病例分析匯報課件

1、-江南腦科醫(yī)院護(hù)理部 王紅蕾病例匯報 科 室：手足外科1濱州市人民醫(yī)院一、術(shù)前護(hù)理 護(hù)理評估 護(hù)理問題 病例介紹 患者黃xx因“機(jī)器絞傷右上肢致疼痛、流血，活動障礙約2小時”以“創(chuàng)傷性休克、右肩部旋轉(zhuǎn)撕脫、不完全離斷傷”X線示“右肩胛骨粉碎骨折”02月26日17:03急癥入院 目前健康狀況 體格檢查 既往健康狀況 心理狀態(tài) 家庭及社會支持狀況P1體液不足P2疼痛：P3體溫異常P4焦慮、恐懼P5皮膚受損或意外 受傷危險P6潛在并發(fā)癥2濱州市人民醫(yī)院 護(hù)理評價 急癥手術(shù) 護(hù)理措施 輸液補(bǔ)血抗休克病情觀察疼痛護(hù)理適當(dāng)約束術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理 生命體征平穩(wěn) 休克糾正 疼痛能耐 無并發(fā)癥發(fā)生 焦慮恐懼減輕氣

2、管插管全麻下內(nèi)固定組織修復(fù)術(shù)3濱州市人民醫(yī)院（一）護(hù)理評估 治療用藥、輔助檢查、并發(fā)癥4321 各種管路、疼痛程度、皮膚情況 生命體征、臥位、切口及患肢 麻醉、手術(shù)和術(shù)中輸血、補(bǔ)液等 術(shù)后2周內(nèi) 每天晨間交接班 病情變化時 術(shù)后2周后 每周一次 術(shù)畢安返病房后5濱州市人民醫(yī)院（二）主要護(hù)理診斷/問題P1體液不足：與創(chuàng)傷、大量失血失液有關(guān) P3體溫異常：與血液灌注不足、手術(shù)、感染等有關(guān) P4焦慮、恐懼：與意外創(chuàng)傷致殘、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) P6潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合癥、血管危象與創(chuàng)傷、再 灌注、水腫、寒冷、疼 精神緊張有關(guān)P5皮膚受損危險：與臥床、肢體功能喪失有關(guān) P2疼痛：與手術(shù)、麻醉作用消失、感染

3、等有關(guān)6濱州市人民醫(yī)院（二）主要護(hù)理診斷/問題P11軀體移動障礙：與再植肢體功能喪失有關(guān) P10知識缺乏：缺乏相關(guān)創(chuàng)傷、斷肢再植方面知識 P8舒適改變：疼痛、惡心嘔吐、腹脹、便秘，與創(chuàng)傷、手 術(shù)、臥床、及留置管道有關(guān)P12功能障礙性悲哀：與對于長期功能鍛煉缺乏信心有關(guān) P9其他并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺炎、肺不張等,與臥床有關(guān) P7潛在體液不足與營養(yǎng)失調(diào)：與創(chuàng)傷、手術(shù)、暫禁食 有關(guān) 7濱州市人民醫(yī)院（三）護(hù)理措施1病房環(huán)境體位安置觀察生命體征管道護(hù)理用藥護(hù)理營養(yǎng)支持對癥護(hù)理心理護(hù)理2臥位與活動疼痛護(hù)理?？撇∏橛^察并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理康復(fù)護(hù)理一般護(hù)理?？谱o(hù)理8濱州市人民醫(yī)院 呼 吸 急促 痛苦 焦慮 高

4、凝 狀態(tài) 血壓 升高 血管 痙攣組織損傷或潛在組織損傷引起 的不愉快感覺和情感體驗誘發(fā)血管危象 危害 疼痛 胃腸 道不適10濱州市人民醫(yī)院 皮溫 切口 動脈 搏動 張力 腫脹 ?？撇∏橛^察 一看、二摸、三試驗 患肢 24 h:每30 分鐘 24 h72 h:每60 分鐘 3 天2 周:每2 小時 12濱州市人民醫(yī)院 麻木 劇烈疼痛 進(jìn)行性加重 劇烈 牽拉痛 活動障礙 燒灼樣疼痛 骨筋膜室內(nèi)的壓力增加或組織體積腫大使空間 變小，所繼發(fā)肌肉、神經(jīng)組織缺血壞死癥候群。 早期臨床表現(xiàn) 骨筋膜室綜合癥 14濱州市人民醫(yī)院 發(fā)展治療過程 骨筋膜室綜合癥08:30前臂腫脹明顯、皮紋消失、張力高，10:20

5、前臂堅硬無彈性，指端顏色變淺、 毛細(xì)血管反應(yīng)延遲、 橈動脈搏動減弱，10:45前臂堅硬如束條， 指端顏色蒼白、皮溫降 低毛細(xì)血管反應(yīng)及橈動 脈搏動消失、環(huán)小指被 動活動抵抗阻力。10:50 右前臂骨筋膜 切開減壓術(shù)。 11:20前臂敷料包扎，滲血多，張力降低，指端顏色紅潤、皮溫正常、毛細(xì)血管反應(yīng)良好、橈動脈搏動觸及15濱州市人民醫(yī)院 環(huán)境 安靜 密切 觀察 患肢 制動 患肢 保溫 血管危象 預(yù)防護(hù)理 情緒 平穩(wěn) 緩解疼痛 戒煙 16濱州市人民醫(yī)院康復(fù)護(hù)理個體化、漸進(jìn)性、全面性 術(shù)后2周 術(shù)后3-4周 術(shù)后1周 抬高制動局部按摩烤燈照射指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)小范圍的被動牽拉訓(xùn)練肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)小范圍的被動牽拉訓(xùn)練患肢針灸肌肉電刺激17濱州市人民醫(yī)院（四）護(hù)理評價無痛或輕度疼痛 體溫波動在36.937.9，無灌注不足、感染等發(fā)生 情緒平穩(wěn)，能夠積極配合治療、護(hù)理 體液平衡得以維持，無失水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂發(fā)生 營養(yǎng)狀態(tài)良好 術(shù)后不適