中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心功能不全的研究進(jìn)展(精美幻燈展示)課件

1、中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心功能不全的研究進(jìn)展XXX醫(yī)院 心內(nèi)科 XX00000定義由任何結(jié)構(gòu)性、功能性心臟病變引起的心室充盈或者射血功能受損，是一組臨床綜合征。特征病史中的特異性癥狀：呼吸困難、乏力體格檢查中的體征：水腫、啰音。是一種進(jìn)展性疾病心衰的定義Part1心力衰竭的流行病學(xué)中國的心衰流行病學(xué)2003年中國心衰流行病學(xué)調(diào)查10個(gè)省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬心衰患者中國成年人慢性心力衰竭患病率調(diào)查城市鄉(xiāng)村P1.1%0.8%0.054北方南方P1.4%0.5%0.01女性男性P1.0%0.7%0.05中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sa

2、mple data were collected from 10 province in China.GU Dongfeng et al. Chin J Cardiol. 2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8,000年齡 (Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%隨年齡增加心力衰竭的患病率和發(fā)生率0246810心力衰竭的患病率(%)(a)40-4950-5960-6970-7980-89年齡(歲)010203040506070

3、8090100新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率(%)年齡(歲)45-5455-6465-7475-8485-94男人女人(b)引起心力衰竭的主要原因%冠心病無明確心梗冠心病心梗后風(fēng)濕性瓣膜病高血壓擴(kuò)張性心肌病其他中國CHF住院患者的死亡率CHF 死亡率心臟病總死亡率3.0%6.0%數(shù)據(jù)取自中國不同城市的 42 個(gè)中心 （2000年）Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454Part2心力衰竭發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展1940195019601970198019902000193018901898在腎臟提取物中發(fā)現(xiàn)升壓物質(zhì)(腎素)1934犬腎動(dòng)脈狹窄誘發(fā)高血壓1940腎素是產(chǎn)生升壓激素的肽酶

4、1952從血液中分離出血管緊張素1954確定血管緊張素I和II1972首個(gè)肽類ACEI問世1977首個(gè)非肽類ACEI問世1989發(fā)現(xiàn)血管緊張素1-71991克隆AT1受體1994首個(gè)ARB問世 參與多種器官、系統(tǒng)病變血管和心臟重塑心肌梗死高血壓合并慢性腎衰多器官衰竭惡性高血壓腦血管病變J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7; 31995AT1選擇性3萬倍的ARB（纈沙坦）上市100年的探索證實(shí)：RAS系統(tǒng)是參與多種器官病變的關(guān)鍵系統(tǒng)心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制認(rèn)識(shí)的演變慢性心力衰竭是一不可逆的終末期過程。因?yàn)橐酝委熜牧λソ叩乃幬飪H僅能夠暫時(shí)改善癥狀，不能

5、延長(zhǎng)生存率。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)才是心力衰竭患者不斷進(jìn)展的關(guān)鍵所在。慢性衰竭心臟結(jié)構(gòu)功能的內(nèi)源性缺陷，可以有真正的生物學(xué)改善。目前以往觀念的轉(zhuǎn)變治療理念拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活已成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。治療措施從短期、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)的模式轉(zhuǎn)變?yōu)楦L(zhǎng)期的修復(fù)性的策略，目的是有力地改變衰竭心臟的生物學(xué)特性。治療目標(biāo)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率。初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素、血管緊張素機(jī)械應(yīng)激、內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激心室重塑心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表

6、型心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)變化疾病進(jìn)展心肌結(jié)構(gòu)改變心肌功能降低死亡心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病理機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激素促使心力衰竭加重的機(jī)理（1）NE濃度持續(xù)增高，1受體密度下調(diào)、功能受損，心功能（2）NE、AG-II、AVP冠脈收縮，加重心肌缺血心肌收縮能力（3） NE、AG-II促使冠脈血管壁血小板聚集，心肌收縮力（4）醛固酮潴鈉排鉀增加血容量，引起低血鉀促進(jìn)心電不穩(wěn)，心律失常，加重心衰。心肌細(xì)胞間質(zhì)纖維化，舒張功能，促發(fā)和促進(jìn)心肌重塑過程，心律衰竭進(jìn)行性加重。神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子）系統(tǒng)的激活對(duì)心肌重塑起關(guān)鍵的促發(fā)作用，該系統(tǒng)的長(zhǎng)期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化。心功能惡化又進(jìn)一步激活

7、神經(jīng)內(nèi)分泌（細(xì)胞因子），形成惡性循環(huán)。心肌重塑的機(jī)制神經(jīng)激素激活兒茶酚胺類物質(zhì)增多的正負(fù)效應(yīng)正向效應(yīng)負(fù)向效應(yīng)心肌收縮力增加動(dòng)脈收縮維持血壓靜脈收縮維持心室充盈腎血管收縮減少水鈉排出部分代償CHF心功能激活腎素血管緊張素系統(tǒng)血管加壓素分泌增加Ca導(dǎo)致心肌壞死（細(xì)胞內(nèi)Ca2超載）血管收縮，后負(fù)荷增加心肌重塑受體信號(hào)傳遞減敏心肌耗氧增加心律失常CHF失代償醛固酮在心衰中的作用已證實(shí)人體心肌有醛固酮受體，研究表明醛固酮除引起低鉀、低鎂外，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，及交感激活增高而副交感活性降低，特別在心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑中起重要作用，而促進(jìn)心衰的發(fā)展。 ACEI無法完全控制組織RAS,ACEI應(yīng)用數(shù)月后，

8、血醛固酮水平升高，出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。心衰時(shí)，血中醛固酮濃度升高，可為正常時(shí)的20倍，過多的醛固酮加速心室重構(gòu)、心肌纖維化，易致室性心律失常及猝死。心衰發(fā)病機(jī)制的最新進(jìn)展“血管內(nèi)皮損傷”學(xué)說“心臟3/1受體失衡”學(xué)說“細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說 “心肌代謝障礙” 學(xué)說 “心肌細(xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說 12345“心臟3/1受體失衡”學(xué)說研究結(jié)果表明，心肌細(xì)胞中存在3受體。受體阻滯劑能明顯減輕本病癥狀并提高生存率，但臨床上并非所有病人都能從中受益。究其原因，有人懷疑是由于受體阻滯劑僅對(duì)1、2受體有選擇性，3受體通路未阻斷，造成充血性心衰加重。3受體的表達(dá)在衰竭心臟比非衰竭心臟明顯增高，衰竭心臟1受體

9、水平下降及3受體水平增高可導(dǎo)致心功能降低，它們的變力性效應(yīng)失衡可能是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)。這一研究結(jié)果利于為臨床應(yīng)用3受體拮抗劑防治充血性心衰提供指導(dǎo)?！靶呐K3/1受體失衡”學(xué)說“細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說 “細(xì)胞因子假說”認(rèn)為CHF病人存在細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的平衡紊亂，其錯(cuò)綜復(fù)雜的調(diào)控機(jī)制可能參與CHF的發(fā)生和發(fā)展。CHF時(shí)神經(jīng)激素和細(xì)胞因子對(duì)心臟和循環(huán)產(chǎn)生直接的毒害作用。心肌損傷后細(xì)胞因子的連鎖激動(dòng)能對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)及后期的心室重塑產(chǎn)生重要影響。CHF伴隨著炎性細(xì)胞因子增加和抗炎性細(xì)胞因子絕對(duì)或相對(duì)不足，細(xì)胞因子作用的失衡可能是導(dǎo)致HF發(fā)展的重要因素。細(xì)胞因子分類，第一類血管收縮的細(xì)胞因子如內(nèi)皮素；第

10、二類即血管減壓的前炎性細(xì)胞因子包括TNF-、IL-1、IL-6等。一些炎癥細(xì)胞因子如TGF和IL-10等，具有抗炎作用，可與上述炎癥細(xì)胞因子相互作用，炎癥介質(zhì)與抗炎介質(zhì)經(jīng)常處于平衡/失衡的對(duì)立統(tǒng)一變化之中。“細(xì)胞因子作用失衡”學(xué)說 刺激心肌肥大 促進(jìn)心肌細(xì)胞壞死 誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡 引發(fā)心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變 1.直接損傷心肌纖維；2.使腎上腺素能受體解離，導(dǎo)致腎上腺素能刺激減敏；3.誘生多種細(xì)胞內(nèi)一氧化氮合成酶(NOS)，心肌內(nèi)NO產(chǎn)物增多，后者與TNF-延遲途徑的負(fù)性變力效應(yīng)有關(guān)；4.心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平下降，從而使心肌細(xì)胞收縮力明顯降低；5.可促進(jìn)IL-1、IL-6、TNF-等細(xì)胞因子表達(dá)和

11、釋放，產(chǎn)生間接的負(fù)性變力效應(yīng)，并且這些細(xì)胞因子反過來又增強(qiáng)組織細(xì)胞對(duì)TNF-的敏感性，使TNF-的負(fù)性肌力作用進(jìn)一步加強(qiáng)。TNF-對(duì)心肌細(xì)胞的負(fù)性肌力作用 TNF-導(dǎo)致心室重構(gòu) “心肌代謝障礙” 學(xué)說 胰島素抵抗與心衰胰島素敏感性的標(biāo)準(zhǔn)差每減少一個(gè)單位，心衰的危險(xiǎn)性大約增加三分之一。 能量饑餓與心衰 高能物質(zhì)缺乏：高能磷酸物質(zhì)缺乏導(dǎo)致心衰，早期從心臟手術(shù)或移植時(shí)獲得的有限人體心肌活檢標(biāo)本觀察顯示，衰竭心臟的ATP水平較對(duì)照組低30。 能量?jī)?chǔ)備減少：磷酸肌酸（PCr）是心臟能源儲(chǔ)備物質(zhì)之一。研究發(fā)現(xiàn)無論何種原因引起的心衰，PCr水平大約降低70。同對(duì)照組相比，壓力負(fù)荷過重引起的左室肥厚（LVH）

12、患者以及合并心衰的患者，心臟中的PCr/ATP比值大約降低30。 酮體生成增加：心衰的代謝表現(xiàn)類似于饑餓，肝臟生酮作用增強(qiáng)，血漿酮體升高。 引發(fā)胰島素抵抗，減少心臟能量供應(yīng)，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙。 “心肌代謝障礙” 學(xué)說 “心肌細(xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說心肌細(xì)胞“鈣漏”學(xué)說正常情況下，腎上腺素促進(jìn)Ca2+釋放增強(qiáng)心肌收縮，而心衰時(shí)，腎上腺素導(dǎo)致Ca2+通道過度刺激，成為“鈣漏”，即Ca2+從心肌細(xì)胞大量丟失，由于Ca2+減少，心肌收縮能力越來越差，心臟依然呈衰竭狀態(tài)，成為惡性循環(huán)。其現(xiàn)實(shí)意義在于用藥物阻滯過度刺激狀態(tài)的鈣通道，防止“鈣漏”發(fā)生。受體阻滯劑就可以通過阻止鈣通道的過度刺激而改善心肌收縮功

13、能。探討直接作用于鈣通道的藥物及藥物治療的新的靶分子成為一個(gè)研究熱點(diǎn)?！靶募〖?xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說心肌細(xì)胞“鈣釋放不同步”學(xué)說當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，細(xì)胞膜上電壓依賴性L型鈣通道被激活，其產(chǎn)生的鈣內(nèi)流，激活了肌質(zhì)網(wǎng)鈣釋放通道（又叫ryanodine受體）產(chǎn)生鈣火花，而大量鈣火花總和產(chǎn)生了鈣瞬變，從而啟動(dòng)心肌細(xì)胞收縮過程。 研究發(fā)現(xiàn)，心衰細(xì)胞的L型鈣通道活動(dòng)沒有明顯異常，但其L型鈣通道觸發(fā)產(chǎn)生的鈣瞬變幅度顯著下降，時(shí)程顯著延長(zhǎng)。他對(duì)單個(gè)耦聯(lián)位點(diǎn)進(jìn)行的測(cè)定表明，L型鈣通道觸發(fā)ryanodine受體產(chǎn)生鈣火花的潛伏期顯著延長(zhǎng)。由于L型鈣通道開放時(shí)間有限，潛伏期延長(zhǎng)就意味著兩分子間耦聯(lián)概率下降，其中觸發(fā)失敗的

14、耦聯(lián)單位仍可為后繼的L型鈣通道開放所觸發(fā)，從而產(chǎn)生鈣釋放的去同步化?！靶募〖?xì)胞鈣通道異?！睂W(xué)說Part3心力衰竭新分期的意義NYHA分級(jí)功能狀態(tài)分期客觀評(píng)價(jià)體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀 體力活動(dòng)輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀B期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀 體力活動(dòng)明顯受限。休息無癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀C期有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重D期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 特點(diǎn)：某時(shí)的心功能狀況，時(shí)間點(diǎn)，橫向

15、特點(diǎn)：心衰發(fā)生發(fā)展過程，全過程，縱向 心功能分級(jí)與分期的比較心衰分期A 期B 期C 期D 期心衰高危患者無結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征 既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀Journal of the American College of Cardi

16、ology 2009;53(No.X)前心衰階段前臨床階段臨床心衰階段終末期心衰階段為何設(shè)置A期、B期? A/B期人群比例高達(dá)56%，每2例居民就有1例是心衰高危人群2029例年齡45歲的明尼蘇達(dá)州居民中位隨訪5.5年A期/B期人群總比例高達(dá)56%0期(健康人群)：32%A期：22%B期：34%C期：12%D期：0.2%ABAmmar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.可能進(jìn)展為顯性心衰的高?；颊呤且粋€(gè)龐大的人群早期識(shí)別A/B期人群，對(duì)于減少心衰發(fā)病率至關(guān)重要大樣本社區(qū)人群調(diào)查：A/B期人群死亡率顯著低于C/D期2029例年齡45歲的明

17、尼蘇達(dá)州居民中位隨訪5.5年0期(健康人群)A期B期C期D期生存率%Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.Log-rank p225.2mmol/L（3mg/dl）；3.高血鉀癥5.5mmol/L；4.低血壓(收縮壓3月時(shí))則一致改善心功能，LVEF明顯增加。受體阻滯劑是一很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥，以往一直被禁用于心衰的治療。修復(fù)性策略-改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 受體阻滯劑治療心衰的有利作用抗心律失?？剐募∪毖猠-Supply chain ManagementBBB治療心衰的有利作用BBB逆轉(zhuǎn)心肌重塑防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心肌重塑：臨床試驗(yàn)表

18、明長(zhǎng)期應(yīng)用受體阻滯劑412月后能降低心室肌重、容量、改善心室形狀；抗心律失常： 受體阻滯劑一致的降低心衰病人的猝死率；抗心肌缺血： 受體阻滯劑早已列為冠心病二級(jí)預(yù)防的藥物；e-Supply chain Management受體阻滯劑的適應(yīng)癥和禁忌癥 受體阻滯劑的適應(yīng)癥和禁忌癥受體阻滯劑的適應(yīng)癥和禁忌癥病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內(nèi)未靜脈應(yīng)用正性肌力藥的NYHA-級(jí)心衰患者 EF值下降的NYHA級(jí)心衰患者 近期心肌梗死的患者支氣管痙攣性疾?。恍膭?dòng)過緩（心率55次/分）；度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已按裝起搏器）；有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用；適應(yīng)癥禁忌癥美托

19、洛爾提高擴(kuò)張型心肌病的左心室射血分?jǐn)?shù)*P0.05*P0.0001#P=0.013 ，與標(biāo)準(zhǔn)治療比較Hall SA, et al. J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-11614035302520左心室射血分?jǐn)?shù)()標(biāo)準(zhǔn)治療美托洛爾基線第一天第一月第三月*#受體阻滯劑的臨床實(shí)踐LOGO起始治療前病人已無明顯液體潴留，體重恒定(干體重)；利尿劑已維持在最合適劑量。受體阻滯劑須從極小劑量開始(美托洛爾 12.5mg/日、比索洛爾 1.25mg/日、卡維地洛 3.125mg 一日二次）；每2-4周劑量加倍；達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按照病人臨床癥狀的改善來確定劑量；最

20、大耐受量或目標(biāo)劑量-即達(dá)到受體有效阻滯的劑量： 清醒靜息心率60次/分，不宜55次/分； 勿超過臨床試驗(yàn)所用的最大劑量；患者已在應(yīng)用小劑量ACEI者，加用受體阻滯劑可使死亡風(fēng)險(xiǎn)下降RR；選用臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的制劑（琥珀酸美托洛爾、比索洛爾 、卡維地洛）；受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)低血壓：特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的2448小時(shí)內(nèi)發(fā)生。首先考慮硝酸鹽制劑、鈣拮抗劑或其它血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用是否必要。也可將ACE抑制劑減量。一般不將利尿劑減量。液體潴留和心衰惡化：常在起始治療35天體重增加，如不處理，12周后常致心衰惡化。應(yīng)告知病人每日秤體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動(dòng)過

21、緩和房室傳導(dǎo)阻滯：和受體阻滯劑劑量大小成正比。如：心率55次/分，或出現(xiàn)、度房室阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減停。應(yīng)避免突然撤藥，因可引起病情顯著惡化；如在受體阻滯劑用藥期間，心衰有輕或中度加重情況時(shí):首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ACE抑制劑用量，以達(dá)到臨床穩(wěn)定；如病情惡化需靜脈用藥時(shí): 可將受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用，但應(yīng)盡量避免停用，以免產(chǎn)生反跳；減量過程也應(yīng)緩慢，每2-4天減一次量，2周內(nèi)減完；病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用； ACEI與BBB聯(lián)用獲益1例74例1例21例ACEIACEI+BBB死亡相對(duì)危險(xiǎn)24%死亡相對(duì)危險(xiǎn)36%治療例數(shù)防止死亡例數(shù)洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用1. 應(yīng)用建議用法ACC/AHA是

22、唯一被推薦應(yīng)用于慢性收縮性心力衰竭長(zhǎng)期治療而不增加死亡率的正性肌力藥。但也沒有明顯的降低心衰患者死亡率。不推薦應(yīng)用于NYHAI級(jí)患者；ACC/AHA從IIIa類推薦；已從主導(dǎo)的、首選藥的地位降為輔助用藥，應(yīng)用的目的是改善癥狀，不主張?jiān)缙趹?yīng)用。具有獨(dú)立于正性肌力作用以外的神經(jīng)內(nèi)分泌作用，應(yīng)與利尿劑、ACE抑制劑和受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，盡管 受體阻滯劑可能對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增加的控制更為有效?？焖亠柡?西地蘭 0.4mg iv 6hr后 0.2mg 6hr后 0.2mg常規(guī)治療：地高辛0.25mg QD 維持量： 0.125-0.25mg/d 必要時(shí)追加劑量（

23、西地蘭 0.2mg iv） 注意干擾因素：利尿劑、抗心律失常藥等。螺內(nèi)酯在重度心力衰竭治療中的作用獲益推薦用法作用機(jī)制螺內(nèi)酯治療CHF已超越傳統(tǒng)觀念，其具有擴(kuò)血管，拮抗去甲腎上腺素(noradrenaline，NA)、Ang對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）過度激活的作用。有利于晚期心衰的治療（但須注意腎功能、高鉀血癥） ；可降低死亡率和病殘率。中重度CHF(NYHA-/LVEF0.12ms)：可降低死亡率(I,B) +ACEI+受體阻滯劑+利尿劑；AMI伴有左室功能障礙：降低死亡率和病殘率(I,B) +ACEI+受體阻滯劑;小劑量使用（起始10-20mg qd,最大20m

24、g qd或bid）不推薦ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑三者合用; RALES研究入選缺血/非缺血CHF NYHA 級(jí) 1663例平均應(yīng)用24個(gè)月（螺內(nèi)酯最大25mg/d）結(jié)果：總死亡率（一級(jí)終點(diǎn)）降低30%心衰住院率降低36%總死亡+住院復(fù)合終點(diǎn)降低22%（全部 P0.0002） RAS 受體結(jié)合CHF 高醛固酮 （-）水鈉潴留 前負(fù)荷大血管壁纖維化 后負(fù)荷心肌纖維化 收縮力，心律失常HRV 猝死螺內(nèi)酯安體舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黃 慢性心衰死亡率30%慢性心衰用藥步驟I. CLICK TO EDIT TITLE STYLEII. CLICK TO EDIT T

25、ITLE STYLEIII. CLICK TO EDIT TITLE STYLEIV. CLICK TO EDIT TITLE STYLEV. CLICK TO EDIT TITLE STYLE盡早加用ACEI/-block應(yīng)用利尿劑ACEI/-block聯(lián)合加用地高辛/螺內(nèi)脂合用其它特殊干預(yù)只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥存在液體潴留時(shí)用ACEI、-block效果差，不安全孰先孰后并不重要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用原因: 是目前唯一能降低心源性猝死的藥物，心衰早期交感神經(jīng)激活在先酌情選擇，建議：心功能級(jí)地高辛；心功能、級(jí)螺內(nèi)脂；僅適用于重度和頑固難治性心衰多種藥物合用不良反應(yīng)增多，須嚴(yán)密觀察

26、12345心衰治療的最新進(jìn)展第 67 頁抗內(nèi)皮素治療內(nèi)皮素A受體拮抗劑和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Tezose泥潭）。治療藥物這類藥物可能對(duì)CHF病人的病程影響良好。非選擇性ET 受體拮抗劑bosentan已用于臨床，但因?qū)Ω巍⒀?xì)胞的毒性而提前終止。療效評(píng)價(jià)2.生長(zhǎng)激素（GH）治療1996年Fazio等首次報(bào)道用GH治療7例中重度心衰患者維持3月，左室心腔變小，改善了血流動(dòng)力學(xué)、心肌能量代謝及臨床狀況。起源國內(nèi)研究爭(zhēng)議第三軍醫(yī)大學(xué)對(duì)20例DCMICM用國產(chǎn)rhGH治療3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)距離均顯著改善。GH的使用劑量及時(shí)間目前尚無定論。心衰的嚴(yán)重程度、GH/

27、IGF-1缺乏程度、激素的敏感性個(gè)體差異，且目前沒有長(zhǎng)期大型的研究。炎癥細(xì)胞因子拮抗劑治療重組TNFR-FC已有應(yīng)用于NYHA級(jí)心衰患者的期臨床試驗(yàn)，初步表明耐受性良好，癥狀和6分鐘步行距離改善。TNF-拮抗劑療效研究作用機(jī)制免疫球蛋白樣二聚體依那西普是TNF-的有效抑制物,有研究觀察NYHA級(jí)HF病人應(yīng)用依那西普與安慰劑對(duì)比治療,結(jié)果表明射血分?jǐn)?shù)、6min步行試驗(yàn)、生活質(zhì)量均得到改善。 （1）TNF被中和后心肌缺血區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷減輕，從而改善缺血區(qū)的血管舒縮功能，改善微循環(huán)。（2）減緩中性粒細(xì)胞激活，改善微循環(huán)，減輕心肌細(xì)胞損傷，減少脂質(zhì)過氧化。（3）減少TNF對(duì)左室的直接損傷。（4）能

28、夠有效逆轉(zhuǎn)心衰時(shí)由于TNF-增高所造成的負(fù)性變力效應(yīng)，并且在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu).4.促紅細(xì)胞生成素(EPO）EPO作為一種新的細(xì)胞保護(hù)劑，引起廣泛興趣，其應(yīng)用范圍涉及心梗和心衰。治療機(jī)制病理機(jī)制療效評(píng)價(jià)心衰病人多合并輕、中度貧血，且發(fā)生貧血的百分比隨著NYHA心功能分級(jí)的增加而增加。這一現(xiàn)象提示通過使用EPO糾正貧血也許能改善充血性心衰病人的心功能狀況 。臨床研究顯示，不論血紅蛋白高低，心力衰竭病人應(yīng)用EPO治療均可改善生活質(zhì)量，增加運(yùn)動(dòng)耐量。5.新型正性肌力藥鈣增敏劑-左西孟旦鈣增敏作用，能在不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度條件下，加強(qiáng)心肌收縮性，可避免胞內(nèi)Ca2+過高引起的不良后果，節(jié)約部分供

29、Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)所耗能量；開放鉀通道而擴(kuò)張血管，增加胰島素敏感性。機(jī)制左西孟旦（Levosimendan）為鈣增敏藥，具有增加心臟功能及擴(kuò)血管作用。短期使用能改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及癥狀，治療急性心衰方面已獲得較好效果。作用心力衰竭6.利 鈉 肽（心房利鈉肽，ANP；腦鈉素，BNP；C-型利鈉肽，CNP）的發(fā)現(xiàn)為心力衰竭的治療提供了新的希望。 Nesiritide是重組人BNP(rhBNP奈西立肽)。希望作用機(jī)制療效評(píng)價(jià)利鈉肽可通過直接松馳血管平滑肌和拮抗血管緊張素而擴(kuò)張血管、抑制腎素和醛固酮分泌、有利鈉、利尿作用，還可通過抑制平滑肌細(xì)胞增殖而改善血管重塑。心力衰竭患者靜脈內(nèi)給予ANP和BNP能降低肺

30、毛細(xì)血管嵌頓壓，右房壓、外周血管阻力(SVR)并減輕鈉水潴留，迅速改善血流動(dòng)力學(xué)異常，用于急性失代償性心力衰竭的治療。7.他汀類藥物研究表明他汀類藥物可以下調(diào)AngII受體，改善心率變異性，對(duì)預(yù)防惡性心律失常改善預(yù)后有益。已有臨床研究證實(shí)他汀類藥物能夠改善CHF患者的生存率。療效證據(jù)作用機(jī)制入選心衰治療他汀類藥可以通過抗炎、抗氧化、抗自由基損傷、升高血管及心肌組織中NO的合成、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部AngII水平、等作用達(dá)到抑制心肌纖維化、心室重構(gòu)的目的。2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布指南首次將他汀藥物入選心衰治療，推薦用于冠心病伴心衰心患者。雖無改善生存的證據(jù)，卻可降低住院風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)

31、期應(yīng)用安全。8.選擇性醛固酮受體拮抗劑早期報(bào)道，NYHA-級(jí)心衰患者，用依普利酮明顯減輕心衰的嚴(yán)重程度。療效證據(jù)作用機(jī)制入選心衰治療改善內(nèi)皮功能，減少膠原堆積和抑制重構(gòu)，對(duì)心、腦、腎等器官有明顯保護(hù)作用。依普利酮(eplerenone)，對(duì)其他類固醇受體（如雄激素、孕激素受體）的作用極小。因此，其性激素樣副作用較螺內(nèi)酯少。托拉塞米生物利用度較高，為76-96；吸收不受藥物影響；利鈉利尿活性是呋塞米的8倍，而排鉀作用弱于呋塞米；心功能改善作用優(yōu)于呋塞米；抑制AngII的收縮血管和促生長(zhǎng)作用。可推薦用于進(jìn)展性心衰的治療。心臟同步化治療（cardiac resynchronization thera

32、py, CRT） 王方正, 張澍, 黃德嘉等.心臟再同步治療建議. 中華心律失常學(xué)雜志. 2006;10(2): 90-102. 類適應(yīng)癥：同時(shí)滿足以下條件者：1)缺血性或非缺血性心肌病2)充分抗心衰藥物治療后，NYHA心功能分級(jí)仍在級(jí)或不必臥床的級(jí)3)竇性心律4)左心室射血分?jǐn)?shù)35%5)左心室舒張末期內(nèi)徑55mm6)QRS波時(shí)限120ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步a類適應(yīng)癥：1. 充分藥物治療后NYHA心功能分級(jí)好轉(zhuǎn)至級(jí)，并符合類適應(yīng)癥其他條件。2. 慢性心房顫動(dòng)患者，合乎類適應(yīng)癥的其他條件，可行CRT治療，部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻 消融以保證有效奪獲雙心室。CRT的機(jī)制：通過增加左室充盈時(shí)間；減少

33、室間隔的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；糾正后乳頭肌功能不全，減少二尖瓣反流；減少室內(nèi)分流,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，心臟縮?。桓纳粕踔聊孓D(zhuǎn)心肌纖維化；恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，增加心輸出量；還可降低住院率和總死亡率。埋藏式心臟除顫復(fù)律器（ICD）埋藏式心臟除顫復(fù)律器中度HF患者半數(shù)以上死于室性心律失常所致的猝死。臨床試驗(yàn)顯示ICD可以改善HF患者的生存率，尤其是中度以上HF患者。植入ICD作為二級(jí)預(yù)防可延長(zhǎng)生存；也適用于LVEF30%、長(zhǎng)期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能或級(jí)、合理預(yù)期生存期超過一年且功能良好患者，植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以減少心臟性猝死，降低總死亡率。左室重建 左室重建 通過切除無運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)的心肌節(jié)段，減少左室容積，恢復(fù)心臟的橢圓形態(tài)，可阻斷心室重構(gòu)的惡性循環(huán)過程。 研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)可提高患者5年存活率和無住院生存率。因此，對(duì)明確室壁瘤且面積較大的患者，推薦采用切除