合理使用抗菌素課件

1、抗菌藥物的合理使用概述 1診斷及重要的鑒別診斷2治療的原則3藥物的選擇和依據(jù)4目 錄誤區(qū)、案例5抗菌藥物 包括抗細(xì)菌藥物和抗真菌藥物。由于抗真菌藥物使用較少并較規(guī)范，所以今天我們只講抗細(xì)菌藥物，它是通過不同的機制抑制細(xì)菌繁殖或殺滅細(xì)菌，在臨床上主要用于感染性疾病的治療。常用的抗細(xì)菌藥物有： 青霉素類：青霉素、阿莫西林； 頭孢菌素類：頭孢呋辛酯、頭孢克洛； 大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素； 喹諾酮類: 左氧氟沙星、莫西沙星； 氨基糖苷類：慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星； 四環(huán)素類：米諾環(huán)素抗菌藥物的定義不斷增長的耐藥率 1.70%90的痢疾(志賀氏菌屬)、肺炎(肺炎球菌型)、淋病和醫(yī)院感染(

2、金葡菌)對一線抗菌藥物耐藥-過度和不恰當(dāng)使用抗菌藥及感染控制不力所致 2.在全球范圍，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌及腸桿菌屬等6 類細(xì)菌已經(jīng)出現(xiàn)多重耐藥（MDR）、泛耐藥，甚至全耐藥，成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因。全球抗菌藥物使用現(xiàn)狀不遵循指南選藥： 發(fā)展中國家高于60%的公立醫(yī)院和高于70%的私立醫(yī)院的治療方案不依據(jù)臨床指南，例如： 1. 僅50%-70%肺炎患者使用正確抗菌藥物治療 2. 超過60%病毒性上呼吸道感染錯誤使用抗菌藥物治療 3. 超過40%患者接受不必要抗菌藥物治療抗菌藥物額外增加的費用： 1. 成人上呼吸道感染不必要使用抗菌藥物每年

3、消耗11億美元； 2. 68%急性呼吸道感染使用抗菌藥物，根據(jù)CDC指南其中80%是不必要； 3. 家長的壓力影響醫(yī)生處方行為：醫(yī)生由于家長希望使用而開具抗菌藥物處方達(dá)62% 。全球抗菌藥物使用現(xiàn)狀耐藥率高 2011年細(xì)菌耐藥結(jié)果表明：我國臨床分離細(xì)菌耐藥性較為嚴(yán)重，與國外檢測結(jié)果比較，我國細(xì)菌耐藥情況較發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重： 1. 產(chǎn)ESBLs（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）腸桿菌檢出率高。 肺炎克雷伯檢出率：50.3% 大腸埃希菌：耐藥嚴(yán)重，檢出率高：71.2% 僅對碳青霉烯類、含-內(nèi)酰胺酶復(fù)方抑制劑、頭孢西丁、阿米卡星耐藥率相對較低 2. 非發(fā)酵菌革蘭陰性菌是醫(yī)院感染最常見的菌種之一。鮑曼不動桿菌的耐藥率

4、-對亞胺培南：56.8% -對美羅培南：58.7% -僅對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率相對較低：38.2% -對其他大部分測試抗菌藥物的耐藥率：50.0；我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀抗菌藥物使用率高，適應(yīng)證不合理 1.據(jù)有關(guān)資料報導(dǎo)，目前，全國藥物的銷售量及使用量位于前15 名的各類藥物中，抗菌藥物占了10 種。 2.濫用抗菌藥對于公共衛(wèi)生來說，已經(jīng)成為一個大問題，并嚴(yán)重威脅到了人民的健康。 3.根據(jù)WHO 調(diào)查結(jié)果顯示，我國住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)67%-82%，其中使用廣譜抗菌藥和聯(lián)合使用的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30% 的國際水平。我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀病原學(xué)送檢率低 抗菌藥物均具有不同的抗菌譜，有不同的

5、抑菌效果和細(xì)菌敏感性，在臨床使用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療前，應(yīng)及早分離出致病菌，進(jìn)行藥敏試驗，以便選擇適宜、有效的抗生素。 很多醫(yī)師僅憑臨床經(jīng)驗選用抗菌藥物，造成治療效果不佳，甚至引起二重感染，抗菌藥物的不合理使用甚至成為人類健康的殺手。我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀一.感染性疾病與非感染性疾病的鑒別 1.鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)檢查（病毒、細(xì)菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等） 2.輔助診斷：臨床癥狀體征：發(fā)燒、皮疹、乏力、全身酸疼、痰的顏色等 實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、腦脊液、胸片、CT等二.感染性疾病發(fā)熱和非感染性疾病發(fā)熱的鑒別正確診斷是正確治療的前提 診斷為細(xì)菌性感

6、染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征 能用窄譜的不用廣譜的。 用一種能解決的就不用兩種?？咕幬锱R床應(yīng)用的基本原則有針對性地選用抗菌藥物是合理用藥的首要原則，而正確的細(xì)菌學(xué)診斷是正確選用藥物的基礎(chǔ)。 （一）如青霉素的抗菌譜主要包括一些球菌和某些革蘭陽性桿菌，鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，因青霉素對鏈球菌保持敏感，故宜選用，但不宜用慶大霉素（

7、主要作用于革蘭陰性菌）。 （二）喹諾酮類藥為廣譜殺菌藥，對革蘭陰性和陽性菌均有作用，其中對革蘭陰性桿菌作用最強，對肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等具有強大的殺菌作用。對革蘭陰性桿菌抗菌活性最高的是環(huán)丙沙星，其次為左氧氟沙星、氧氟沙星和氟羅沙星。一、根據(jù)抗菌譜選擇抗菌藥物抗菌藥物的PKPD綜合參數(shù)是反映抗菌藥物、致病菌和人體三者之間關(guān)系的確切參數(shù)。根據(jù)不同種類抗菌藥物的抗菌作用與時間或血藥濃度的相關(guān)性的PKPD參數(shù)，把抗菌藥物分為: 時間依賴性抗菌藥物、 濃度依賴性抗菌藥物、 時間依賴性且抗生素后效應(yīng)(PAE)較長的抗菌藥物3類。二、根據(jù)抗菌藥物的藥動學(xué)與藥效學(xué)(PK

8、PD) 制訂合理的給藥方案16（一）時間依賴性抗菌藥物的合理給藥方案品種：主要有-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類(除阿奇霉素)和克林霉素等。特點：時間依賴性抗菌藥物的特點是病原菌的清除與藥物同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)。主要藥效評價參數(shù)：MIC 時間的百分比 （簡稱TMIC）。最佳給藥方案：增加給藥次數(shù)或延長靜脈滴注的時間是提高時間依賴性抗菌藥物療效的有效方法。藥物的選擇和依據(jù)17（二）濃度依賴性抗菌藥物的合理給藥方案品種：主要有氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素、鏈霉素和萬古霉素等。特點：在很大范圍內(nèi)藥物濃度越高，殺菌率和殺菌范圍越大，但不能超過最低毒性劑量。主要藥效評價參數(shù)：血藥濃度峰值(cmax)MIC或 (

9、AUC24)MIC。最佳給藥方案：延長給藥間隔，增加單次給藥劑量，例如將喹諾酮類藥物一天的劑量一次給予。藥物的選擇和依據(jù)18 1. 老年患者及新生兒腎功能相對較弱， 在選擇抗菌藥物時應(yīng)避免使用腎毒性大的藥物，盡可能選用腎毒性小的藥物。 2. 孕婦應(yīng)用抗菌藥物則應(yīng)考慮藥物的不良反應(yīng)對胎兒及孕婦的影響。 3. 腎功能損害的患者應(yīng)盡可能避免使用經(jīng)腎臟代謝的藥物。 4. 肝功能損害的患者應(yīng)盡可能避免使用經(jīng)肝臟代謝的藥物。三、依據(jù)患者的病理、生理特點選擇抗菌藥20四環(huán)素類抗菌藥 四環(huán)素、強力霉素和米諾環(huán)素等，8歲以下的兒童不推薦用，因為影響牙釉質(zhì)。喹諾酮類抗菌藥 諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等 ，18歲

10、兒童禁用本類藥全身制劑，因為影響兒童軟骨發(fā)育。氨基糖甙類抗菌藥 例如慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等，耳毒性、腎毒性較大一般情況下，不建議使用。替硝唑 ：12歲以下兒童 禁用。奧硝唑 ：3歲以下兒童不建議使用本藥注射劑。 兒童慎用、禁用的抗菌藥物21原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用

11、藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。聯(lián)合用藥指征及注意事項23誤區(qū)一誤區(qū)：多數(shù)人認(rèn)為抗菌藥物可以治療一切炎癥，抗菌藥=消炎藥分析：抗菌藥物，中國人習(xí)慣叫“消炎藥”，實際上，它不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅作用。而醫(yī)學(xué)意義上的炎癥是指各種因素導(dǎo)致機體的一種防護(hù)性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅腫熱痛。消炎藥是針對炎癥的，比如常用的消炎痛、芬必得、扶他林、消炎鎮(zhèn)痛藥等。所以抗菌藥物不是消炎藥，僅適用于由于細(xì)菌引起的炎癥，而對其它原因引起的炎癥無效。舉例：部分患者會認(rèn)為抗菌藥物能夠包治百病 ，普通的一些炎癥

12、，比如像一些過敏引起的接觸性皮炎或藥物性皮炎或病毒引起的炎癥或局部軟組織的一些淤血、紅腫、疼痛就要求醫(yī)生開抗菌藥物或自己自服家里的抗菌藥物?？咕?消炎藥誤區(qū)三誤區(qū)：有人一發(fā)熱就用抗菌藥。分析：因為有些人就是單純的一個發(fā)熱，查原因的時候找不出來，查血常規(guī)這些指標(biāo)都是正常的，也沒有咳嗽、咳痰、肺炎或者是一些泌尿系感染的癥狀，所以這時候發(fā)熱即使到了38.5度以上也一樣沒有抗菌藥的應(yīng)用指征?？咕幬飪H適用于細(xì)菌或其他微生物引起的嚴(yán)重性發(fā)熱，對于病毒引起的感冒發(fā)熱或者其他疾病引起的發(fā)熱是沒有效果的。所以如果你有這種時間比較長的發(fā)燒還是要去醫(yī)院診斷一下。 舉例：風(fēng)濕熱、藥物熱、腫瘤、流感等引起的發(fā)燒對抗

13、菌藥物就有害無益。發(fā)熱就用抗菌藥物誤區(qū)四誤區(qū)：有些患者，甚至是有些醫(yī)生習(xí)慣選用廣譜抗菌藥物，認(rèn)為這樣能覆蓋所有的感染。分析：應(yīng)該根據(jù)不同部位可能的致病菌有針對的選用抗菌藥物，在沒有明確病原微生物的復(fù)雜感染時可以經(jīng)驗性使用廣譜抗菌藥物，一旦明確了致病菌可以根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。舉例：皮膚化膿性感染選擇主要針對G-桿菌的第三代廣譜頭孢類抗菌藥物。廣譜優(yōu)于窄譜誤區(qū)五誤區(qū)：很多患者或家屬一旦感染就問醫(yī)生有沒有新的消炎藥或者更貴的消炎藥，很多人迷信高價藥、新藥、特效藥，似乎治病非它不可。分析：每種抗生素都有自身的特性，優(yōu)勢劣勢各不相同，因病、因人、因致病菌選擇，堅持個體化。藥品并不是“便宜沒好貨，好貨不便宜”的普通商品，只要用之得當(dāng)，幾分錢的藥物也可能達(dá)到藥到病除的療效。而且有的老的抗菌藥物藥效穩(wěn)定、價格便宜、不良反應(yīng)較明確。舉例：紅霉素是老牌抗菌藥物，它對于軍團(tuán)菌和支原體感染的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價格非常高的碳青酶烯類的抗菌藥物和三代頭孢菌素對付這病就不如紅霉素。新的抗菌藥物比老的好，貴的比便宜的好誤區(qū)七誤區(qū)：有的患者急性子，總嫌吃藥不起效，頻繁更換藥物。分析：其實抗生素在人體內(nèi)起效需要有一個過程，如果你頻繁更換抗生素的話，就沒法去觀察這個療效到底怎么樣。所以要沉住氣，用藥23天之后再看病情有沒有改善。 舉例：有些人患者甚至是有些醫(yī)