神經(jīng)病學(xué)-腦血管疾病概述

1、 腦血管疾病概述Cerebrovascular Diseases本章重點(diǎn) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA常見的 特征性癥狀 腦梗死超早期治療的病理基礎(chǔ)&方法 腔隙性梗死最常見的四種臨床類型&表現(xiàn) 腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別 殼核丘腦腦橋小腦腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn) 腦出血的治療原則 蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥 &預(yù)防 腦血管疾病(CVD)是各種血管源性腦病變引起 的腦功能障礙 腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導(dǎo)致局限性& 彌漫性腦功能缺損的臨床事件概念要點(diǎn)提示CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%70%的

2、存活者遺留癱瘓失語等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)概念 腦卒中年發(fā)病率109.7217/10萬 患病率719745.6/10萬 死亡率116141.8/10萬 男:女=1.31.7:1 發(fā)病率患病率死亡率隨年齡增長(zhǎng) 65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著 75歲以上發(fā)病率是4554歲組58倍流行病學(xué) 我國(guó)19861990年大規(guī)模人群調(diào)查資料流行病學(xué) 發(fā)病率與環(huán)境飲食習(xí)慣氣候(緯度)等因素有關(guān) 總體分布呈北高南低西高東低的特征緯度每增高5腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬 死亡率增加6.6/10萬依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間 24h-腦卒中腦血管疾病分類依據(jù)病情嚴(yán)重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中

3、(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke)腦血管疾病分類依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病分類表8-1 我國(guó)腦血管疾病分類草案(1986, 簡(jiǎn)表)顱內(nèi)出血1頸動(dòng)脈系統(tǒng)1蛛網(wǎng)膜下腔出血2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)2腦出血腦供血不足3硬膜外出血高血壓腦病4硬膜下出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤II 腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng)&椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng))顱內(nèi)血管畸形1腦血栓形成腦動(dòng)脈炎2腦栓塞腦動(dòng)脈盜血綜合征3腔隙性梗死顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4血管性癡呆顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III

4、短暫性腦缺血發(fā)作腦動(dòng)脈硬化癥腦血液供應(yīng) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)圖8-1 腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬 化好發(fā)部位)腦血液供應(yīng)圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 供應(yīng)大腦半球前3/5 眼動(dòng)脈(眼部) 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(紋狀體海馬外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等) 后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 主要分支腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈的終支 在視交叉上方折入大腦縱裂 在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸 眶前動(dòng)脈 眶后動(dòng)脈 額極動(dòng)脈 額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈 胼周動(dòng)脈 胼緣

5、動(dòng)脈主要分支(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng) 左&右大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈相連 大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng) 大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4 額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì) 深穿支供應(yīng) 內(nèi)囊前肢 部分膝部尾狀核豆?fàn)詈饲安?1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng) 大腦中動(dòng)脈主要分支 大腦半球背外側(cè)2/3 額葉頂葉顳葉島葉 內(nèi)囊膝部&后肢前2/3 殼核蒼白球尾狀核 眶額動(dòng)脈 中央溝動(dòng)脈 中央溝前動(dòng)脈 中央溝后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈供應(yīng)(1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng) 供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 &顳葉內(nèi)側(cè))丘腦內(nèi)囊后 肢后1/3全部腦干&小腦

6、 椎動(dòng)脈 (鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出) C6C1橫突孔入顱, 腦橋下緣合成 基底動(dòng)脈圖8-4 腦基底部動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán)) 脊髓后動(dòng)脈 脊髓前動(dòng)脈 延髓動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 椎動(dòng)脈分支 基底動(dòng)脈分支 小腦前下動(dòng)脈 腦橋支 內(nèi)聽動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng) 大腦后動(dòng)脈分支 深穿支 丘腦穿通動(dòng)脈 丘腦膝狀體動(dòng)脈 中腦支 后脈絡(luò)膜動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支 皮質(zhì)支 顳下動(dòng)脈 距狀動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈(2) 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1. 腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)2. 豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)

7、 頸內(nèi)動(dòng)脈-椎-基底動(dòng)脈: 腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)) 顱內(nèi)-顱外動(dòng)脈分支間: (頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈-(頸外A)顳淺動(dòng)脈 (頸外A)腦膜中動(dòng)脈-(大腦前中后A)軟腦膜動(dòng)脈 椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈-頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) 大腦前中后動(dòng)脈分支間吻合 深穿支吻合較少, 代償作用較差 腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1. 中膜外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄 大腦淺靜脈分三組 大腦上靜脈匯集大腦皮質(zhì)大部分血流上矢狀竇 大腦中靜脈匯集大腦外側(cè)溝附近血液海綿竇 大腦下靜脈匯集大腦半球外側(cè)面下部&底部血液 海綿竇&大腦大靜脈2. 腦靜脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)腦靜脈靜脈竇 大腦大靜脈包括: 大腦內(nèi)靜脈(由丘腦紋狀體V 透明隔V 丘腦上 V側(cè)腦室V組成

8、) 基底靜脈(由大腦前V 大腦中V 下紋狀體V組 成) 下矢狀竇接受大腦鐮靜脈注入直竇2. 腦靜脈系統(tǒng) 大腦深靜脈主要是大腦大靜脈(Galen靜脈) 深淺兩組靜脈血液經(jīng)乙狀竇由頸內(nèi)靜脈出顱腦血液供應(yīng)圖8-5 顱內(nèi)靜脈竇：示上矢狀竇下矢狀竇直竇海綿竇橫竇 乙狀竇(側(cè)面觀及上面觀)側(cè)面觀上面觀 成人腦重約1500g, 占體重的2%3% 血流量豐富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代謝極旺盛, 腦組織耗氧量占全身的20%30% 能量主要來源于糖有氧代謝, 幾乎無能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理 腦組織對(duì)缺血缺氧十分敏感 氧分壓&血流量顯著可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害 缺血&缺氧病理狀態(tài)

9、自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂血管擴(kuò)張腦水腫&ICP 缺血區(qū)過度灌注&腦內(nèi)盜血 CBF與腦灌注壓成正比, 與腦血管阻力成反比 顱外(椎動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈無名動(dòng)脈)狹窄&閉塞 腦外盜血, 如鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征腦血流(cerebral blood flow, CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理1. 血管壁病變 動(dòng)脈粥樣硬化&高血壓性動(dòng)脈硬化-最常見 動(dòng)脈炎-結(jié)核性梅毒性結(jié)締組織病 先天性血管病-動(dòng)脈瘤血管畸形 血管損傷-外傷顱腦手術(shù) 藥物毒物惡性腫瘤所致腦卒中病因2. 心臟病&血流動(dòng)力學(xué)改變 高血壓低血壓&血壓急驟波動(dòng) 心功能障礙傳導(dǎo)阻滯瓣膜病心肌病 心律失常, 特別是房顫4. 其他病因 空氣脂肪癌細(xì)胞

10、&寄生蟲栓子 腦血管痙攣受壓外傷等 病因不明3. 血液成份&血液流變學(xué)改變 高粘血癥(脫水紅細(xì)胞增多癥高纖維蛋白原血 癥白血病等) 凝血機(jī)制異常(抗凝劑口服避孕藥DIC等) 腦卒中病因 高血壓(hypertention) 心臟病 糖尿病(diabetes) TIA&腦卒中史 吸煙(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血癥 高同型半胱氨酸血癥 其他: 體力活動(dòng)減少高鹽動(dòng)物油高攝入飲食超重 藥物濫用口服避孕藥感染眼底動(dòng)脈硬化無癥狀性 頸動(dòng)脈雜音抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素 有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素 高齡 性別 種族 氣候 卒中家族史 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括 缺血性卒中預(yù)防用藥 阿司匹林氯吡格雷(clopidogre