershour（g/mL）CmaxMICTime above MICCmax / MIC8-10倍AUC / MIC125倍AUCBC20090422 CJ18Scand J Infec

4、t Dis Suppl 96:11-16,1995抗菌藥物發(fā)揮作用所必需的 Time above MIC抗生素BA（%）碳青霉烯類 頭孢類 青霉素類30-40%50-60%50-60% B/A(%) B : Time above MIC 時(shí)間A: 給藥間隔時(shí)間 20090422 CJ20B/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間比值如4h / 8h=50% 5h / 8h=62%AB1血中濃度MIC時(shí)間選MIC值低的藥B220090422 CJ21AB血中濃度MIC時(shí)間增加單次給藥劑量1克/次2克/次B/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間比值如6h / 8h=75%20

5、090422 CJ23內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422 CJ2401-04 中山一院SICU陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ26中山一院SICU感染部位陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ27中山一院SICU主要病原菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ28腹腔感染主要病原菌陳娟，等

6、，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ30中國10家教學(xué)醫(yī)院大腸桿菌的耐藥性（CMSS,2006年)% S20090422 CJ31CARES 2006-2007：284株大腸桿菌20090422 CJ32SICU:大腸埃希氏菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ33中國10家教學(xué)醫(yī)院銅綠假單胞菌的耐藥性（CMSS,2006年)S%20090422 CJ34CARES 2006-2007：148株銅綠假單胞20090422 CJ35SICU:銅綠假單胞菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：

7、1189-119220090422 CJ36% S中國10家教學(xué)醫(yī)院克雷伯菌的耐藥性（CMSS,2006年)20090422 CJ37CARES 2006-2007：149株肺克20090422 CJ38SICU:肺炎克雷伯菌陳娟，等，中華外科雜志，2006，44（17）：1189-119220090422 CJ39Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistanceHigh levelb of carbapenem-resistant P. eruginosa Reducec fluor

8、oquinolone and or carbapenem use BIII2. High level of fluoroquinolone resistant P.eruginosa Reduce fluoroquinolone use and change primary drug to ciprofloxacin AI3. High level of carbapenem-resistant A. baumannii Reduce carbapenem use and assess for clonal problem AIIL. R. Peterson, Clin Microbiol I

9、nfect 2005; 11 (Suppl. 5): 41620090422 CJ40Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance4. High level of b-lactam resistance in P. aeruginosa Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam BIII5. High level of ESBL-producing Enter

10、obacteriaceae Reduce extended-spectrum cephalosporin use and replace with piperacillintazobactam or imipenemcilastatin or ampicillinsulbactam AI6. High level of gentamicintobramycin resistance in Enterobacteriaceae Replace with amikacin AIL. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 5): 41

11、620090422 CJ41Recommendations (with ratings) for management of antimicrobial agent resistance7. Concern over presence of VRE Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use and replace with piperacillintazobactam AI8. Concern over presence of MRSA Reduce cephalosporin and fluoroquinolone use, and repla

12、ce with a b-lactamase inhibitor drug BIII 9. Concern over presence of C. difficile Reduce cephalosporin, clindamycin and fluoroquinolone use and replace with: (a) piperacillintazobactam or (b) ticarcillinclavulanate AI and BIII respectivelyfor (a) or (b)L. R. Peterson, Clin Microbiol Infect 2005; 11

13、 (Suppl. 5): 41620090422 CJ42內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422 CJ43抗生素選擇病人特點(diǎn)感染部位標(biāo)本采集送檢體檢及影像學(xué)檢查20090422 CJ44抗生素選擇預(yù)防 普通預(yù)防I、 II代頭孢，青霉素類 高危預(yù)防復(fù)合制劑治療 經(jīng)驗(yàn)性參考本科室流行病學(xué)資料 針對(duì)性微生物檢驗(yàn)結(jié)果20090422 CJ45抗生素選擇PCT 血降鈣素原血內(nèi)毒素水平G實(shí)驗(yàn)GM實(shí)驗(yàn)20090422 CJ46抗生素選擇熟悉各種抗生素抗陰性桿菌

14、藥物亞胺培南，美羅培南強(qiáng)效 廣譜哌拉西林/他唑巴坦附加損害小頭孢哌酮/舒巴坦膽道濃度高，對(duì)不動(dòng)桿菌有優(yōu)勢(shì)20090422 CJ47抗生素選擇抗陽性球菌藥物萬古霉素-血藥濃度監(jiān)測(cè)替考拉寧-毒副作用小利奈唑胺-無腎毒性，可序貫20090422 CJ48抗生素選擇抗真菌藥物氟康唑安全，有效，抗菌譜窄伊曲康唑廣譜，價(jià)格優(yōu)勢(shì)，心、腎副作用伏立康唑廣譜高效，腎臟副作用，價(jià)格高卡泊芬凈廣譜高效，無腎毒性，價(jià)格高二性霉素（脂質(zhì)體）廣譜高效，毒副作用20090422 CJ49抗生素選擇進(jìn)口抗生素國產(chǎn)抗生素20090422 CJ50病例分享女性，黃X， 53歲，住院號(hào) 768240診斷：卵巢癌并腸轉(zhuǎn)移5月14日

15、卵巢癌根治，直腸部分切除 5月17日（術(shù)后第四天）因呼吸困難轉(zhuǎn)入SICU20090422 CJ51病例分享抗感染等綜合治療病情一度穩(wěn)定5月20日病情惡化： 發(fā)熱，腹部癥狀及體征加重與外科醫(yī)生溝通，體查吻合口瘺5月21日 剖腹探查，腸瘺切除，結(jié)腸造瘺20090422 CJ52病例分享綜合治療腸外營養(yǎng)免疫調(diào)理：胸腺肽1傷口處理20090422 CJ53病例分享吻合口瘺20090422 CJ54病例分享20090422 CJ55抗生素療程VAP短程，5-7天G+球菌至少2周真菌4周以上？序貫治療20090422 CJ56抗生素療程蔡XX，住SICU兩年，呼吸機(jī)支持未用抗生素葉XX，2008-11-0

16、4抗球菌治療2周停藥20090422 CJ57內(nèi)容提要SEPSIS概念合理使用抗生素的概念SEVERE SEPSIS抗生素治療原則根據(jù)PK/PD用藥根據(jù)本院/本科室流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料用藥知己知彼掌握病情，熟悉藥物聯(lián)合用藥20090422 CJ581、增強(qiáng)作用 殺菌性抗生素聯(lián)合2、相加作用 快速性抑菌性抗生素聯(lián)合3、無關(guān)作用4、拮抗作用 殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合抗生素聯(lián)合用藥20090422 CJ59聯(lián)合用藥方案19942001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房非發(fā)酵糖細(xì)菌的耐藥變遷 中華醫(yī)學(xué)雜志 2003，83，5；385340不動(dòng)桿菌如鮑曼不動(dòng)桿菌等銅綠假單胞菌碳青霉烯類+氨基糖甙類頭孢菌素類+喹喏酮類亞胺培

17、南+阿米卡星耐藥率7亞胺培南+環(huán)丙沙星耐藥率1020090422 CJ60男，70歲直腸癌2月9日手術(shù)，3月5日因腸梗阻再次手術(shù)先鋒美他醇，拜復(fù)樂等寒戰(zhàn)，發(fā)熱，呼吸衰竭，腎功能損害 28日轉(zhuǎn)入SICU呼吸機(jī)，纖支鏡各種培養(yǎng)病例分享20090422 CJ613月27，28日血培養(yǎng) 3次 MRSA 糞腸球菌3月27日導(dǎo)管尖端 MRSA3月29日 痰培養(yǎng) MRSA3月29，4月5日 腹腔引流液培養(yǎng) MRSA病例分享20090422 CJ62抗生素28日 伊米配能/西司他丁 利奈唑胺20090422 CJ63PCT 3月30日2.46G實(shí)驗(yàn)3月30日1423月30日氟康唑400mg/日3月31日脫機(jī)病例分享20090422 CJ643月27日20090422 C