化腦、結(jié)腦-課件

1、化膿性腦膜炎Purulent meningitis湘雅醫(yī)院兒科 尹飛 細(xì)菌性腦膜炎是兒科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，90%的病例發(fā)生在5歲以內(nèi)，尤其是1歲以內(nèi)嬰兒。迄今為止，該病仍是威脅兒童生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，也是世界上感染性疾病中死亡率最高的10種疾病之一，幸存者中約30%-50%遺留永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，而早期診斷和及時(shí)合理的抗生素治療，能顯著改善患兒預(yù)后。 Newborn and younger than two months infants: Gram-negative bacilli, -Hemolytic streptococcus and staphylococci. Chil

2、dren: Streptococcus pneumoniae, Neisserria meningitidis and Haemophilus influenzae.Etiology脊膜膨出脊膜膨出枕后腦脊膜膨出致病菌 血行 通過血腦屏障鄰近組織感染：鼻竇炎、中耳炎、乳竇炎顱腦外傷、腦室分流手術(shù)、腦膿腫潰破腦膜所作直接進(jìn)入蔓 延 Mechanism 抵抗力弱，免疫功能低下 血腦屏障功能不夠完善 血腦屏障 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)理 B細(xì)菌炎性滲出物多聚集在腦組織表面脈絡(luò)膜叢分泌出C.S.F 三腦室四腦室小腦延髓池小腦及大腦的蛛網(wǎng)膜下腔大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜顆粒吸入上矢狀竇上腔靜脈心 臟室間孔中腦導(dǎo)水管正中孔

3、側(cè) 孔病 理1231 側(cè)腦室2 三腦室3 四腦室受年齡、病程、治療狀況等影響，細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)可多變，而無特異性，有時(shí)甚至缺乏相應(yīng)的癥狀。嬰兒可表現(xiàn)為發(fā)熱或低體溫、昏睡、激惹、拒食、嘔吐、腹瀉、呼吸困難、驚厥和前囟飽滿緊張等，腦膜刺激征常缺失。較大兒童表現(xiàn)出上述的常見癥狀，且75%的患兒腦膜刺激征陽性。嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高時(shí)，出現(xiàn)血壓升高、心動(dòng)過緩、呼吸困難等。 臨床特點(diǎn) 發(fā)病 : 驟起 亞急性 癥狀與體征感染中毒癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)精神萎靡嗜 睡昏 迷抑制（一)神志 興奮（十)煩躁不安譫妄驚厥Clinical manifestations Menifestations

4、of increased intracranial pressure: Headache, Vomiting, increasing head circumference, seizures or coma. Neck stiffness, Kernig,s and Brudzinki,s sign.臨床表現(xiàn)抽 搐角弓反張頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征硬膜下積液的特點(diǎn) 化腦在治療中體溫不退或熱退 數(shù)日后復(fù)升 病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、 顱縫分離、頭圍增大、驚厥、 意識(shí)障礙等。 腦性低鈉血癥 腦室管膜炎 腦積水腦 積 水實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象 腦脊液檢查0.691.96(新生兒0.290.78壓力 外觀 潘氏 白

5、細(xì)胞數(shù) 蛋白 糖 其他 (kPa) 試驗(yàn) (106/L) (g/L) (mmol/L)清_05(小嬰兒020)0.20.4(新生兒0.21.2)2.24.4正 常高混濁+數(shù)百數(shù)萬,常數(shù)千,偶爾10明顯減低(2.2)涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌化 腦A CSF糖含量的高低取決于：血糖的高低；血腦屏障的滲透性；腦脊液中糖的酵解程度。腦脊液中葡萄糖降低主要是由于病原菌或破壞的細(xì)胞釋出葡萄糖分解酶使糖無氧酵解增加；或是中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂，使血糖向腦脊液轉(zhuǎn)送障礙，導(dǎo)致腦脊液中糖降低。糖低，并非一定為病原體消耗，也可能是強(qiáng)炎癥反應(yīng)及其代謝紊亂的結(jié)果。CSF檢查評(píng)估 CSF蛋白主要來自：炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)

6、叢通透性增加有關(guān)，增加的程度通常和炎癥反應(yīng)呈正相關(guān) ；細(xì)胞溶解，使腦脊液蛋白含量升高；血腦屏障通透性增加，血液中的蛋白進(jìn)入腦脊液中；鞘內(nèi)合成；其他，如各種原因?qū)е履X脊液回流減少而引起腦脊液中蛋白含量升高等?，F(xiàn)認(rèn)為炎癥遞質(zhì)升高導(dǎo)致腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加，是引起化膿性腦膜炎CSF蛋白含量升高的主要原因CSF檢查評(píng)估 CSF細(xì)胞數(shù)增加取決于：炎癥遞質(zhì)導(dǎo)致的腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)；各類趨化因子增多，吸引白細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。細(xì)胞數(shù)增加和炎癥反應(yīng)相關(guān)，因?yàn)檠装Y因子釋放有瀑布式效益，憑CSF細(xì)胞數(shù)的多少不能直接反應(yīng)啟動(dòng)反應(yīng)的細(xì)菌數(shù)的多少。CSF檢查評(píng)估 不能只憑一次CSF檢查而除外化腦的診斷 CS

7、F檢查不典型：起病以后因經(jīng)過短程不規(guī) 則抗生素治療 顱內(nèi)壓明顯增高 腰穿的禁忌癥 顱內(nèi)壓增高征明顯 嚴(yán)重心肺功能受累和休克 腰穿部位皮膚感染診 斷diagnosis 病毒性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎鑒別診斷 抗生素治療 用藥原則 病原菌未明確時(shí)的初始治療 目前主張用頭孢三嗪 (leftriaxone) 100mg/kg/日 頭孢噻肟(cefotaxime) 200mg/kg/日療效不好時(shí)可 聯(lián)合萬古霉素部分病人可用氯霉素治 療 therapy 病原菌明確后的治療及療程 病名 病原菌 推薦的抗生素 療程1、流感嗜血 流感桿菌 青霉素 不少于2周 桿菌性腦膜炎 氨芐青霉素 三代頭孢霉素2

8、、肺炎鏈球菌 鏈球菌 青霉素 不少于周 腦膜炎 三代頭孢3、腦膜炎雙球菌 腦膜炎雙球菌 青霉素 7天 性腦膜炎 二、三代頭孢霉素 其他對(duì)癥及支持治療結(jié)核性腦膜炎Tuberculous meningitis 發(fā)病率由于人口流動(dòng)頻繁,免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用, 耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)及HIV 感染,結(jié)核的發(fā)病率有逐漸增高趨勢。在所有活動(dòng)性結(jié)核患者中大約有1%患者會(huì)發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核。結(jié)核性腦膜炎是最嚴(yán)重的一種肺外結(jié)核。病死率高 ,存活者后遺癥較多。而早期診斷與及時(shí)治療是改善預(yù)后的主要因素。發(fā)病機(jī)理 pathogenesis原發(fā)型肺結(jié)核血型播散結(jié)核性腦膜炎（全身血行播散性結(jié)核病的部分)腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核

9、病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所造成偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜病 理 1 pathology炎性滲出物多聚集在大腦底部大腦底部腦膜病變顱神經(jīng)損害腦部血管病變腦實(shí)質(zhì)病變腦積水及腦室管膜炎脊髓病變病 理 2大腦外側(cè)面大腦內(nèi)側(cè)面腦部血管病變腦實(shí)質(zhì)病變Typical manifestations Symptoms and signs Stage 1（前驅(qū)期）Gastrointestinal symptoms predominate, and no definite nerologic manifestation. Apathetic or irritable with

10、 intermittent headache Stage 2（腦膜刺激期） Stage 3（昏迷期）Signs of meningeal irritation , increased intracranial pressure, involvement of cranial nerves. Coma, convulsion, disturbance of water-electrolyte metabolism, hydrocephalus,.不典型的臨床表現(xiàn)（占6.2%) 嬰幼兒起病急, 僅以驚厥為主訴 腦實(shí)質(zhì)損害 舞蹈癥或精神障礙 腦血管損害 肢體癱瘓 合并腦結(jié)核瘤 顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn) 當(dāng)顱外結(jié)

11、核病變極端嚴(yán)重時(shí) 可掩蓋腦膜炎癥狀 不易識(shí)別 抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時(shí) 為頓挫型角弓反張抽 搐舞 蹈 癥漿液型 腦膜刺激癥狀 為早期病例 (腦底) 及顱神經(jīng)障礙不明顯 變化輕微腦底腦膜炎型 腦膜刺激癥狀 常見的一型 及顱神經(jīng)障礙 典型的結(jié)腦改變 腦膜腦炎型 肢體癱瘓或偏癱、語言 預(yù)后差占44% 不清、失語手足徐動(dòng)或 c.s.f改變明顯 震顫、顱內(nèi)壓和腦積水 脊髓型 腦及腦膜癥狀、脊髓 多見于年長兒 和神經(jīng)根的障礙 臨床恢復(fù)慢 明顯的蛋白細(xì)胞分離 結(jié)核性腦膜炎分型病理變化 臨床表現(xiàn) 病情及腦脊液 病史 結(jié)核接觸史 卡介苗接種史 既往結(jié)核病史 近期傳染病史診斷 diagnosis 臨床表現(xiàn)1L

12、umbar puncture is very important for the diagnosis of tuberculous meningitis. 診 斷 20.691.96新生兒0.290.78壓力 外觀 潘氏 白細(xì)胞數(shù) 蛋白 糖 氯化物 其他 (kPa) 試驗(yàn) (106/L) (g/L) (mmol/L)(mmol/L)清_05嬰兒0200.20.4新生兒0.21.22.84.5嬰兒：3.9 5.0正 常常升高,阻塞時(shí)低毛玻璃樣+數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主增高，阻塞時(shí)顯著升高明顯減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)核菌陽性結(jié) 腦 偶可上千； 疾病早期多形核較多常 規(guī) 檢 查117127嬰兒：110

13、 122多數(shù)減低 其他檢查結(jié)核菌抗原檢測抗結(jié)核抗體測定（ELISA法）24天2周6周8周約12周PPDIgM 開始出現(xiàn)達(dá)高峰/ 基本正常 / PPDIgG / 逐漸上升達(dá)高峰 / 基本正常腺苷脫氨酶活性測定結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)X脊液結(jié)核菌培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）診 斷 3診 斷 5 腦CT掃描 結(jié)核菌素試驗(yàn)鑒別診斷 化腦性腦膜炎病毒性腦炎隱球菌腦膜炎腦腫瘤differential diagnosis 治 療 抗癆治療3個(gè)月6個(gè)月9個(gè)月12個(gè)月RFP強(qiáng)化治療（34個(gè)月）鞏固治療繼用INH12個(gè)月1520mg/kg/d912個(gè)月繼用1015mg/kg/dPZA3個(gè)月2030mg/kg/日（0.75g/日)EMB3個(gè)月1525mg/kg/日, 分2次A therapy 治 療 降低顱內(nèi)高壓：脫水劑、利尿劑、側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥、分流手術(shù) 糖皮質(zhì)激素: 強(qiáng)的松12mg/kg療程8 12周 對(duì)癥治療 驚厥的處理 水