等級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)務(wù)科應(yīng)知應(yīng)會(huì)課件

1、 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)醫(yī)務(wù)科2012年11月3日前 言醫(yī)療質(zhì)量的定義醫(yī)療安全的概念醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)體系醫(yī)療質(zhì)量的定義診斷是否及時(shí)診療計(jì)劃是否適宜治療是否及時(shí)、是否有效費(fèi)用是否合理病人是否滿意醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)體系內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)急診醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)新生兒病室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)麻醉醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)血透醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)院感染管理質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)醫(yī)院公益性完成對(duì)口支援任務(wù)完成指令性任務(wù)醫(yī)院公益性醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)：規(guī)范診療（疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)范）臨床路徑管理單病種質(zhì)量控制醫(yī)院公益性根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)

2、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例完成承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)；保證急診“綠色通道”暢通；開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢；開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。醫(yī)院服務(wù)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診；出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約；開展多學(xué)科綜合門診；急診綠色通道嚴(yán)格執(zhí)行重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案；按照大規(guī)模搶救工作流程及時(shí)救治傷病員；保障綠色通道暢通。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程醫(yī)務(wù)人員遵循住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)；醫(yī)師患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)

3、科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意；有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?；颊叩暮戏?quán)益患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利；醫(yī)師履行告知義務(wù)；在診療活動(dòng)中向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。患者的合法權(quán)益醫(yī)師掌握告知技巧

4、，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通；對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)。患者的合法權(quán)益保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；保護(hù)患者隱私權(quán)的具體措施；尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的具體措施；醫(yī)師熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣；醫(yī)師自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?；颊甙踩R床“危急值”報(bào)告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件；患者參與醫(yī)療安全。查對(duì)制度，識(shí)別患者身份就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、

5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）；醫(yī)師在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作；查對(duì)制度，識(shí)別患者身份急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程等關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度；（環(huán)節(jié)）執(zhí)行重點(diǎn)患者：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程的制度。對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。（對(duì)象）對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。（對(duì)象）特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之

6、間有效溝通的程序、步驟按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方；緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的制度與流程：醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行；下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記；手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑；對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記；患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：第一步麻醉實(shí)施前：麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士方

7、按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤第二步手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告；第三步患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)

8、本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向；準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容;手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄；主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄；對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。防范與減少患者壓瘡發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告；避免非預(yù)期壓瘡發(fā)生。妥

9、善處理醫(yī)療安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件、15件、20件?；颊邊⑴c醫(yī)療安全針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇；在患者接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理；鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施；醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等；重點(diǎn)部門：急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)

10、改進(jìn)執(zhí)行覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量；執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度；掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位技術(shù)操作規(guī)范和疾病指南開展醫(yī)療工作；完成“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、防范、處理和監(jiān)控等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容；落實(shí)患者安全十大目標(biāo)；執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案；為建立個(gè)人及醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫提供信息。醫(yī)療技術(shù)管理開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)；開展器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目等符合醫(yī)學(xué)倫理要求；遵守醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)

11、批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案；開展診療技術(shù)時(shí)當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，立即中止實(shí)施；執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作醫(yī)師授權(quán)制度；申請(qǐng)資格許可授權(quán)：通過考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)；遵守復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的規(guī)定。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容：臨床路徑管理單病種質(zhì)量管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄；落實(shí)臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；

12、對(duì)入徑患者履行知情同意；落實(shí)本崗位臨床路徑工作流程。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)將執(zhí)行“臨床路徑”和單病種管理的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)作為醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容；及時(shí)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師為患者提供病情評(píng)估/診斷；按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理

13、、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，明確排除禁忌癥；進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)利用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案；住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理；根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組；診療小組組長(zhǎng)對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全；各級(jí)醫(yī)師按照崗位職責(zé)與技能要求開展診療工作。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

14、診療方案由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)、評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)；將診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)做好出院指導(dǎo)；執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求；對(duì)重癥、疑難與腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用指南與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新臨床診療工作的指南/規(guī)范，在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行：用臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范規(guī)范診療行為；經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等；對(duì)糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、POCD、冠心病、腦卒中等特定患者定期隨訪：書面隨訪、電話隨訪、召

15、回、家訪等，并有記錄；住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)出院患者出院小結(jié)主要內(nèi)容與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)；住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)；死亡例數(shù)；兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院；非預(yù)期手術(shù)例數(shù)；平均住院日；臨床路徑管理例數(shù)；各類并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；抗菌素/激素/化療藥物/血及血制品等合理應(yīng)用指標(biāo)；非預(yù)期24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科指標(biāo)?；颊甙踩愔笜?biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；不良事件監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)療文書書寫根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范要求規(guī)范住院病歷等醫(yī)療文書的書寫。有效降低平均住院日落實(shí)縮短平均住院日的措施：（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者

16、預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）；（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施；3應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。住院時(shí)間超過30天病例的管理將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄；根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度；遵守手術(shù)醫(yī)師資格和能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符；無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度：術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜

17、合評(píng)估；術(shù)前討論制度根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍；（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備；（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊；（5）是否需要分次完成手術(shù)等；將術(shù)前討論按時(shí)限要求記錄在病歷中。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案：為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案；手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等；根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與

18、選擇，以及其他可選擇的診療方法等：手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中；手術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書；手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)腫瘤手術(shù)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)；根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書；手術(shù)前向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等；術(shù)前履行知情同意的時(shí)限術(shù)前24小時(shí)；知情同意書由手術(shù)醫(yī)師、患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。

19、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度：建立各科明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；重大手術(shù)（包括急診情況下）向科主任、醫(yī)務(wù)科、總值班報(bào)告審批；醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)告審批制度與流程。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)急診手術(shù)管理措施；保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄；手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄；對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論，結(jié)果有記錄；腫瘤手術(shù)

20、切除組織送檢率100%。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行術(shù)后患者管理制度與流程：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中；術(shù)后依照患者術(shù)后病情再評(píng)估，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)落實(shí)手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施：肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出等；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位；骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室與醫(yī)師定期評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）；圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用；單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制：控制“