養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費確認(rèn)單(長住版)

1、收費確認(rèn)單（長住版）1、基本信息：乙方（住戶）姓名： ；入住日期： 年 月 日有效證件類型： ；證件號碼： 房間號/床位號： ；收費起始日期： 年 月 日乙方選擇的入住方式為 一人包房、 兩人包房、 單床入住。2、等級標(biāo)準(zhǔn)：甲方根據(jù)乙方提供的乙方健康狀況陳述書、體檢報告或其他甲方認(rèn)可的證明文件，依據(jù)甲方的評估標(biāo)準(zhǔn)對乙方的身體狀況進(jìn)行綜合評估（評估報告附后），確定乙方的服務(wù)級別符合 等級 標(biāo)準(zhǔn)。乙方、丙方對甲方所作的評估結(jié)果表示認(rèn)可。因服務(wù)級別變更導(dǎo)致的等級照護(hù)費的調(diào)整，按甲方當(dāng)期公布的照護(hù)等級及價格收取。3、收費項目與價格：乙方/丙方同意選擇以下第 種收費模式。標(biāo)準(zhǔn)模式收費項目及價格：押金：

2、元。一次性安置費： 元。居住費/床位費： 元/月。服務(wù)費：A、基礎(chǔ)服務(wù)費： 元/月。B、等級照護(hù)費：按甲方當(dāng)期公布的照護(hù)等級及價格收取。餐費：按甲方當(dāng)期公布的服務(wù)項目及價格收取。特約服務(wù)費：按甲方當(dāng)期公布的服務(wù)項目及價格收取。躉交模式收費項目及價格：押金： 元。一次性安置費： 元。居住費/床位費： 元/月。躉交 年，合計 元。服務(wù)費：A、基礎(chǔ)服務(wù)費： 元/月。B、等級照護(hù)費：按甲方當(dāng)期公布的照護(hù)等級及價格收取。餐費：按甲方當(dāng)期公布的服務(wù)項目及價格收取。特約服務(wù)費：按甲方當(dāng)期公布的服務(wù)項目及價格收取。押金模式收費項目及價格：押金： 元。一次性安置費： 元。居住費/床位費： 元/月。服務(wù)費：A、基

3、礎(chǔ)服務(wù)費： 元/年。B、等級照護(hù)費：按甲方當(dāng)期公布的照護(hù)等級及價格收取。餐費：按甲方當(dāng)期公布的服務(wù)項目及價格收取。特約服務(wù)費：按甲方當(dāng)期公布的服務(wù)項目及價格收取。4、押金使用與退還：押金為乙方入住期間的保證金，在入住合同簽署之日收取。入住期間，乙方/丙方不得使用押金。押金退還：乙方退住手續(xù)辦理完畢并繳清所有費用后（包括欠繳費用、其它應(yīng)繳費用等），甲方將剩余押金于 7 個工作日內(nèi)無息退還。5、結(jié)算與繳費方式：結(jié)算方式：A、應(yīng)于每月 日前向甲方繳納應(yīng)交費用。B、乙方入住當(dāng)月的居住費按照該月的日歷天數(shù)折算；退住當(dāng)月的居住費按照該月上一個月的日歷天數(shù)折算。C、入住期間不在院居住，依據(jù)留房外出合同書約定

4、執(zhí)行。D、離院結(jié)算告知：乙方或丙方?jīng)Q定離院的須提前 30 個自然日告知甲方。E、費用結(jié)算期間：自本確認(rèn)單約定的收費起始日至住戶搬離入住房間之日止，結(jié)算期間包括住戶入住當(dāng)日，不包括退住手續(xù)辦理完畢當(dāng)日。F、標(biāo)準(zhǔn)模式：若住戶入住滿 30 個自然日離院的，依據(jù)本確認(rèn)單的約定結(jié)算相關(guān)費用；若住戶入住不足 30 個自然日的，對住戶整個入住期間內(nèi)的費用按本機(jī)構(gòu)公布的短住收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。G、躉交模式：若躉交收費模式提前終止的，除不可抗力情形以外，對乙方整個入住期間內(nèi)的費用按甲方公布的標(biāo)準(zhǔn)收費模式結(jié)算。H、押金模式：若押金模式不滿一年提前終止的，除不可抗力情形以外，對乙方整個入住期間內(nèi)的費用按甲方公布的標(biāo)準(zhǔn)

5、收費模式結(jié)算。I、若乙方中途由躉交/押金模式改為標(biāo)準(zhǔn)模式的，視為乙方提前終止躉交/押金模式，其按照躉交/押金模式繳費的入住期間，按甲方公布的標(biāo)準(zhǔn)收費模式結(jié)算。J、其它規(guī)定按甲方當(dāng)期公示為準(zhǔn)。繳費方式：按照收費現(xiàn)場公示的繳費方式、付款賬號及規(guī)定的相應(yīng)手續(xù)費執(zhí)行。6、費用調(diào)整：甲方有權(quán)根據(jù)國家經(jīng)濟(jì)通貨膨脹情況、人力成本變化（含最低工資政策等）、能源價格調(diào)整、同業(yè)經(jīng)營價格、服務(wù)內(nèi)容變更等因素適當(dāng)調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn)，甲方每年固定 12 月 1 日發(fā)布新的收費標(biāo)準(zhǔn)，本合同生效一年后，乙方及丙方每月需繳納的居住費及等級照護(hù)費按照甲方調(diào)整后的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。7、第三方代付款：付款人信息：姓名/名稱： 與乙方關(guān)系：

6、有效證件： 證件號碼： 通訊地址： 郵編： 工作單位: 地址： 若第三方為單位：單位名稱： 地址： 部門/職務(wù)： 聯(lián)系人: 電子郵件： 聯(lián)系電話： 付款范圍：押金 一次性安置費 居住費/床位費 基礎(chǔ)服務(wù)費 等級照護(hù)費餐費 特約服務(wù)費8、特別提示：乙方/丙方確定第三方代付款的，第三方接收賬單并支付相關(guān)費用，超出第三方付款范疇的費用由乙方/丙方承擔(dān)；第三方代付款并不免除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同中確定的乙方/丙方對甲方應(yīng)承擔(dān)的按時足額付款的義務(wù)。若甲方?jīng)]有在合同約定的期間內(nèi)收到或足額收到乙方應(yīng)付款項，乙方/丙方須及時向甲方全額支付或彌補(bǔ)不足部分的相關(guān)費用，并承擔(dān)入住合同中的違約責(zé)任。入住期間收費標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整

7、，甲方應(yīng)提前7 個自然日通知乙方/丙方，具體調(diào)整生效 日 期 ， 以 通 知 上 規(guī) 定 的 時 間 為 準(zhǔn) 。 本 合 同 乙 方 與 （ 房 間 號 / 床 號 ） 的住 戶 （ 姓 名 ） 互 為 共 同 居 住 人 ， 乙 方 / 丙 方 對 共 同 居 住 人 入 住 期 間 發(fā) 生的所有費用承擔(dān)連帶支付責(zé)任。若共同居住人中有一人的入住合同終止，則另一Q/SJGHY TG302-01-2019人的入住合同同時終止并結(jié)算；如另一方繼續(xù)居住，其收費標(biāo)準(zhǔn)按甲方收費規(guī)定進(jìn)行調(diào)整并另行簽署收費確認(rèn)單。本條款適用于按房結(jié)算者。9、本確認(rèn)單作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同不可分割的組成部分，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同 具有同等的法律效力。除本確認(rèn)單中特別約定的事項之外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同的其