規(guī)范護理流程 強化醫(yī)療安全課件

1、規(guī)范護理流程 強化醫(yī)療安全 外二科 敖琴攀1何謂醫(yī)療風險？定義：衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患方或醫(yī)方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會導致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致的不安全事件的風險。2醫(yī)療安全與風險的關(guān)系醫(yī)療安全與風險的關(guān)系 風險是過程控制，安全是理想結(jié)果。 風險要進行預先評估采取干預措施有效、落實結(jié)果 安全 不合理、不落實風險防范無效 醫(yī)療糾紛、事故3病人的種類滿意內(nèi)向外向不滿意忠誠者贊揚者投訴者無聲抗議者5醫(yī)療風險目標與結(jié)果之間的差異死亡 惡化 好轉(zhuǎn) 治愈 目標 6怎

2、么規(guī)避醫(yī)療風險？認識醫(yī)療風險不確定性、沖突嚴重性、可控性控制醫(yī)療風險流程規(guī)范化、人性化，結(jié)果專業(yè)化擁有資源的必須的盡法律義務(wù)權(quán)利義務(wù)清晰、準確78醫(yī)患關(guān)系主體主體：享有權(quán)利、承擔義務(wù)的公民和法人。醫(yī)方主體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院患方主體患者及其家屬8權(quán)利與義務(wù)權(quán)利法律對公民或法人能夠作出或不作出一定行為，并要求他人相應(yīng)作出或不作出一定行為的許可。義務(wù)指法律規(guī)定的對法律關(guān)系主體必須作出一定行為或不得作出一定行為的約束。法律責任指因違反了法定義務(wù)或約定義務(wù)，或不當行使法律權(quán)力所產(chǎn)生的、由行為人承擔的不利后果。10法 律法 規(guī) 規(guī) 范規(guī)范性文件、診療常規(guī) 醫(yī)院規(guī)章制度與人員崗位職責憲法12護理工作特點三分治療

3、，七分護理基礎(chǔ)護理：生活護理、護理操作專科護理基礎(chǔ)護理的延升病房管理人、財、物、時間等護士渾身是寶：大腦、手、臉、嘴、眼睛、腿14法律分析護士接觸病人機會多，則風險暴露概率高護士從事工作復雜，則風險防范要求高護士與院內(nèi)人員接觸多，則危機應(yīng)對能力要求高一線風險人員素質(zhì)要求：腦靈、心細、嘴甜、眼亮、手巧、腿快1516 安全：風險控制體系事中控制事后救濟風險轉(zhuǎn)嫁事先防范16規(guī)范流程與控制風險風險分類： 溝通過程中的風、 治療護理過程中的風險 護理文書記錄風險 責任的風險 （資料穿插）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)行為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)行為規(guī)范17我們有哪些流程風險？18產(chǎn)房管理1、在產(chǎn)科主任和護士長的領(lǐng)導下及醫(yī)師指

4、導下進行工作。 2、負責正常產(chǎn)婦的接產(chǎn)工作、協(xié)助醫(yī)師進行難產(chǎn)的接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準備，注意產(chǎn)程進展和變化，遇產(chǎn)婦并發(fā)癥或嬰兒窒息時，應(yīng)采取緊急措施，并報告醫(yī)師。 3、密切觀察產(chǎn)婦分娩前后的情況，嚴格執(zhí)行無菌、消毒、隔離等技術(shù)操作常規(guī)，注意保護會陰及婦嬰安全，嚴防差錯事故發(fā)生。 4、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時地完成各項治療護理工作，嚴防差錯發(fā)生。 5、填寫新生兒登記及嬰兒病案、產(chǎn)程觀察記錄和20產(chǎn)房管理分娩登記、產(chǎn)后隨防卡。根椐需要進行產(chǎn)后隨防。 6、檢查、補充分娩室應(yīng)用的藥品、敷料、器材、手（指）套等。 7、經(jīng)常保持分娩室的清潔、整齊、定期進行消毒，遇有傳染病者

5、，做好隔離消毒，防止交叉感染。 8、做好計劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦嬰衛(wèi)生工作的宣教工作，并進行技術(shù)指導。 9、指導進修、實習人員的接產(chǎn)工作。 10、根據(jù)需要，負責外出的接產(chǎn)和產(chǎn)后隨訪。 21一個醫(yī)生有他的病人群，而我們護士在日常工作中顯得就是一個附屬，替醫(yī)生善后，沒有自己的病人群，沒有從專業(yè)的角度去護理患者，沒有展現(xiàn)自己的閃光點，缺乏價值體現(xiàn)，自然地，病人就不認同我們，覺得我們無足輕重，醫(yī)生也不認同我們，不會象我們宣傳他們一樣宣傳我們，久而久之，就得不到社會的認可。今天，我們要覺醒！23流程與安全流程是指先后的經(jīng)過、過程、程序。安全的前提流程規(guī)范化流程人性化流程科學化24護理核心制度首診護士負責

6、制度問題到我為止護理查對制度：事無巨細交接班制度：鐵面無私分級護理制度：嚴格執(zhí)行、靈活掌控三級護理查房制度：查找問題、共同改進疑難病例討論制度：以人知之補我不知護理會診制度：共同探討、合理解決危重患者搶救制度：謹慎、嚴謹、熟練、默契26我們需要有科學思維能力科學精神在于求真邏輯思維能力：循證醫(yī)學實證研究能力：真實客觀27一、門急診流程安全28循證醫(yī)學是一門遵循科學證據(jù)的醫(yī)學，通過慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好循證依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)務(wù)人員的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。核心思想是“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)”，

7、從而制定出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的。 臨床如何循證？30輸液中患兒，男，3歲，因咽痛于6月3日曾在A院靜注頭孢類抗生素。6月4日9:45分，患兒來B院，給予頭孢呋辛1.5g+5%GS250ml靜滴。靜滴數(shù)分鐘后，患兒突然出現(xiàn)煩躁、嘔吐、口唇紫紺等情況奶奶哭訴：都怪我，我該死，我給他吃了香蕉，是香蕉卡住了吧最后，小孩死掉了！正確判斷？怎么處理？流程？31輸液反應(yīng)處理第一步：快速判斷，更換液體，保留通道，移搶救室進一步處理第二步：氣管插管、吸氧第三步：對癥用藥第四步：監(jiān)測，觀察病情，同時，做好溝通。問題出在哪里？從患兒來院治療開始追訴32規(guī)范化實施路徑：大前

8、提：制定規(guī)則和標準。小前提：嚴格執(zhí)行。結(jié)論：行為正確。問題：誰來制定？誰來監(jiān)督？監(jiān)督的“度”是什么？33規(guī)則應(yīng)規(guī)則應(yīng)當具有可操作性規(guī)則應(yīng)當具有可持續(xù)性規(guī)則的制定需要被執(zhí)行人的參與規(guī)則的修改具有一定的開放性 規(guī)則制定護理部護士長責任護士34侵權(quán)責任法第五十七條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。例1：病人呼吸道阻塞導致窒息死亡例2：病人反復告知不適，未予以重視延誤搶救時機，導致病情惡化或35護理診療義務(wù)的規(guī)則邏輯思維路徑（循證護理）：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：護理診療正確。防止護理診療過錯。36如何監(jiān)督規(guī)則執(zhí)

9、行？有執(zhí)行規(guī)則的需要和內(nèi)動力已制定的規(guī)則具有可操作性、適用性有人指導規(guī)則執(zhí)行有人監(jiān)督規(guī)則執(zhí)行規(guī)則執(zhí)行有“度”有修正的余地和空間沒有最好，只有更好！37用藥規(guī)范化正確評估患者病情（循證+經(jīng)驗）注意：藥物適應(yīng)癥、禁忌癥、用量用法、注意事項等（循證）注意：法律依據(jù)藥物說明書、藥典、護理常規(guī)（循證+經(jīng)驗）注意：護理操作執(zhí)行：發(fā)藥、用藥、藥物不良事件處置等（循證+經(jīng)驗）注意：藥品說明書上的“慎用”，與醫(yī)生探討、與病人溝通，最好別用！38關(guān)于藥品風險侵權(quán)責任法第五十九條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償

10、?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)模t(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。如：鋼板斷裂、問題血液 39關(guān)于藥品封存醫(yī)療事故處理條例第十七條： 疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。體現(xiàn)醫(yī)療事故處理的公平、公開、公正 40頭 孢一患者感染使用頭孢類抗生素41頭孢類藥物說明書頭孢唑啉鈉說明書 注意事項：（1）青霉素過敏者、肝、腎功能不全者慎用。頭孢曲松鈉（羅氏芬）說明書 禁忌：1. 已知對頭孢菌素類

11、抗生素過敏者禁用，對青霉素過敏者也可能對羅氏芬過敏 。42關(guān)于禁用與慎用禁用：必不用。慎用：除無可替代，使用收益大于使用風險，方可用，除此之外不可用。43藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（局令第3號）第十五條經(jīng)充分和詳細解釋試驗的情況后獲得知情同意書： （四）在緊急情況下，無法取得本人及其合法代表人的知情同意書，如缺乏已被證實有效的治療方法，而試驗藥物有望挽救生命，恢復健康，或減輕病痛，可考慮作為受試者，但需要在試驗方案和有關(guān)文件中清楚說明接受這些受試者的方法，并事先取得倫理委員會同意； 44護士條例第十七條：護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)當先

12、行實施必要的緊急救護。否則，違反了侵權(quán)責任法，屬責任風險。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室的負責人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。堅持醫(yī)囑“五不執(zhí)行”45護士條例法律責任第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責分工責令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；（三

13、）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。舉例一護士為朋友在家用藥導致死亡，承擔什么責任46把握好權(quán)利和義務(wù)的邊界47突發(fā)事件“我孩子的水怎么又不滴了？是不是又腫了？處理：評估風險系數(shù)，快速做出處理 1、化解風險 2、風險轉(zhuǎn)移 3、取證48急診工作特點瞬間性高度緊張高風險社會暴露性49風險與流程醫(yī)院隨時有風險，看當事人如何處理？優(yōu)秀的護士能隨時預見風險、防范風險、化解風險人性化提高醫(yī)務(wù)人員溝通能力是防范風險的重要措施之一50人性化實施路徑：大前提：注重他人與自我的精神需求。小前提：尊重、適應(yīng)人、鼓勵、激勵人。結(jié)論：人際關(guān)系良好

14、。問題：人性空間的“度”是多少？馬斯洛的護理層次需要論51人性化與自我保護第一步：快速分析風險度第二步：及時尋求幫助第三步：處理第四步：應(yīng)對、取證52分 析輸液護理工作中存在哪些問題？人員疲憊發(fā)生原因負面消耗有哪些護理成本如何計算護士如何預估風險護士如何與患者正確溝通護士需要什么工作環(huán)境53嘔 吐13:06，患者反復嘔吐1天120急診來院。醫(yī)師考慮：嘔吐待查。開出檢查項目：腹部B超，腹部立位平片，胸片，血生化等?；颊呔职Y數(shù)十年，醫(yī)師要求護士單獨陪送檢查，你去嗎？腹部攝片提示：小腸梗阻。14:40，患者返回時，突發(fā)死亡（提示：病人一直嘔吐）54尸檢報告被鑒定人腸梗阻，嘔吐物吸入氣道明確，其死亡

15、原因為嘔吐物誤吸入氣道導致的窒息死亡；嘔吐物誤吸導致窒息與死亡之間為直接因果關(guān)系。 55分 析門急診病人是否需要進行護理評估？如何進行護理評估？如何在護理評估中綜合運用專業(yè)、法律等知識？ 病人一旦來院就診，就已經(jīng)與我們簽訂合同！56請問您對這個患者的護理評估57風險評估病病情危、急、重、輕人身體素質(zhì)、行為能力、潛在問題藥品合格、適用、齊備器械完好、備用、齊備心理察言觀色環(huán)境排除危險因素58門急診護理評估的重要性正是因為患者病情急，容易導致醫(yī)師流程“短、平、快”。正是因為患者病情重，容易導致準備方案不足。正是因為患者多、復雜，容易導致“張冠李戴”。59這個患者的護理方案？病情評估：消化道出血、窒

16、息、失血性休克等，其中關(guān)于窒息護理診斷：有窒息的危險。護理目標：在整個急診診治過程中不發(fā)生窒息，保持呼吸道通暢。護理措施有哪些？60窒息的護理措施？1、嘔吐時囑患者頭偏一側(cè)，并囑患者保持鎮(zhèn)靜；2、備好吸引器，及時清理口腔、鼻腔嘔吐物；3、必要時行氣管插管；4、監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。61JCA醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會“patient tracer”醫(yī)療機構(gòu)必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統(tǒng)，以構(gòu)建零風險的就醫(yī)環(huán)境。個案追蹤、系統(tǒng)追蹤、交互追蹤變“被動應(yīng)付”為“主動防范”62病人入院處理流程病人入院（首診負責、評估）危重病人（按照危重病人流程處理）醫(yī)護分別擬定制定方案、督促落實、效果觀

17、察普通病人（按照普通病人流程處理）63病人入院處理流程 WHO什么樣的病人？ WHAT為他做什么？ WHERE在什么地方做？ WHEN什么時候做？ WHICH我們做的結(jié)果達到了那一階層的目標？ HOW效果評價？64衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責“三十五、急診室工作制度”6、對危重不宜搬動的患者，應(yīng)當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至病房。請問：門急診護士有無義務(wù)護送患者至病房？65護士定義護士條例第二條 本條例所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責的衛(wèi)生技術(shù)人員。 66醫(yī)師定義執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二條 依法取得執(zhí)業(yè)

18、醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，適用本法。 67流程控制規(guī)范化邏輯思維路徑：大前提：患者的臨床表現(xiàn)。小前提：法律依據(jù)。結(jié)論：正確診治。防止護理診療過錯。人性化科學化68護理操作如何確保安全？69安全保障權(quán)指患者在購買使用醫(yī)療用品和接受服務(wù)時享有人身、財產(chǎn)安全不受侵害的權(quán)利。醫(yī)患之間特指藥品、器械、耗材、設(shè)施、環(huán)境的安全保障 7071現(xiàn)代醫(yī)患溝通侵權(quán)責任法第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向

19、患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)的，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。71特殊檢查、特殊治療定義醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第六十二條：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；72知情同意權(quán)知情權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員要為患者提供其做決定所必需的足夠信息，比如病情、診療方案、預后及可能會出現(xiàn)的風險及危害等。同意權(quán)是指患者在權(quán)衡利弊后，對醫(yī)務(wù)人員所擬訂的診療方案做出同意或否定的決定。目的達成共識73知情同意流程規(guī)范化邏輯思維能力：大前提：法律依據(jù)。小前提：患者的實際情況。結(jié)論：正確告知尊重患者知情同意

20、權(quán) 自我保護規(guī)避風險 醫(yī)患雙方達成共識74護理操作溝通文書模板患者基本信息：姓名、住院號、診斷等擬行操作名稱操作獲益：應(yīng)當客觀，無需夸大操作風險：應(yīng)當詳盡，不厭其煩風險預案措施操作后注意事項簽字、日期75護理知情同意措施護理風險知情同意書健康教育卡公示告知語言的魅力護患溝通76二、病房流程安全77專科護理?？谱o理是臨床各專科特有的基礎(chǔ)護理知識和技術(shù)?；A(chǔ)護理是?？谱o理的基礎(chǔ)。?？谱o理是基礎(chǔ)護理能力的體現(xiàn)。 78灌 腸6月28日，患者因左輸尿管中段結(jié)石入住泌尿科，IVP（靜脈尿路造影）檢查前灌腸排鮮血樣便，被診斷為直腸粘膜燙傷7月28日，電子腸鏡檢查：直腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎，病理報告：直腸增生性息

21、肉及肉芽組織形成是一個剛從老年科轉(zhuǎn)入的護士操作的，帶教老師讓她用熱水，她便真用“熱水”，結(jié)果造成賠償6萬79灌腸護理技術(shù)規(guī)范 術(shù)前準備的不保留灌腸規(guī)定的溶液、液量和溫度：溶液為0.10.2軟皂液、等滲鹽水；液量規(guī)定成人每次用量為5001000ml，患兒酌減；溫度為39400C，降溫用28320C，中暑用40C。 80責任分類醫(yī)方完全責任醫(yī)方主要責任醫(yī)方次要責任醫(yī)方輕微責任醫(yī)方?jīng)]有責任81關(guān)于實習生帶教準入時間與標準培訓流程理論與實踐帶教原則82胸 痛患者，男，30歲，12:00，因飲酒后兩日，突然出現(xiàn)背部劇烈刀割樣疼痛，向左肩放射，伴胸部緊縮感，大汗，急診入院。心電圖無明顯異常改變。醫(yī)師初步診

22、斷患者：AMI，不穩(wěn)定型心絞痛。給予硝酸甘油、溶栓治療。因癥狀加重，于16:30行床邊胸片，提示升主動脈增寬，主動脈球突出，左室擴大。囑做胸部CT，心超攝片提示：主動脈夾層動脈瘤。入CCU。第三日83此病人護理評估特點？84重癥醫(yī)學科（ICU）患者危重程度評分制度1、對入住與出ICU病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質(zhì)量、預測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU資源。2、入住與出ICU病房的患者在接受檢測和治療前后應(yīng)當進行危重程度評分。3、常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法。3.1 APACHE 評分（急性生理和慢性健康評分）系

23、統(tǒng)。3.2 或MODS多臟器功能障礙評分。3.3 或MODS多器官功能失常綜合征評分。3.4 或ISS-RTS-TRISS創(chuàng)傷損傷嚴重性評分。3.5 或TISS-28治療干預評分。3.6 或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者）。3.7 或根據(jù)自身ICU的性質(zhì)與功能選用其他認為適宜的評分方法。85這個患者的護理計劃？護理診斷：疼痛，與主動脈內(nèi)膜撕裂有關(guān)。護理目標：配合醫(yī)師使患者疼痛緩解。護理治療措施：？您考慮什么樣的護理措施？對于高危重癥患者，在護理措施的制定過程中，如何考慮要求醫(yī)師行為的參與，以及如何監(jiān)督醫(yī)師行為？86護理治療措施要點1、絕對臥床休息，減輕心臟負荷。2、持續(xù)

24、吸氧，2-4L/min，增加心肌供氧。3、持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓變化。4、密切觀察疼痛性質(zhì)、部位，放射方向及疼痛有無緩解。5、遵醫(yī)囑及時給予嗎啡、哌替啶等藥物止痛。6、觀察四肢血壓有無差別。7、觀察有無面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷、脈搏快而弱等休克表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)休克的先兆表現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)師。8、心理護理9、病房環(huán)境安全87基礎(chǔ)護理與專業(yè)護理的關(guān)系兩者相輔相成基礎(chǔ)護理是基本功，專業(yè)護理是?？扑降荒芫心嘤趯I(yè)護理，要善于參與到危重病例討論評估中醫(yī)與護的辯證關(guān)系從屬？平等？如何體現(xiàn)88高、危、重風險特點高危重癥與高危重癥患者：已經(jīng)出現(xiàn)或有潛在可能性的器官或系統(tǒng)功能損害的病與人。 89

25、護理轉(zhuǎn)變從功能制到責任制功能制以單純的護理疾病為主，從屬和附著于醫(yī)療，限于執(zhí)行醫(yī)囑和護理常規(guī)。分為：治療護士、主班護士（辦公室護士）、巡回護士、給藥護士等。流水作業(yè)。優(yōu)點：分工明確，便于組織管理，技術(shù)相對熟練，節(jié)省人力。缺點：忽視病人的整體性！90責任制？責任護士：擔任整體護理全責，為病人提供整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個體性的護理服務(wù)模式。以“人”為中心，處理“人”存在的問題護士增加責任感，具有成就感。病人不僅有“我的醫(yī)生”，也有“我的護士”！從入院到出院，一個護士！ 以“病人”為中心91一級學科業(yè)務(wù)匹配能力匹配硬件匹配一級學科92手術(shù)后患者脾破裂，急診手術(shù)，術(shù)中出血2300ml術(shù)后回病房1小時

26、，患者胸悶，PO270%，突然93手術(shù)后?？谱o理手術(shù)后護理是指從手術(shù)完畢回到病房直至康復出院階段的護理。涵蓋所有手術(shù)科室，包括外科、骨科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等。手術(shù)后護理內(nèi)容包括： 1、維持呼吸循環(huán)等生理功能穩(wěn)定； 2、處理術(shù)后切口、疼痛等情況； 3、注意切口和引流量等護理措施以促進術(shù)后康復，防止發(fā)生并發(fā)癥損害；94整體思維能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴格推斷，富于機智靈氣，清晰敏捷的日常思維。提出問題分析問題解決問題95捂熱綜合征冬天，新生兒產(chǎn)后一天捂熱綜合征：是由于過度保暖、捂悶過久引起嬰兒缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐昏迷，乃至呼吸、循環(huán)衰竭的一種冬季常見急癥，每年11月至次年4月為

27、發(fā)病高峰期。96處理健康教育及時巡視固定證據(jù)及時處理97醫(yī)療事故分級標準（試行）有關(guān)異物殘留規(guī)定（四）三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 6、器械或異物誤入呼吸道需行肺段切除術(shù)；（五）三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 9、器械或異物誤入消化道，需開腹取出；四、四級醫(yī)療事故：系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的： 5、器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內(nèi)窺鏡下取出； 12、軟組織內(nèi)異物滯留； 13、體腔遺留異物已

28、包裹，無需手術(shù)取出，無功能障礙；98關(guān)于外帶器械醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）第九條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當有專門部門負責醫(yī)療器械采購，醫(yī)療器械采購應(yīng)當遵循國家相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)療器械采購規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照院務(wù)公開等有關(guān)規(guī)定，將醫(yī)療器械采購情況及時做好對內(nèi)公開。99醫(yī)院的安全保障義務(wù)一般的安全保障義務(wù)開放區(qū)域，如門診大廳、綠地、食堂等嚴格的安全保障義務(wù)非公共開放區(qū)域，如病房、手術(shù)室、診療室等100患者跌倒3月4日，患者因患糖尿病至醫(yī)院內(nèi)分泌科住院。3月7日9時許，患者至病區(qū)公共廁所如廁，摔倒在地，致股骨頸骨折101患方認為地面有積水有證人證言有錄音資料102

29、證 據(jù)（一）當事人的陳述；（二）書證；（三）物證；（四）視聽資料；（五）電子數(shù)據(jù)；（六）證人證言；（七）鑒定意見；（八）勘驗筆錄。103法院認為據(jù)此，本院認為原告關(guān)于在浴室?guī)霂鷷r因地面積水而滑倒摔傷的主張具有高度必然性，可予確認。雖然被告辯稱，原告未對其摔倒原因提供直接證據(jù)，且原告入廁時可能因為受驚嚇、起身時血壓降低等因素摔倒，但本院認為，被告作為事發(fā)場所的管理者具有取證的便利，但其并未就相關(guān)辯稱或排除原告系因浴室地面積水滑倒的事實提供相應(yīng)證據(jù)加以證實，相反，事發(fā)時原告系無家屬陪伴的老年病人，要求其在摔倒的第一時間獲取直接證據(jù)未免過于苛刻，故被告的辯稱本院不予采納。104患者跌倒后處理SO

30、P標準作業(yè)程序，是對一個過程的描述，不是對結(jié)果的描述，第一步：第二步：第三步：第四步：105入院告知書差異化管理理清各自科室患者疾病特點如內(nèi)科系統(tǒng)常涉及老年病、慢性病，以藥物治療為主如外科系統(tǒng)常涉及突發(fā)病、急性病，以手術(shù)治療為主如兒科系統(tǒng)常涉及兒內(nèi)、兒外，注意活動空間、監(jiān)護人不能代簽字，病人自己摁手印，作說明106分析一篇兒科入院告知書1、由于患者的特殊性， 在我院住院治療期間，需要24小時不間斷留人陪床護理。2、入院后即把床欄圍好，不要隨意放下，并看護好小孩，防止摔跤。3、住院期間，請不要擅自離開病區(qū)、醫(yī)院甚至在外住宿。否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負，院方不負任何責任。語言要精辟、語句要

31、完整！ 107護理告知文書入院、住院、出院告知書護理操作告知書應(yīng)注意告知對象患者本人、委托代理人應(yīng)注意告知內(nèi)容入院注意事項，重視細節(jié)，各科特點護理告知書也是重要的法律文書難免壓瘡溝通記錄，家屬簽字，約束帶使用簽字，不是，是108關(guān)于護理文書的證明力舉證是對客觀事實的再現(xiàn)質(zhì)證是對客觀事實的審驗、質(zhì)疑和批駁認證是對客觀事實的固定 舉例109抑郁癥患者自殺患者，男，48歲，患抑郁癥10余年，長期堅持服藥治療。因感覺活著沒意思，經(jīng)常產(chǎn)生輕生念頭入住某精神衛(wèi)生中心精神科。某日凌晨3:00 110法院判決患者自殺身亡與患者疾病之間存在一定的因果關(guān)系，患者經(jīng)常有輕生念頭，其求死欲望強烈，這是抑郁癥疾病的表現(xiàn)

32、，而且患者采用脫鞋輕聲走路的方式就是為了求死。原告在患者的死亡上也有一定的過錯，據(jù)有關(guān)醫(yī)學文獻記載，電休克療法是治療抑郁癥的最有效的方法，其拒絕被告電休克治療的較好治療模式，與患者的死亡之間也存在一定的因果關(guān)系。 111精神專科護理安全體系第一步：評估六大風險第二步：完善精神基礎(chǔ)疾病治療第三步：?？谱o理措施第四步：完善病房硬件設(shè)施建設(shè)第五步：善于收集、固定證據(jù)112自殺危險評估年齡自述服藥史意識狀態(tài)人格特征：神經(jīng)質(zhì)、嚴謹性、順同性等家屬/患者合作程度癥狀：被迫害、妄想、抑郁、無理由哭泣等合并疾?。壕窦膊　⑿呐K病、腦血管病、貧血等真實性、客觀性、合法性113侵權(quán)責任法免責規(guī)定第六十條：患者有損

33、害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。114護士自我保護115護士的傷害職業(yè)傷害：針刺傷：某護士HIV銳器傷細胞毒性藥損害藥霧吸入暴力傷害：南京護士言語傷害：辱罵肢體傷害：毆打、殺人無理投訴：護士長巧妙回答無理取鬧：正視，不一味偏袒、不怯懦116護士條例第十三條護士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有

34、毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定接受職業(yè)健康監(jiān)護的權(quán)利；患職業(yè)病的，有依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定獲得賠償?shù)臋?quán)利。117中華人民共和國職業(yè)病防治法第六十五條 用人單位違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門給予警告，責令限期改正，逾期不改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停止產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)，或者提請有關(guān)人民政府按照國務(wù)院規(guī)定的權(quán)限責令關(guān)閉： .（五）工作場所職業(yè)病危害因素經(jīng)治理仍然達不到國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求時，未停止存在職業(yè)病危害因素的作業(yè)的； （六）未按照規(guī)定安排職業(yè)病病人、疑似職業(yè)病病人進行診治的； （七）發(fā)生或者可能發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，未立即采取應(yīng)急救援和控制措施或者未按照規(guī)定及時報告的； （八）未按照規(guī)定在產(chǎn)生嚴重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位醒目位置設(shè)置警示標識和中文警示說明的； （九）拒絕衛(wèi)生行政部門監(jiān)督檢查的。 118職業(yè)衛(wèi)生標準GBZ/T213-2008血源性病原體職業(yè)接觸防護導則衛(wèi)生部關(guān)于發(fā)布血源性病原體職業(yè)接觸防護導則國家職業(yè)衛(wèi)生標準的通告（衛(wèi)通20094號） 2009年9月1日起施行119防護導則防護對象血源性病原體 Bloo