關(guān)于護(hù)理記錄的書寫課件

1、關(guān)于護(hù)理記錄的書寫黃驊市醫(yī)院 劉云鳳一、為何要書寫護(hù)理記錄1、醫(yī)療法規(guī)出臺：2002年9月1日醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺。病人及家屬可提出復(fù)印病歷的要求，而護(hù)理記錄做為客觀資料部分必須給病人復(fù)印。病歷書寫基本規(guī)范明確規(guī)定護(hù)理記錄作為病歷的重要部分正式納入病歷，改變了以往只是大夫書寫病歷的歷史。2、防糾紛與護(hù)理記錄的關(guān)系：舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須就自己的行為與后果不存在因果關(guān)系拿出 證據(jù)。例：化療藥外滲腐爛舉證倒置 液體外滲是輸液不可避免的并發(fā)癥，且是一三級護(hù)理的病人，有陪護(hù)，外滲后護(hù)士做了相應(yīng)處理，有護(hù)理記錄，是病人自己處理不當(dāng)造成的。說明：護(hù)士要知法，懂法。三、如何書寫護(hù)理記錄、內(nèi)容、要求記錄內(nèi)

2、容：有針對性的記錄病人自覺病狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。記錄病情變化癥狀、體征，此項(xiàng)記錄體現(xiàn)與護(hù)理有關(guān)的身體評估內(nèi)容。例如：心衰病人醫(yī)生 查體重點(diǎn)是心臟和肺，心臟聽診有無奔馬律，肺羅音等，而護(hù)士要觀察尿量、飲食、飲水、輸液量、體重，用以觀察和判斷病性是否轉(zhuǎn)歸。記錄化驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情。但記錄病歷時不要求寫屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容要記錄操作時間，關(guān)鍵的步驟等。如：插胃管時抽出胃液，在操作中病人的情況，操作者簽名。臨時給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)，從而 能體現(xiàn)護(hù)理程序的連續(xù)性。強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄的重點(diǎn)。病人有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也

3、是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容。當(dāng)病情較輕，無特殊變化的病人，護(hù)士主要記錄吃、喝、拉、撒、睡。書寫要求生命 體征是記錄的重點(diǎn)，注意以?？谱o(hù)理記錄及時記錄為主（病情有變化隨時記）。描述時排除主觀 內(nèi)容如：精神及一般 情況好，病情平穩(wěn)即是主觀東西病人無不適主訴，病人主訴.有特護(hù)記錄注明于幾日幾時下病 危，記重癥病歷首頁內(nèi)容的主要要求入院時間、方式、陪護(hù)人、入院診斷、主訴：感覺加時間生命體征：身高、體重、意識狀態(tài)、體溫、脈搏、呼吸、血壓護(hù)理評估：飲食、睡眠、排泄活動、皮膚、情緒等。所患疾病了解程度、費(fèi)用、過敏史、嗜好、既往史。入院時病人主要表現(xiàn)（病狀、體征）給予處理，通知醫(yī)生及時間，醫(yī)囑

4、、執(zhí)行醫(yī)囑時間，入院介紹等四、護(hù)理記錄書寫存在的問題編造記錄內(nèi)容：前夜值班護(hù)士將后夜護(hù)理記錄寫好，未測量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單有出入，互不相符，如記錄的某種藥物劑量與實(shí)際按照醫(yī)囑用藥不符。時間記錄不準(zhǔn)確，如在一份病歷中患者死亡時間記錄不同內(nèi)容重復(fù)，無書寫價值，（患者一般情況可，無不適主訴）記錄中加入了護(hù)士的主觀判斷：如術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)書寫欠規(guī)范，有錯別字，涂改或修改過多字跡獠草無法 辨認(rèn)，尤其是簽名出入量計算有誤護(hù)理記錄單書寫時間與病情變化時間未加以區(qū)分。往往將記錄時間與病情變化 合二為一，這樣記錄的及時性反映不出來。如：7：00記錄：病人主訴腹痛劇烈

5、，精神處于極度興奮，病人主訴腹痛的時間未描述，病情變化要體現(xiàn)到分鐘“量”的概念不具體，記錄缺少對護(hù)理措施效果的評價。例：病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰，此記錄應(yīng)把痰量、色寫出來，是否給予了拍背等輔助手段應(yīng)真實(shí)記錄?！把Ｒ?guī)未見明顯異?！?、“給病人大量飲水”入院評估不全面，空項(xiàng)，資料來源，自理能力填寫不正確。首次記錄簡單，入院時間不清楚，護(hù)理查體少或無，要根據(jù)專科特點(diǎn)重點(diǎn)交待護(hù)理查體。前后不符，（主訴與查體對不上號）首次記錄順序：主訴（病人主訴勿寫醫(yī)療診斷）護(hù)理查體（看到的、客觀資料）做到的（遵醫(yī)囑給予治療、用氧方法流量、常規(guī)入院宣教、健康教育、臥位、飲食等）。來

6、后未給予特殊處理手術(shù)的，可將首次記錄與術(shù)前小結(jié)合并在一起書寫，記錄時間不要與入院時間相重合，畢竟有處理病人的時間。術(shù)后小結(jié)不要與回病室時間相重，應(yīng)往后延。幾點(diǎn)去的手術(shù)室，給的什么麻醉、術(shù)式、術(shù)中情況、回病房的時間、生命體征、麻醉清醒時間、看到病人情況、神志、傷口敷料、引流、尿管、液體、皮膚等。處理：臥位、遵醫(yī)囑給予治療、用氧否、囑病人飲食、臥位、注意事項(xiàng)等特殊交待事宜。護(hù)理記錄作為客觀資料可隨時被病人要求復(fù)印，而病程記錄列在主觀資料內(nèi)，是不允許復(fù)印的。因此，就要求我們必須實(shí)事求是，本著客觀、真實(shí)、及時、完整的原則進(jìn)行書寫，寫你所作的、所交待的，未做，瞎編亂造是不行的，它做為法律依據(jù)將來是要有法律效應(yīng)的。護(hù)士做的事必須詳細(xì)記錄清楚，如：消化道出血的病人，醫(yī)囑禁食水，這就要求護(hù)士去執(zhí)行，通知病人寫在記錄上，而且記錄病人是否理