膿毒血癥從指南到臨床課件

1、膿毒血癥-從指南到實(shí)踐濟(jì)南市中醫(yī)院 ICU 李洪雷背景2002年10月2日，在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）、美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）、國際“膿毒癥”基金會(huì)（ISF）共同簽署了巴塞羅那宣言。 巴塞羅那宣言以“膿毒癥”為主題。針對(duì)“膿毒癥”防治所面臨的嚴(yán)峻局面，呼吁全球醫(yī)務(wù)人員及其組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)乃至公眾，對(duì)“膿毒癥”的防治提供支持，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。3背景2012年9月13日是首個(gè)“世界膿毒癥日（WSD）”，倫敦、紐約、柏林、北京等各大城市紛紛開展各項(xiàng)相關(guān)活動(dòng)。中國在北京中國國家會(huì)議中心舉辦，大會(huì)由全球膿毒癥聯(lián)盟（

2、GSA）與中國病理生理學(xué)會(huì)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（CSCCM）聯(lián)合舉辦。2012年10月13日-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙里斯本召開，會(huì)議就2012年SSC指南更新進(jìn)行了披露。新指南（2012）將在2012年底或2013年春季正式發(fā)表。5膿毒癥（ Sepsis）：感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓 基本概念拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南Part I嚴(yán)重膿毒癥

3、的治療Part 嚴(yán)重膿毒癥的支持治療7 嚴(yán)重膿毒癥的治療A初始復(fù)蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療8嚴(yán)重膿毒癥的支持治療a機(jī)械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預(yù)防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應(yīng)激性潰瘍的防治10療程一般為7-10天（經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）1種或更多藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療診斷后1h之內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)?？?/p>

4、病毒治療越早越好，通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)抗生素治療基 本 情 況性別：女 年齡：82歲入院日期：2014年1月26日主訴：憋喘6小時(shí)現(xiàn)病史：患者于6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)憋喘，端坐呼吸，時(shí)咳嗽、咳痰，色白質(zhì)黏，不易咳出，伴大汗、嘔吐胃內(nèi)容一次，無胸悶、胸痛、心悸、咯血，無腹脹、腹痛、腹瀉既往史：冠心病病史40余年，心肌梗死病史20年，未行介入治療，平素規(guī)律藥物治療，曾多次因心力衰竭入院；高血壓病史40余年，最高200/110mmHg，平素規(guī)律用藥，血壓控制在150-160/80-90mmHg；小腦萎縮病史20年；否認(rèn)吸煙飲酒史、家族遺傳病史初 步 檢 查血常規(guī)：WBC 18.51109/L

5、 N% 94.31% HGB 175g/L PLT 132109/L肝功能：ALT 662.0U/L AST 561.8U/L TB 176.2umol/L DB 100.2umol/L IB 76.0umol/l腎功能：BUN 7.6mmol/L Cr 113.4umol/L K 3.0mmol/L Na 129.0mmol/L Cl 91mmol/L 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.38 pCO2 22mmHg pO2 53mmHg Lac 7.32mmol/L HCO3- 13.0mmol/L SO2 86%初 步 檢 查PCT：49.71ng/mlNT-proBNP：25000pg/ml凝血功

6、能：PT 29.1s INR 2.53 APTT 59.7s心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，陳舊性下壁心肌梗死， V1-6導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變初步檢查初 步 診 斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性下壁心肌梗死 心功能級(jí)高血壓病3級(jí) 極高危組肺炎膽囊結(jié)石 膽囊炎電解質(zhì)紊亂 低鉀 低鈉 低氯血癥小腦萎縮 診 療 過 程D1 痰培養(yǎng)+藥敏 頭孢曲松+阿奇霉素 阿司匹林、貝那普利、硝酸異山梨酯、環(huán)磷腺苷葡胺、呋塞米、螺內(nèi)酯、還原性谷胱甘肽、糾正電解質(zhì)紊亂D2 患者仍發(fā)熱，反復(fù)憋喘、煩躁，SpO2 90-95% 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H 7.38 pCO2 28mmHg pO2 68mmHg Lac 4.4

7、mmol/L，HCO3- 16.6mmol/L，SO2 93%D3 床邊超聲膽囊增大，壁增厚，膽囊底部可見一個(gè)強(qiáng)光團(tuán)，膽總管擴(kuò)張，直徑約1.2cm,其內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲團(tuán)重癥感染高危因素評(píng)分卡患者重癥的高危因素是否是否年齡60 是肌酐清除率降低是合并疾病: DM，Cardio是是否透析是入院后即入住ICU的患者否免疫低下是APACHE 評(píng)分18是外科患者是耐藥菌感染的高危因素是否是否既往抗生素使用是30天內(nèi)的慢性透析否發(fā)生VAP前使用機(jī)械通氣7天否家庭傷口護(hù)理否廣譜抗生素使用是家庭成員攜帶耐藥病原菌否90天內(nèi)住院史是醫(yī)院中抗生素耐藥率高否入住護(hù)理院否在家庭接受輸注治療否Bonten MJ et a

8、l. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Laupland KB,et al. J Hosp Infect. 2004;58:137-45臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥 MODS ARDS AKI DIC 肺炎 膽囊及膽總管結(jié)石 急性梗阻性膽囊炎電解質(zhì)紊亂 低鉀低鈉低氯血癥小腦萎縮The Berlin Definition-2012HEARTSPARDS-Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)” “baby lung2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3. 實(shí)變區(qū)The Berlin Definition-2012診治流程CRRTAKI IN ICUAKI很常見，2

9、/3的ICU病人發(fā)生AKI AKI發(fā)病機(jī)制仍不很清楚AKI使重癥病人的病情變得復(fù)雜，死亡率增加。 John A Kellum and Claudio Ronco，Controversies in acute kidney injury:the 2011 Brussels Roundtable，Critical Care 2011, 15:155AKI IN ICUICU中，AKI發(fā)生的原因包括腎臟低灌注、膿毒癥、SIRS、直接腎毒性損害等，很多是由多種原因引起。膿毒癥是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率 （約70%）。AKI不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是一個(gè)綜合征，因此，尋找AKI的根本原因始終是

10、必要的。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411.AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超過基線1.5倍確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因Nephron Clin Pract 2012;12

11、0:c179c184AKI分期指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012治療抗感染治療：泰能液體復(fù)蘇：快速補(bǔ)液，聯(lián)合血管升壓藥、強(qiáng)心藥糾正DIC：輸注血小板、冷沉淀呼吸功能支持：機(jī)械通氣，A/C模式，氧濃度60%，潮氣量6ml/Kg，PEEP 8cmH2O連續(xù)血液凈化治療（CRRT）：CVVHDF模式，無肝素抗凝護(hù)肝、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)支持感染源控制：D6 行膽囊切開引流術(shù)，并引流液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)D9 患者無呼吸困難，血?dú)夥治鍪綪H 7.55 pCO2 27

12、mmHg pO2 107mmHg，拔除氣管插管，撤機(jī)D11 患者憋喘、咳嗽咳痰、黃疸明顯好轉(zhuǎn)，體溫基本控制，予抗生素降階梯治療，停泰能，予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素D14 復(fù)查床邊超聲膽囊大小正常，膽總管較前明顯狹窄，直徑約0.75cm，肝內(nèi)各膽管無擴(kuò)張細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯桿菌藥敏結(jié)果： 頭孢曲丁 B/S 亞胺培南 B/S 氨曲南 C/S微生物學(xué)檢查及藥敏結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：奈氏西地西屬菌藥敏結(jié)果： 氨芐西林/舒巴坦 B/I 哌拉西林/他唑巴坦 B/I標(biāo)本： 痰液 檢查日期： 01/26 月/日) 標(biāo)本： 膽囊引流液 檢查日期： 02/02 (月/日) 治療D23 患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)

13、治療藥物治療方案藥物用藥劑量給藥頻次初始時(shí)間（日期）停藥時(shí)間（日期）頭孢曲松3.0gqd2014.01.262014.01.27阿奇霉素0.5gqd2014.01.262014.01.27泰能1.0g q8h2014.01.282014.02.04哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h2014.02.052014.02.12萬古霉素1.0gq12h2014.02.052014.02.12泰能1.0gq8h2014.02.132014.02.17生化常規(guī)用藥前 01/28 (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U

14、/L)561.86627.6113.4324.144014.57135.7 01/29 (月/日) 01/30 (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)115.4172.17.4472.759.396.410.0978.7 01/31 (月/日) 02/03 (月/日)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT (U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)52.969.410.2191.520.818.815.9299.1實(shí)驗(yàn)室檢查記錄表生化常規(guī)臨 床 用

15、藥 體 會(huì)推薦在膿毒癥休克以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染者，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能夠降低患者治療失敗率，改善患者預(yù)后根據(jù)宿主特點(diǎn)、感染部位、藥物PK/PD、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床反應(yīng)調(diào)整起始治療方案Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care M

16、ed,2013,39:165-228.Antibiotic therapy in patients with septic shock.Eur J Anaestheslol.2011;28:318-324抗生素選擇時(shí)需考慮的因素 微生物學(xué) 抗菌機(jī)制 抗菌譜 藥代動(dòng)力學(xué) 臨床效果吸收、分布、代謝 藥效學(xué) 細(xì)菌清除 排泄 時(shí)間/濃度依賴型 患者依從性給藥方案 殺菌劑/抑菌劑 耐藥性 組織滲透 耐藥產(chǎn)生 抗菌時(shí)效藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果根據(jù)感染部位選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物腹腔膿毒癥主要致病菌： G-菌（60%）：大腸埃希菌（40%）、銅綠假單胞菌（30%） G+菌（30%）：腸球菌（20%） 厭氧菌（30%）：擬桿菌屬（20%） 真菌（20%）推