ERCP并發(fā)癥的認(rèn)識

1、ERCP并發(fā)癥及防治內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是一項融診斷和治療于一體的微創(chuàng)內(nèi)鏡介入技術(shù)，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段 由于ERCP屬侵入性微創(chuàng)技術(shù)，不可避免會帶來一定的并發(fā)癥,甚至嚴(yán)重并發(fā)癥還會危及生命ERCP常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥 急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發(fā)癥遠期并發(fā)癥 結(jié)石復(fù)發(fā)、置入支架移位、支架阻塞ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率高于其他治療性內(nèi)鏡 10 16 有一定的死亡率 0.4%1%ERCP術(shù)后胰腺炎最常見的并發(fā)癥胰腺炎的發(fā)生率：1 40，平均5高淀粉酶血癥

2、的發(fā)生率可達52.17%多數(shù)輕型，個別重癥可導(dǎo)致死亡術(shù)后胰腺炎危險因素 確定因素（經(jīng)多數(shù)研究證實）可能因素（僅少數(shù)研究證實）無關(guān)因素（全部研究均排除）Oddi括約肌功能紊亂年輕患者女性有ERCP術(shù)后胰腺炎史復(fù)發(fā)性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預(yù)切開乳頭擴約肌氣囊擴張膽管未發(fā)現(xiàn)結(jié)石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細(xì)胞刷檢操作中患者疼痛 內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)Oddi括約肌測壓術(shù)前膽總管無擴張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPMartin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7)盡可能減少反復(fù)插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積

3、接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，局部出血時使用電凝適當(dāng)?shù)娜轭^大切開減少內(nèi)鏡操作的時間（20-25 min）術(shù)后胰腺炎預(yù)防方法：其具體做法是：先用標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管或切開刀常規(guī)插管，如透視下見其頭端上行超過十二指腸鏡上方，說明成功插入膽管；但如果不能深插或向右側(cè)行走，再進行12次方向調(diào)整，如插管仍不成功，此時不要盲目注射造影劑，而改用導(dǎo)絲探路引導(dǎo)插管。其方法是：將導(dǎo)絲穿入導(dǎo)管或切開刀內(nèi)，并使導(dǎo)絲外露導(dǎo)管頭端23 mm(不宜太長，以便保持一定的插入力度)，同時術(shù)者與助手密切配合，由于導(dǎo)絲前端的親水性和柔韌性，較單純使用造影導(dǎo)管容易插管成功，一旦導(dǎo)絲進人34 cm，導(dǎo)管立即跟進便插管成功。同時術(shù)后鼻膽管引流能

4、夠有效地引流膽汁，而且能夠減輕ERCP術(shù)后膽管、胰管內(nèi)的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流，從而減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發(fā)的不利因素，故能夠減少ERCP術(shù)后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復(fù)重癥需ICU監(jiān)護，必要時外科手術(shù)ERCP術(shù)后出血即刻性出血：ERCP中行EST術(shù)中的出血，易于發(fā)現(xiàn)并及時處理遲發(fā)性出血：EST時無出血或有出血已經(jīng)內(nèi)鏡止住，EST術(shù)后24h，數(shù)天甚至數(shù)周又發(fā)生的出血乳頭區(qū)血供鐘啟勝等，中國臨床解剖學(xué)雜志，1999，17（3）技術(shù)因素：切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴(yán)重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高

5、血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應(yīng)用者等機械因素：有重復(fù)取較大結(jié)石、機械碎石取石、結(jié)石排出和切緣焦痂過早脫落等ERCP術(shù)后出血的危險因素防治措施：乳頭切開時應(yīng)保證切開方向的準(zhǔn)確性對于術(shù)前嚴(yán)重內(nèi)科疾患的，應(yīng)糾正至最佳狀態(tài) 結(jié)石拖出膽總管下段時應(yīng)避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術(shù)前準(zhǔn)備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間術(shù)后禁食24 h處理，并輸液應(yīng)用止血藥止血后可再放置鼻膽管或鼻十二指腸管滴注止血藥物防止繼續(xù)滲血出血止血注射、止血夾止血EST后出血大出血 首選球囊止血，球囊和填塞物通過導(dǎo)絲插入；注射針、單極電凝止血 ；動脈出血可用夾子止血

6、 DSA、手術(shù)中度出血，應(yīng)先完成乳頭肌切開術(shù)。大多數(shù)病人出血可自行止住。 遲發(fā)性出血，應(yīng)在內(nèi)鏡下止血，可用夾子止血 ERCP術(shù)后穿孔嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率16% 18%發(fā)生率0.4% 1%穿孔類型 后腹膜穿孔（乳頭） 腹腔內(nèi)穿孔（賁門、球部等）穿孔原因：十二指腸側(cè)壁穿孔：粗暴的內(nèi)鏡操作十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當(dāng)?shù)娜轭^插管和切開 膽總管遠端穿孔：導(dǎo)絲等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢式胃切除術(shù)后等穿孔乳頭區(qū)解剖陳熙等。中國臨床解剖學(xué)雜志，1994，12（3）ERCP術(shù)后穿孔的診斷術(shù)中異常發(fā)現(xiàn)逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發(fā)熱 CT示后腹膜積氣腹平片隔下游離氣體隔下游離氣

7、體后腹膜積氣遵循沿十二指腸乳頭壁內(nèi)段1112點方向切開乳頭括約肌的原則在施行EST時宜采用退刀切開法，電切時電流不宜過高，腳踏電切開關(guān)以秒計算逐漸多次切開助手與術(shù)者密切配合，接觸乳頭時切開刀張力不宜過度繃緊，避免過快切開嚴(yán)防乳頭切開超過冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開插鏡時手法輕柔，遇有阻力時應(yīng)觀察仔細(xì)后再進行下一步操作如果能夠早期及時診斷，非手術(shù)治療一般能取得良好結(jié)果，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關(guān)鍵預(yù)防：治療：立即停止操作有條件放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預(yù)防感染如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高應(yīng)及時轉(zhuǎn)手術(shù)膽道感染：急性化膿性膽管炎急性膽囊炎發(fā)生率1% 5%嚴(yán)重著導(dǎo)致死

8、亡造影方法、消毒不嚴(yán)格惡性梗阻者膽管支架引流范圍小于全肝的40支架引流不暢或鼻膽管引流不暢EST未能將膽管胰管段完全切開、切口過于水腫、膽管內(nèi)結(jié)石未完全取盡甚至嵌頓ENBD或ERBD引流失敗或引流不暢未能及時置放引流管可能原因：防治措施：乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術(shù)后膽道的通暢結(jié)石一次不能取盡的應(yīng)放置鼻膽管引流膽管內(nèi)不要注入過多的造影劑，尤其是膽管結(jié)石合并感染的患者 術(shù)前和術(shù)后使用抗生素膽道感染的處理早期識別非常重要早期行ENBD膽管炎必要時手術(shù)膽囊炎其他少見并發(fā)癥膽管粘膜穿透：導(dǎo)絲穿過膽管粘膜層，在粘膜層與肌層間沿膽總管方向上行。該并發(fā)癥在臨床上具有欺騙性。由于方向與膽總管一

9、致，常為進一步了解膽管情況下注入造影劑而引起穿透后膽管繼發(fā)感染，或引起粘膜下淋巴管顯影。該并發(fā)癥在臨床上報道不多，但對于初學(xué)者應(yīng)加以重視其他少見并發(fā)癥結(jié)石嵌頓：網(wǎng)籃取石中，由于網(wǎng)籃套取結(jié)石過大或者十二指腸乳頭切開過小，導(dǎo)致套取結(jié)石引起膽管內(nèi)嵌頓。 這就要求術(shù)者在套取結(jié)石時前應(yīng)充分了解結(jié)石的大小、部位、甚至該結(jié)石的形態(tài)，評估十二指腸乳頭切開的可能性。術(shù)前MRCP已經(jīng)使這種評估成為可能。 一旦發(fā)生，可以剪斷網(wǎng)籃手柄部，拔出內(nèi)鏡，再重新進鏡，擴大乳頭開口，或者應(yīng)用機械碎石器。不具備上述條件，就有可能中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 因此，對于較大且質(zhì)地較硬的結(jié)石應(yīng)用碎石網(wǎng)籃，是減少結(jié)石嵌頓的重要步驟其他少見并發(fā)癥導(dǎo)絲

10、或器械折斷滯留膽管：出現(xiàn)該種并發(fā)癥的機率很小，主要原因是器械的重復(fù)使用。特別是目前所使用的器械均為一次性耗材使得發(fā)生率大大降低。一旦出現(xiàn)，應(yīng)行EST后采用網(wǎng)籃或圈套器予以取出ERCP并發(fā)癥的預(yù)防嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 盡量避免診斷性ERCP嚴(yán)格掌握手術(shù)時機 非急診手術(shù)應(yīng)完善術(shù)前檢查ERCP并發(fā)癥的預(yù)防完善術(shù)前談話 ERCP不是簡單的內(nèi)鏡檢查 ERCP的風(fēng)險不比手術(shù)小 ERCP是微創(chuàng)治療技術(shù)ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防操作預(yù)防藥物預(yù)防胰管支架操作預(yù)防術(shù)前充分評估患者狀況，對高?；颊呷绮荒芎芸焱瓿刹僮鲬?yīng)及時終止一旦開始插管應(yīng)盡量減小對乳頭的損傷盡量避免胰管顯影嚴(yán)格掌握預(yù)切開指征藥物預(yù)防生長抑素：術(shù)前30分鐘生

11、長抑素3mg500ml生理鹽水中靜滴（維持12小時）胰管支架在高危人群中應(yīng)用可降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生率 SOD患者 插管困難乳頭氣囊擴張術(shù) 預(yù)切開 有危險因素的患者反復(fù)胰管造影何時需要放置胰管支架高危人群胰管解剖合適有相應(yīng)的設(shè)備內(nèi)鏡醫(yī)生對該技術(shù)熟悉胰管支架選擇支架直徑3-7F ，長度2-8cm，時間3-14天胰管支架缺點操作難度增加，如放置失敗會增加并發(fā)癥需二次內(nèi)鏡拔出胰管支架引起胰腺實質(zhì)發(fā)生類似慢性胰腺炎的改變 謝謝！ 常用搶救藥品應(yīng)用知識 尼可剎米（可拉明0.375g/1.5ml）1、藥理作用：選擇性的興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快。2、適應(yīng)癥：用于中樞性呼吸抑制及循環(huán)衰竭、及其他中樞抑制藥

12、的中毒。3、注意事項：如劑量過大導(dǎo)致驚厥時，可用短效巴比妥類，如硫噴妥鈉控制。4、不良反應(yīng)：常見面部刺激癥、煩躁不安、抽搐、惡心、嘔吐等。475、給藥方法：皮下、肌肉、靜注。6、護理觀察：（1）作用短暫，僅維持?jǐn)?shù)分鐘；（2）大劑量引起血壓升高，心悸、出汗、嘔吐、震顫及肌強直洛貝林（山梗菜堿3mg/1ml）1、藥理作用：本品刺激頸動脈和主動脈弓化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。 2、適應(yīng)癥：用于新生兒窒息，各種原因引起的早期呼吸衰竭。3、注意事項：大劑量可興奮迷走神經(jīng)而導(dǎo)致心動過緩，傳導(dǎo)阻滯，特大劑量可引起驚厥，呼吸麻痹，不良反應(yīng)有惡心，嘔吐，頭痛，心悸。4、不良反應(yīng)：惡心嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等

13、。5、給藥方法：靜注、肌注、皮下。6、護理觀察：（1）惡心、嘔吐、嗆咳、心痛、心悸等（2）大劑量引起心動過速、傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制甚至?xí)炟室话闱闆r下可拉明和洛貝林聯(lián)合應(yīng)用，稱之為呼吸興奮劑。去甲腎上腺素（正腎2mg/1ml）1、藥理作用：直接興奮受體，對受體作用較弱使全身血管收縮而使血壓升高。2、適應(yīng)癥：治療各種休克。3、注意事項（1）藥液外漏可引起局部組織壞死；（2）本品強烈的血管收縮足以使生命器官血流減少，腎血流銳減后尿量減少，組織血供不足導(dǎo)致缺氧和酸中毒；持久或大量使用時，可使回心血流量減少，外周血管阻力增高，心排血量減少，后果嚴(yán)重。4、護理觀察：（1）禁止肌注和皮下注射（2）注意血壓監(jiān)測

14、（3）嚴(yán)重高血壓、動脈硬化、無尿病人忌用（4）消化道止血：8mg去甲腎上腺組加入100ml生理鹽水口服或胃管內(nèi)注入腎上腺素（付腎1mg/1ml）1、藥理作用：可興奮心臟，收縮血管，能解除支氣管平滑肌痙攣，減輕支氣管粘膜充血水腫。2、適應(yīng)癥：過敏性休克，支氣管哮喘，心跳驟停的搶救。3、注意事項：不良反應(yīng)有面色蒼白，心慌，頭痛，心律失常，停藥后消失，劑量過大注射入血管使血壓驟升，反復(fù)局部注射易引起局部壞死。4、禁用于高血壓，心臟病，糖尿病，甲亢，洋地黃中毒，心源性哮喘，出血性休克等患者間羥胺（10mg/1ml）1、藥理作用：本品主要直接激動a腎上腺素受體而其作用。2、適應(yīng)癥：用于治療低血壓3、不良

15、反應(yīng)：心律失常4、給藥方法：靜注、皮下、肌內(nèi)5、注意事項：甲亢、高血壓、糖尿病、冠心病患者慎用。靜注時藥液外溢，可引起局部血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死腐爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫多巴胺（20mg/2ml）1、藥理作用：興奮1受體，大劑量可興奮受體，中劑量增強心肌收縮力，小劑量興奮腎，腦，腸系膜血管及冠狀動脈。 2、適應(yīng)癥：各種類型的休克，腎功能不全，心力衰竭，難治性心力衰竭。 3、注意事項：本品應(yīng)強調(diào)按個體差異用藥，用藥前要注意補足血容量。不能與堿性藥物合用。靜注不應(yīng)漏出血管。心動過速者禁用。 4、不良反應(yīng)：胸痛、呼吸困難、心律失常。5、給藥方法：靜注應(yīng)用。6、護理要點：（1）該藥需要遮光密閉保存（2

16、）大劑量可使呼吸加速、心律失常、過量可致快速性心律失常，可密切觀察（3）使用前應(yīng)補充血容量及糾正酸中毒（4）靜脈滴注，應(yīng)觀察血壓、心率、尿量和一般狀況（5）對有周圍血管病史者應(yīng)用本品時，需要密切觀察肢體色澤、溫度變化，以防肢體嚴(yán)重缺血壞死去乙酰毛花苷（西地蘭0.4mg/2ml）1、藥理作用：強心藥，加強心肌收縮力，減慢心率與傳導(dǎo)。2、適應(yīng)癥：急性心力衰竭，心房顫動，室上性心動過速。3、注意事項：不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，心臟毒性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本品禁與鈣合用，必要時間隔4小時。靜脈注射要慢，應(yīng)注意心率，心律的變化。 4、不良反應(yīng)：洋地黃中毒。5、給藥方法：肌注、靜射。6、護理要點：（1）觀察血壓、

17、心律及心率（2）心電圖（3）心功能檢測（4）腎功能（5）電解質(zhì)過量時，由于積蓄性小，一般于停藥后1-2天中毒表現(xiàn)可消退（6）遮光、密閉保存利多卡因（100mg/5ml）1、藥理作用：局麻藥，抗心律失常藥，能降低心室肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾。2、適應(yīng)癥：治療室性心動過速，室性早搏，心室顫動，表面麻醉3、注意事項：對局部麻醉過敏者禁用。 4、不良反應(yīng)：嗜睡，頭痛，聽力減退，視力模糊，定向障礙，大劑量可引起肌肉抽搐，驚厥，心動過緩，心律失常，低血壓，傳導(dǎo)阻滯。5、給藥方法：靜射、皮下。6、護理要點：（1）用于局麻時應(yīng)防止誤入血管（2）用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓、檢測心電圖、并備有搶救設(shè)備（3）出現(xiàn)心律失?；?/p>

18、原有心律失常加重者應(yīng)立即停藥（4）與苯巴比妥、硝普鈉、甘露醇、氨下西林配伍禁忌（5）密閉保存阿托品（1mg/2ml）1、藥理作用：抗膽堿藥，能解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，加快心率，消除心臟傳導(dǎo)阻滯，可解除痙攣抑制腺體分泌，散大瞳孔。2、適應(yīng)癥：用于竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，阿斯綜合癥，胃腸道，膽絞痛，散瞳，有機磷農(nóng)藥中毒。 3、注意事項：前列腺肥大，青光眼者禁用。 4、不良反應(yīng)：口感、暈眩、瞳孔散大、興奮。5、給藥方法：靜注、肌射。6、護理要點：（1）口感、暈眩、瞳孔散大、興奮、煩躁等，過量用新期的明拮抗（2）冠心病、甲亢慎用（3）青光眼及前列腺肥大者禁用氟美松（5mg/1ml）1、藥理作

19、用：用于抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克作用，腎上腺素皮質(zhì)激素類藥物，有影響糖類代謝，抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克作用。2、適應(yīng)癥：嚴(yán)重的細(xì)菌性感染，嚴(yán)重的過敏性疾病，結(jié)締組織病，腎病綜合癥，嚴(yán)重支氣管哮喘，血小板減少性紫癜3、不良反應(yīng)：長期使用可導(dǎo)致體重增加，下肢浮腫、骨質(zhì)疏松、肌無力、出現(xiàn)精神癥狀等4、給藥方法：靜注、肌注、皮下5、注意事項：大劑量可出現(xiàn)糖尿和庫欣綜合癥，長期服用可導(dǎo)致精神癥狀苯海拉明（20mg/1ml）1、藥理作用：抗組胺藥。具有看組織胺H1受體的作用，對中樞神經(jīng)有較強的抑制作用，還有阿托品樣作用。2、適應(yīng)癥：皮膚黏膜的過敏性疾病，如蕁麻疹、枯草熱，過敏性鼻炎等，還可用于預(yù)防暈船

20、、暈車、暈飛機等暈動病。3、不良反應(yīng)：思睡、口干呋塞米（速尿20mg/2ml）1、藥理作用：抑制腎小管對鈉，氯離子的再吸收。本品能增加腎血流。2、適應(yīng)癥：用于各種原因的水腫，也用于肺水腫，腦水腫，藥物中毒時在輸液同時促進毒物排泄以及急性腎功能衰竭及高血壓的輔助治療。 3、注意事項：定期檢查電解質(zhì)，可引起脫水癥，低血壓，低血鈣，等等，有胃腸道反應(yīng)，偶有白細(xì)胞和血小板減少。 腎病綜合癥者禁用，紅斑狼瘡禁用。地西泮（安定10mg/2ml）1、藥理作用：本品為苯二氮卓類抗焦慮藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用。2、注意事項：孕婦，妊娠期婦女、新生兒禁用或慎用。 3、不良反應(yīng)

21、：嗜睡、頭昏、乏力等，長期使用可致依賴性和成癮性。4、給藥方法：肌內(nèi)、靜脈5、護理要點：（1）常見嗜睡、頭暈、乏力（2）偶見躁動、譫妄等反常興奮現(xiàn)象（3）血栓性靜脈炎（4）偶見低血壓、呼吸抑制（5）過量可用氟馬西尼拮抗硝酸甘油（5mg/1ml）1、藥理作用：擴張冠狀動脈及全身靜脈血管，直接松弛血管平滑肌，外周阻力減少，降低心肌耗氧量，因而心絞痛得到緩解。2、適應(yīng)癥：冠心病心絞痛的預(yù)防及治療、降低血壓或治療紅血性心力衰竭。3、注意事項：給藥劑量及速度。 4、不良反應(yīng)：頭痛、低血壓。5、同類藥物：消心痛等6、給藥方法：靜注。7、護理要點：（1）小劑量可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時，發(fā)生低血壓可合并心動過緩，加重心絞痛（2）易出現(xiàn)藥物耐受性（3）如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥（4）劑量過大可引起劇烈頭痛（5）靜脈滴注本品時，由于許多塑料輸液器可吸附硝酸甘油，因此應(yīng)使用非吸附本品的輸液裝置。（6）靜脈使用本品時需采用避光措施（7）該藥應(yīng)該遮光、密封、在陰涼處保存（不超過20）復(fù)方氨林巴比妥（安痛定 2ml）1、藥