護(hù)理程序-診斷、計(jì)劃課件

1、第四章 護(hù)理程序第四軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系 尼春萍主要內(nèi)容概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷3護(hù)理計(jì)劃4 護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)施5護(hù)理評(píng)價(jià)6教學(xué)目標(biāo) 掌握：1.護(hù)理診斷的概念 2.護(hù)理診斷的組成和陳述 3.書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 4.制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程 熟悉：1.護(hù)理診斷的分類 了解：1.護(hù)理診斷發(fā)展史 2.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 3.護(hù)理計(jì)劃的目的 一、護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。二、護(hù)理診斷的發(fā)展史護(hù)士會(huì)納入護(hù)理程序 197

2、3 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì) Text19822000155個(gè)護(hù)理診斷麥克邁納斯首先提出 1950 148個(gè)護(hù)理診斷1998 三、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷（三）健康的護(hù)理診斷 三、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷 指服務(wù)對(duì)象評(píng)估時(shí)正感到的不適或存在的反應(yīng)。 如：“體溫過(guò)高”、“焦慮” 、“皮膚完整性受損”、“活動(dòng)無(wú)耐力” 、“語(yǔ)言溝通障礙” 、“便秘”等。 三、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷（三）健康的護(hù)理診斷 健康的護(hù)理診斷描述的是個(gè)人、家庭或社區(qū)人群具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平的潛能。 如：“母乳喂養(yǎng)有效”、“社區(qū)有應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)的潛力”等。 四

3、、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱 名稱是對(duì)健康狀況的概括性描述。 四、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù) 是作出診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)，是病人所具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史、危險(xiǎn)因素。1.主要依據(jù)：必須具有 2.次要依據(jù)：多數(shù)情況 四、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素 是指造成服務(wù)對(duì)象健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的情況。 四、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素常見(jiàn)的相關(guān)因素有以下幾個(gè)方面：1.病理生理因素2.心理因素3.治療因素4.情景因素5.年齡因素 四、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素例如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼

4、痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡 四、護(hù)理診斷的組成部分名稱：腹瀉定義：個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： 1.主要依據(jù)：便次增多（3次/日）；松散、水樣便。 2.次要依據(jù)：腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；有里急后重感。 五、護(hù)理診斷的陳述 （一）三部分陳述 （二）二部分陳述 （三）一部分陳述 五、護(hù)理診斷的陳述 （一）三部分陳述 PES公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 P（problem）健康問(wèn)題E（etiology）原因S（symptoms or signs）癥狀或體征 原因的陳述常用“與有關(guān)”來(lái)連接 如：焦慮：煩躁不安、失眠， 與身體健康受到威脅有關(guān) 六、與合作性問(wèn)

5、題及醫(yī)療診斷的區(qū)別 （一）合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥 陳述方式：“潛在并發(fā)癥：XXX”并非所有的并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題 護(hù)士監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化 與醫(yī)生共同合作解決護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問(wèn)題 區(qū)別合作問(wèn)題需要醫(yī)護(hù)共同干預(yù)才能夠解決的問(wèn)題 六、與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷的區(qū)別 七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 名稱應(yīng)明確、簡(jiǎn)單而易懂 應(yīng)是由護(hù)理措施能解決的問(wèn)題 如： “清理呼吸道無(wú)效” 七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 名稱應(yīng)明確、簡(jiǎn)單而易懂 應(yīng)是由護(hù)理措施能解決的問(wèn)題 一個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)是一個(gè)健康問(wèn)題 應(yīng)指出護(hù)理方向 避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句 七、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)有關(guān)“知識(shí)缺乏

6、” 的陳述 知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí) 避免將臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素相混淆 活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān) 第四節(jié) 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃的目的1 護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程2一、計(jì)劃的目的1.指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)2.實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理3.有利于護(hù)士之間溝通4.提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)5.增進(jìn)護(hù)患關(guān)系6.提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力 二、護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程（一）排列護(hù)理診斷的順序 （二）確定預(yù)期目標(biāo)（三）制定護(hù)理措施（四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃（一）排列護(hù)理診斷的順序1首優(yōu)問(wèn)題2中優(yōu)問(wèn)題3次優(yōu)問(wèn)題（一）排列護(hù)理診斷的順序1首優(yōu)問(wèn)題 直接威脅生命的需要立即解決的問(wèn)題 如：“心輸出量減少” 、“氣體交換受損”、 “

7、體液嚴(yán)重不足”等。 （一）排列護(hù)理診斷的順序1首優(yōu)問(wèn)題2中優(yōu)問(wèn)題 雖不直接威脅生命，但也能影響健康或情緒的問(wèn)題。 如：疼痛、焦慮、活動(dòng)無(wú)耐力、皮膚完整性受損等 （一）排列護(hù)理診斷的順序1首優(yōu)問(wèn)題2中優(yōu)問(wèn)題3次優(yōu)問(wèn)題 與此次發(fā)病關(guān)系不大，但并非不重要，這些問(wèn)題同樣需要護(hù)士給與幫助。 如：家庭作用改變、角色沖突等 （一）排列護(hù)理診斷的順序排序時(shí)的注意事項(xiàng)： 1.按人類基本需要論排序2.注重護(hù)理對(duì)象的主觀感受 3.關(guān)于潛在問(wèn)題 4.診斷順序的可變性 5.可以同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題 課堂小結(jié)重點(diǎn)： 1.護(hù)理診斷的概念、組成和陳述 2.書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 3.制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程 練習(xí)題1護(hù)理診斷PSE 公

8、式中的P 代表（ ） A病人的健康問(wèn)題 B癥狀與體征 C病人的既往病史 D病人的現(xiàn)病史 E健康問(wèn)題的相關(guān)因素練習(xí)題2下列哪項(xiàng)不是護(hù)理診斷（ ） A焦慮 B營(yíng)養(yǎng)失調(diào) C體液不足 D體溫過(guò)高 E急性胃腸炎 請(qǐng)你為一位發(fā)熱患者列出其可能存在的護(hù)理診斷并按照馬斯洛需要層次論進(jìn)行排序。思考題Thank You !主要內(nèi)容概述1護(hù)理評(píng)估2護(hù)理診斷3護(hù)理計(jì)劃4 護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)施5護(hù)理評(píng)價(jià)6教學(xué)目標(biāo) 掌握：1.制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程 熟悉：1.實(shí)施過(guò)程 2.護(hù)理評(píng)價(jià)的方法 了解：1.護(hù)理評(píng)價(jià)的目的及意義 二、護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程（一）排列護(hù)理診斷的順序 （二）確定預(yù)期目標(biāo)（三）制定護(hù)理措施（四）書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃（二

9、）確定預(yù)期目標(biāo)1目標(biāo)的種類2目標(biāo)的陳述3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng) （二）確定預(yù)期目標(biāo)1目標(biāo)的種類 （1）短期目標(biāo)（2）長(zhǎng)期目標(biāo) 采取連續(xù)性行動(dòng)才能達(dá)到需要一系列短期目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn) （二）確定預(yù)期目標(biāo) 2目標(biāo)的陳述主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn) 條件狀語(yǔ) 時(shí)間狀語(yǔ)服務(wù)對(duì)象或服務(wù)對(duì)象的一部分 （二）確定預(yù)期目標(biāo)3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng) （1）以服務(wù)對(duì)象為中心 每4h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥4h后，病人自訴疼痛減輕 （二）確定預(yù)期目標(biāo)3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng) （1）以服務(wù)對(duì)象為中心 （2）有針對(duì)性 便秘：與痔瘡引起的疼痛有關(guān)。 （二）確定預(yù)期目標(biāo)3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng) （1）以服務(wù)對(duì)象為中心 （2）有針對(duì)

10、性 （3）切實(shí)可行 （4）具體 （二）確定預(yù)期目標(biāo)3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng) （1）以服務(wù)對(duì)象為中心 （2）有針對(duì)性 （3）切實(shí)可行 （4）具體（5）是護(hù)理范疇內(nèi)的 有感染的危險(xiǎn)：與使用化療藥物有關(guān) 目標(biāo)：1周后病人的白細(xì)胞回升到10109/L。 病人住院期間無(wú)感染發(fā)生。 （二）確定預(yù)期目標(biāo)3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng) （1）以服務(wù)對(duì)象為中心 （2）有針對(duì)性 （3）切實(shí)可行 （4）具體（5）是護(hù)理范疇內(nèi)的 （6）讓服務(wù)對(duì)象參與目標(biāo)制定 （7）有時(shí)間限制（8）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo) 護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理 （三）制定護(hù)理措施1.護(hù)理措施的分類（1）獨(dú)立性護(hù)理措施 （2）合作性護(hù)理措施 （3）依賴性護(hù)理措施 （1）獨(dú)立性護(hù)理措施幫助病人完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施病情和心理社會(huì)反應(yīng)的觀察健康教育和咨詢制訂出院計(jì)劃（三）制定護(hù)理措施（三）制定護(hù)理措施（2）合作性護(hù)理措施 與其他醫(yī)護(hù)人員合作完成（3）依賴性護(hù)理措施 執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng) 并不是盲目執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)能判別醫(yī)囑的正確性。 （三）制定護(hù)理措施2.制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)應(yīng)有依據(jù) 疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧致心肌壞死有關(guān)。（三）制定護(hù)理措施2.制定