術后疼痛護理Postoperative Pain課件

1、外科術后鎮(zhèn)痛復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱交流內容術后疼痛治療現狀疼痛治療新概念術后鎮(zhèn)痛作為促進康復的綜合措施之一術后鎮(zhèn)痛追求的目標最好的鎮(zhèn)痛效果最小的副作用最好的器官功能（關節(jié)活動、胃腸蠕動等）最有利于病人的康復手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術后慢性痛 手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)神經元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛Woolf CJ

2、 et al. Seicence 2000;288:1765-1768.前列腺素PGE鈉離子通道活性增加神經元細胞膜活性增加+外科手術導致組織損傷P與PGE受體結合環(huán)氧合酶（COX2） 在中樞和外周表達急性疼痛轉變?yōu)槁孕g后疼痛可能機制外科術后疼痛治療的時代變遷時 間鎮(zhèn)痛方式上世紀80年代前肌注阿片類藥物，特別是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射嗎啡（2 3mg）上世紀90年代后PCA時代，包括PCIA和PCEA21世紀預防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛術后疼痛治療新進展分子機制疼痛治療新理念預防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛藥物治療新產品緩釋嗎啡，芬太尼經皮電離子透入療法系統(tǒng)輔助用藥：辣椒堿，Gabapentin,

3、 pregabalin, Dexmedetomidine, NSAIDs, coxibs, acetaminophen給藥途徑和給藥模式疼痛管理模式和程序術后急性疼痛的傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1. 轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2. 傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng)3. 調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺 4. 感知 感覺到疼痛預防性鎮(zhèn)痛的理論依據 外周神經元背角脊根神經節(jié)疼痛NSAIDs類藥物抑制COX-2過量表達降低術后痛覺超敏傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs藥物抑制外周炎癥多模式鎮(zhèn)痛的理論

4、基礎硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術多模式鎮(zhèn)痛應當是“預防性鎮(zhèn)痛”開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術中和術后是整體“多模式康復方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術后應激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域阻滯技術”多種藥物聯合使用：原則藥物作用機制不同協(xié)同或相加作用各個藥物的劑量和副作用減少獲得最大效應/副作用比常用藥物組合（合并使用局部麻醉藥Loc）對乙酰氨基酚NSAIDS（如氟比洛芬酯、特耐和酮咯酸等）阿片類藥物Institutional Policies and Procedures for Providing Perioperative Pain Manag

5、ementPreoperative Evaluation of the PatientPreoperative Preparation of the PatientPerioperative Techniques for Pain ManagementMultimodal Techniques for Pain ManagementPatient Subpopulations區(qū)域麻醉技術軀干硬膜外置管（胸腹部）椎旁阻滯和置管（胸部）腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block）四肢上肢：臂叢神經阻滯和置管下肢：腰叢、股神經和坐骨神經阻滯或置管髂筋膜阻滯和置

6、管局部麻醉/鎮(zhèn)痛的潛在優(yōu)點硬膜外鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果更好，阿片類藥物用量明顯減少胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于高危病人減少心肌缺血和心律失常發(fā)生率胸段硬膜外鎮(zhèn)痛用于腹部手術時胃腸動力恢復早胸段硬膜外用于高危病人減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率局部麻醉/鎮(zhèn)痛的潛在優(yōu)點外周神經鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量明顯減少有利于實現早期康復目標（骨科），縮短住院時間椎旁鎮(zhèn)痛（普胸外科）鎮(zhèn)痛效果好，阿片類藥物用量明顯減少剖胸手術的病人減少術后發(fā)生肺炎的風險常用于術后鎮(zhèn)痛的藥物（2）撲熱息痛（對乙酰氨基酚）給藥途徑：PO, IV作用機制：不明確副作用：肝臟毒性，高敏感性NSAIDs（西樂葆、凱紛、特耐和酮咯酸等）給藥途徑：PO, IV抑制環(huán)加氧酶副作用：胃腸道紊亂、血小板抑制、腎損傷、心血管事件和高敏感性常用于術后鎮(zhèn)痛的藥物（3）Gabapentinoids (gabapentin, pregabalin)給藥途徑：PO作用機制：抑制電壓門控Na通道副作用：過度鎮(zhèn)靜、外周